Oophoropexy per torsione ovarica ricorrente
Abstract
Un paziente nullipare di 31 anni presenta una storia di tre giorni di dolore addominale colico destro e nausea associata. Questo paziente ha precedentemente presentato due volte con torsione ovarica lato destro con lo sfondo delle ovaie policistiche negli ultimi due anni consecutivi. Gli esami del sangue erano normali. A causa della storia precedente, c’era un alto indice di sospetto clinico che questa potesse essere un’ulteriore torsione., Pertanto, il paziente è stato portato a teatro per una laparoscopia diagnostica ed è stata notata un’ulteriore torsione ovarica destra. In questo momento, l’ooforopessia è stata eseguita al legamento uterosacrale per prevenire ulteriori torsioni al fine di preservare la fertilità dei pazienti. In questo articolo, abbiamo dettaglio questo caso e anche fornire una discussione di torsione ovarica compresi i fattori di rischio, presentazione, e pensieri attuali sulla gestione.
1. Introduzione
La torsione ovarica è un’emergenza ginecologica comune con la maggior parte dei casi che si verificano nelle donne in età riproduttiva ., La torsione ovarica comporta la rotazione dell’ovaio sui suoi supporti legamentosi che spesso portano all’interruzione del suo apporto di sangue e in alcuni casi alla necrosi. La diagnosi rapida è fondamentale per conservare la funzione ovarica e tubarica. La torsione è più probabile che si verifichi sul lato destro-probabilmente a causa del fatto che il legamento infundibulopelvico è più lungo a destra e/o a causa della presenza del colon sigmoideo che impedisce la torsione a sinistra . La torsione ovarica è anche più probabile che si verifichi in adnexa con aumento di peso o diametro ., Sono stati riportati alcuni casi che collegano la torsione con la sindrome dell’ovaio policistico a causa dell’aumento del volume ovarico . Alcuni esperti consigliano di eseguire l’ooforopessia nei casi di torsione ovarica durante l’infanzia per prevenire la recidiva, in particolare quando un’ovaia è stata rimossa . Tuttavia, ci sono dubbi sull’uso di routine di oophoropexy a causa della mancanza di studi di follow-up a lungo termine per quanto riguarda il suo effetto sulla fertilità futura.
2., Presentazione del caso
Una donna nullipare di 31 anni nota per avere ovaie policistiche si presenta al pronto soccorso con dolore addominale inferiore destro. Il paziente afferma che il dolore si sente “esattamente come quando in precedenza aveva una torsione ovarica” con un punteggio di dolore molto alto. Il paziente aveva sofferto di torsione ovarica lato destro due volte negli ultimi due anni ed entrambe le volte aveva subito detorsione laparoscopica da diversi chirurghi.
Il paziente non era in grado di tollerare gli ultrasuoni il giorno del ricovero., Gli esami del sangue erano insignificanti a parte una proteina C-reattiva leggermente sollevata (CRP) di 19 mg/L. La diagnosi differenziale consisteva in torsione ovarica ricorrente, gravidanza ectopica, ascesso tuboovariano e appendicite. La gravidanza ectopica è stata esclusa con un siero negativo-HCG al momento del ricovero. È stato ritenuto improbabile che l’ascesso tuboovariano fosse la causa in quanto il paziente era apirexiale e i marcatori infiammatori erano normali. L’appendicite era anche improbabile con normali marcatori infiammatori e nessun segno di peritonismo. Tuttavia, l’appendicite sarebbe stata identificabile sulla laparoscopia che è stata pianificata., Ripetere la torsione ovarica era la diagnosi più probabile data la sua storia e sintomi simili durante i suoi due precedenti ricoveri.
Dopo il consenso informato, il paziente è stato sottoposto a una laparoscopia diagnostica che ha rivelato che l’ovaio destro e il tubo si erano torturati due volte. L’ovaio e il tubo non erano attorcigliati (detorsione) e l’ovaio destro era fissato al legamento uterosacrale destro usando due suture 1.0 PDS (ooforopessi), poiché questa era la terza volta che aveva subito una torsione ovarica sul lato destro. Il tubo sinistro e l’ovaio erano normali e l’utero era normale. L’appendice era normale., In questo caso, questo metodo di ooforopessia è stato scelto a causa dell’assenza di un notevole allungamento del legamento uteroovariano e facilità tecnica. Inoltre, identificando il percorso ureterico prima della fissazione dell’ovaio al legamento uterosacrale, siamo stati in grado di evitare la parete laterale pelvica e quindi ridurre al minimo il rischio di danni all’uretere e ai vasi sanguigni (vedi Figure 1, 2, 3 e 4).
Il romanzo ha avuto un recupero postoperatorio insignificante., Ha fatto un’ecografia pelvica cinque settimane dopo l’operazione, che ha mostrato che entrambe le ovaie erano normali per dimensioni, forma ed ecotessura con vascolarizzazione dimostrata all’interno di entrambe le ovaie usando il color Doppler. L’ovaia destra misurata mm.
3. Discussione
La torsione annessiale comporta la rotazione dell’ovaio sui suoi supporti legamentosi che spesso portano all’interruzione del suo apporto di sangue e in alcuni casi alla necrosi. La torsione annessiale rappresenta il 2,5-5% di tutte le emergenze ginecologiche ., La torsione annessiale è rara, ma la sua frequenza aumenta con l’uso crescente di trattamenti per la fertilità che possono causare iperstimolazione ovarica. Un alto indice di sospetto e la successiva rapida organizzazione di una laparoscopia di emergenza garantirebbero la protezione della futura funzione ovarica e della fertilità.
Il mantenimento della fertilità agendo rapidamente quando si sospetta una torsione annessiale è di fondamentale importanza se si considera che il 70-80% dei casi si verifica nelle donne in età riproduttiva. Esiste un tasso di coesistenza della gravidanza stimato del 15-25%.,
Raramente, un ritardo o una diagnosi errata possono essere responsabili di potenziali tromboflebiti o peritonite fatali .
La torsione è più probabile che si verifichi sul lato destro, probabilmente a causa del fatto che il legamento infundibulopelvico è più lungo a destra e/o a causa della presenza del colon sigmoideo che impedisce la torsione a sinistra .
La torsione annessiale è più probabile che si verifichi nelle ovaie con un aumento del diametro o del peso ovarico o in quelle con legamenti infundibulopelvici allungati .
Le cisti ovariche benigne diverse dall’endometrioma sono più spesso la causa della torsione rispetto alle neoplasie., Questo è pensato per essere perché neoplasie insieme con endometriomi sono spesso la fonte di aderenze o invadono tessuti vicini .
I teratomi cistici benigni sono più inclini alla torsione a causa dell’aumento del peso e della densità di queste cisti. Allo stesso modo policistico sono riconosciuti per avere tendenze per la torsione annessiale. Tsafrir et al. (2012) ha riferito che le ovaie policistiche sono presenti in 7% di 216 casi di torsione.
La torsione in gravidanza può essere attribuita al peso aggiuntivo del corpo luteo., Il corpo luteo produce progesterone necessario per continuare la gravidanza durante il primo trimestre prima che la placenta assume la produzione a dodici settimane. Pertanto, si raccomanda di sostituire il progesterone in quelle donne che si sottopongono a cistectomia o ovorectomia nel primo trimestre .
I sintomi della torsione annessiale includono dolore addominale colico, nausea e vomito. Il dolore che dura più di dieci ore prima dell’intervento chirurgico è associato ad un aumento del tasso di necrosi annessiale.
I pazienti con torsione ovarica possono essere febbrili, in particolare nei casi di necrosi tissutale., La torsione è difficile da diagnosticare; è interessante notare che alcuni rapporti hanno dimostrato che la metà di tutti i pazienti con torsione ha sofferto episodi simili di dolore addominale in passato. Questa conoscenza è utile da considerare quando si tenta di differenziare la torsione dall’appendicite .
L’ecografia doppler rimane l’indagine più utile in quanto il flusso ridotto o mancante nell’ovaio può fornire prove di torsione. Tuttavia, Peña et al. (2000) ha rilevato che il 60% dei casi di torsione è mancato dal Doppler, sebbene il suo valore predittivo positivo sia del 100% ., L’ecografia doppler è limitata nel fatto che può solo diagnosticare l’interruzione del flusso arterioso. Non può diagnosticare interferenze nel flusso venoso che spesso possono precedere interruzioni arteriose.
Laparoscopia è il gold standard per la diagnosi di torsione annessiale .
Laparoscopia in gravidanza ha diviso opinione. Nezhat et al. (1997) dimostrano i benefici della laparoscopia operativa e dei successivi risultati di gravidanza di successo ., Schelling (2000) raccomanda di evitare la laparoscopia in gravidanza a causa di accessi complicati, tempi operativi prolungati e un rischio teorico di acidosi fetale a causa di un aumento della pressione addominale e conseguente diminuzione della perfusione uterina .
Pucci e Seed (1991) riferiscono che non sono stati rilevati effetti fetali avversi dovuti al pneumoperitoneo di anidride carbonica . Tenendo conto di ciò, quando si opera su donne in gravidanza si raccomandano alcuni passaggi., Questi includono il monitoraggio del livello di gas nel sangue arterioso e anidride carbonica ed evitando la pressione del pneumoperitoneo superiore a 12 mmHg e il posizionamento laterale sinistro.
Il trattamento conservativo consiste nello svitare l’adnexa (detorsione). Più recentemente, il dibattito si è acceso sulla questione dell’ooforopessia e su quale sia la migliore pratica. L’ooforopessia o la fissazione dell’ovaio viene eseguita con l’obiettivo di ridurre il rischio di ulteriori episodi di torsione, mantenendo quindi la fertilità a lungo termine. Tuttavia, vi è una mancanza di prove sull’esito a lungo termine dell’ooforopessia., Preoccupazioni teoriche per quanto riguarda l’ooforopessia includono preoccupazioni per l’interferenza dell’afflusso di sangue tubarico o un’interruzione della comunicazione tra ovaio e tube di Falloppio .
C’è anche un dibattito sull’opportunità dell’ooforopessi dell’ovaio controlaterale nei casi di bambini che hanno perso un’ovaia a causa di torsione e necrosi. Una volta che un bambino ha perso un’ovaia, è a rischio di torsione asincrona dell’ovaio controlaterale che può essere catastrofica per la futura salute riproduttiva di quel bambino .,
I metodi di ooforopessi includono la fissazione dell’ovaio alla parete laterale pelvica, alla parete addominale posteriore o alla parete posteriore dell’utero. La plicazione dei legamenti uteroovarian è un altro metodo che può essere impiegato per impedire la ricorrenza. Sulla revisione della letteratura, plicazione del legamento uteroovarian è la tecnica preferita di oophoropexy come presumibilmente ha un effetto minimo sul risultato di fertilità. Un approccio combinato di fissazione dell’ovaio e accorciamento del legamento può essere più efficace nel prevenire la recidiva (vedi Tabella 1).,
la Fissazione dell’ovaio alla parete addominale posteriore
la Fissazione dell’ovaio pelvica parete laterale
la Plicatura del uteroovarian legamenti
Uteroovarian legamento accorciamento di “endoloop applicazione”
approccio Combinato di fissazione dell’ovaio e l’accorciamento del legamento
Un case report dei dettagli di un paziente che ha subito sei diversi episodi di torsione e due non è riuscito oophoropexies al pelvica parete laterale., Questo paziente ha successivamente subito un accorciamento elettivo del legamento uteroovariano senza ulteriori episodi. Ciò mette in luce il problema dei tempi di esecuzione dell’ooforopessia a causa del potenziale problema di instabilità della sutura nel tessuto fragile, edematoso e/o ischemico quando l’ooforopessia viene eseguita al momento della diagnosi di torsione .
4. Conclusione
In conclusione, è evidente che sono necessari studi che confrontano i risultati a lungo termine di vari metodi di ooforopessia., Mancano anche prove in termini di tempi preferibili di ooforopessia e se anche gli adnessi controlaterali debbano essere fissati. È anche chiaro che la laparoscopia di emergenza è l’unico modo affidabile per rilevare una torsione annessiale. Procedere alla laparoscopia dovrebbe essere tempestivo al fine di prevenire eventuali complicazioni che potrebbero avere un effetto dannoso sulla fertilità futura dei pazienti. Nel frattempo, un approccio caso per caso dovrebbe essere impiegato con attenzione ai potenziali rischi di recidiva come masse annessiali, ovaie policistiche e presenza di grandi cisti ovariche.,
L’ooforopessia è un metodo chirurgico efficace per prevenire la recidiva dopo due o più episodi di torsione ovarica; la plicazione dei legamenti uteroovariani rimane il metodo più anatomicamente fattibile.
L ‘efficacia e la sicurezza dell’ ooforopessia non sono ben stabilite.
L’evidenza si basa su piccole serie di casi e casi aneddotici di diversi approcci di ooforopessia.
L’impatto dell’ooforopessia sulla fertilità successiva e la sua efficacia nel prevenire future recidive meritano ulteriori studi.,
Punti aggiuntivi
Questo caso si è verificato al Saint Mary’s Hospital di Manchester. Il paziente era sotto la cura del signor Edi-Osagie, consulente ginecologo. Sia il dottor Hartley che il dottor Akhtar erano tirocinanti coinvolti nella gestione. Questo caso è rilevante in quanto è insolito vedere un caso di torsione ricorrente tre volte nello stesso paziente. La nostra recensione dimostra che mancano prove sull’approccio migliore da adottare per quanto riguarda la torsione ovarica ricorrente.
Consenso
Il consenso scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione.,
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da dichiarare.
