Definizione

Osteochondritis dissecans è idiopatica malattia che colpisce l’osso subcondrale e la sua sovrastante cartilagine articolare a causa della perdita di flusso di sangue., Ciò può provocare la separazione e l’instabilità di un segmento di cartilagine e la libera circolazione di questi frammenti osteocondrali all’interno dello spazio articolare. Questo processo può portare a dolore, formazione del corpo sciolto e versamento articolare.

Anatomia clinicamente rilevante

Il ginocchio (art.genus) è un’articolazione sinoviale in cui 3 ossa si articolano tra loro: femore, tibia e rotula. Consiste di 2 articolazioni. Il primo si trova tra il femore e la tibia (art. femorotibialis)., I condili femorali (laterale e mediale) che sono le estremità distali arrotondate del femore, si articolano con il lato prossimale della tibia (tibia plateau). La seconda articolazione è quella tra il femore e la rotula.
Le ossa articolari sono ricoperte da cartilagine bianca, lucida ed elastica. La superficie articolare liscia del femore rotola e scivola sull’altopiano della tibia. Il liquido sinoviale nutre e lubrifica la cartilagine. Nei pazienti con osteocondrite dissecante, l’osso subcondrale con la sua cartilagine articolare non riceve più alcun apporto di sangue e degenera.,

Epidemiologia /Eziologia

L’osteocondrite dissecante può essere suddivisa in una forma giovanile (JOCD) e una forma adulta (OCD) .

Ci sono due punti principali nell’articolazione del ginocchio in cui possono comparire dissecanti osteocondriti. Colpisce principalmente i condili femorali, in particolare il condilo mediale sulla superficie articolare laterale (±80%). Questa zona ha il minor peso. Nel 10% dei casi si trova sulla rotula., OCD è più comune nei maschi e la rappresentazione bilaterale è rara (±25%)

Cause di OCD

La causa di OCD è ancora sconosciuta e per lo più multifattoriale. Può insorgere a seguito di un trauma diretto; quando la cartilagine articolare è danneggiata (ad esempio una caduta, torsione, distorsione, placcaggio, ecc.). L’altopiano tibiale potrebbe danneggiare uno dei condili del femore .
Anche i microtraumi ripetitivi dovuti agli alti livelli di partecipazione allo sport possono essere un fattore., Altre possibili eziologie sono: cambiamenti chimici sulla superficie situata nell’osso subcondrale, condizioni genetiche, disturbi della crescita, fattori ereditari, ischemia, ecc.

Fasi del DOC

Ci sono quattro fasi distinte del DOC:

Fase uno: l’osteonecrose ischemico inizia a sorgere in una parte dell’osso subcondrale, perché il tessuto non è ben vascolarizzato.

Fase due: un osteonecrose subcondrale.

Fase tre: lesioni parzialmente staccate, un dissecante ‘in situ’.,

Fase quattro: ‘Dissecans’, questo è l’allentamento del frammento osseo interessato e la corrispondente cartilagine della superficie articolare. Questo frammento cade tra le parti mobili dell’articolazione del ginocchio e lo blocca. Un “topo comune” è il frammento osseo che si aggira nell’articolazione, perché si muove ed è bianco .,

1) danni alla cartilagine articolare
2) il pezzo di cartilagine articolare è separato dal condilo
3) il pezzo di cartilagine articolare completamente separato dal condilo(Livello di evidenza: E)

Caratteristiche/Presentazione Clinica

• DISTURBO ossessivo compulsivo del ginocchio è un non-specifico di presentazione con vago dolore e gonfiore.

• Tendente dipendente (dolore lancinante) , attività esacerbata
• Il ginocchio si gonfia contemporaneamente all’inizio del dolore., L’intero ginocchio è irritato a causa dei pezzi sciolti e risponde producendo liquido sinoviale extra nell’articolazione del ginocchio .

• Rigidità e sensazione di instabilità .
• Sintomi meccanici:
  • Dare via (avendo la sensazione di curve del ginocchio).
  • Clic
  • Blocco-Quando è presente un mouse articolare; il ginocchio non può essere allungato, ma rimane piegato. Il ginocchio è “bloccato”, perché il frammento osseo si trova tra le ossa dell’articolazione del ginocchio .,
• OCD può esistere per anni senza sintomi, ma improvvisamente causare disagio a causa pesante sforzo del giunto .
• I risultati tardivi di OCD potrebbero includere atrofia muscolare del quadricipite e deviazioni dell’andatura.

Esame

• Il ginocchio si sente più caldo rispetto al ginocchio non infortunato.
• C’è un gonfiore intermittente palpabile.
• Atrofia del muscolo quadricipite.
• L’estensione passiva e attiva del ginocchio è limitata .
• Cattura o bloccaggio del ginocchio .
• Rotazione esterna tibiale durante l’andatura.,
• Versamento fluido
• È possibile che durante la valutazione funzionale si possano trovare restrizioni di movimento capsulari e non capsulari, la gravità dipende da una possibile ernia dell’articolazione del ginocchio e dal grado di irritazione articolare .
• La posizione sensibile della sezione abbandonata della frattura osteocondrale può essere avvertita, quando il ginocchio si trova a 90° di flessione .
• Test di Wilson: il ginocchio viene tenuto a 90 ° a 30° dall’estensione completa mentre ruota la tibia. Il test è positivo quando la rotazione interna è dolorosa e la rotazione esterna allevia i sintomi.,

Diagnostica per immagini

Molti metodi di diagnostica per immagini (ad esempio, radiografia, risonanza magnetica (MRI), scintigrafia articolare pirofosfato tecnezio 99m, scansioni ossee), così come l’esame artroscopico, sono stati utilizzati nel tentativo di mettere in scena o classificare le lesioni osteocondrali. Gli stadi (tipicamente 3 o 4 livelli) rappresentano un continuum di degenerazione tissutale che porta alla completa interruzione e instabilità della lesione (corpo sciolto). Originariamente, la stadiazione è stata determinata sulla base di risultati radiografici.,

radiografie standard:

• Per localizzare la lesione, determinare la dimensione e per valutare femorale distale physis
• DISTURBO ossessivo compulsivo possono o non possono essere evidenti le radiografie semplici (a seconda delle dimensioni)
• Vista: cuscinetto di peso anteroposteriore, posterioranterior tunnel (a 45o di flessione del ginocchio), laterali, il mercante

RM

• scelta Preferita per rilevare la posizione della lesione e la dimensione, quando non è visibile su radiografie standard. Con la risonanza magnetica è possibile valutare lo stato dell’osso subcondrale, la cartilagine articolare e la stabilità della lesione OCD.,

Diagnosi differenziale

• Menisco e lesioni del legamento collaterale – esame fisico può escludere questo fuori.

Se non c’è una certa determinazione radiologica di osteocondrite dissecante, ci possono anche essere cause alternative degli stessi sintomi che dovrebbero essere ricercati per esempio:

• Artriti infiammatorie: un gruppo di condizioni che influenzano il proprio sistema immunitario.,
• Trattamento: degrado delle articolazioni
• cisti Ossea: tipo di cisti articolari
• artrite Settica: purulenta invasione del ginocchio, che produce artrite
• Ideopathic osteonecrosi
• Condrale separazioni
• fratture Osteocondrali

Un x-ray, la tc o la RMN può essere eseguita per mostrare la necrosi del subschondral di osso o di formazione di distacco di frammenti. Questo può portare a una diagnosi migliore.

Outcome Measures

Outcome Measures Database

Gestione medica

In casi minori è possibile prescrivere il riposo., Il paziente deve interrompere le attività da tre a sei mesi e la lesione guarirà spontaneamente, specialmente con i giovani adolescenti.

Normalmente, l’immobilizzazione del ginocchio per un paio di settimane è sufficiente nel trattamento dei bambini in crescita. Nel caso in cui l’immobilizzazione sia insufficiente, come normalmente sarebbe il caso per gli adulti, deve essere avviata una procedura di mobilizzazione. In questa procedura vengono eseguiti esercizi di stretching. La gamma di movimento e la capacità di rafforzamento dei muscoli saranno gradualmente aumentate nei prossimi 3-6 mesi., Alla fine, nel caso in cui il ginocchio non sia completamente recuperato, dovrebbe essere necessario un intervento chirurgico. (Livello di evidenza: C5, F5)
Le fasi tre e quattro sono sempre trattate chirurgicamente. La chirurgia è necessaria anche quando il trattamento conservativo nelle fasi uno e due era inadeguato. Si raccomanda di trattare chirurgicamente quando è stata scavata una grande parte del condilo femorale, a causa del rischio di sviluppare osteoartrite.
Una varietà di metodi chirurgici esistono per la gestione delle lesioni della cartilagine articolare al ginocchio, come OCD., Questi includono l’uso di lavaggio artroscopico o debridement, energia a radiofrequenza, perforazione ossea, autotrapianti osteocondrali o allotrapianti, fissazione interna di frammenti ossei e impianto autologo di condrociti . (livello di evidenza: 3B)

Tecniche chirurgiche:

• Negli stadi uno e due la cartilagine articolare è ancora intatta, attraverso un’operazione retrograda cercando di attingere all’osso interessato ‘da dietro’ e cancellarlo. Il vantaggio di questa tecnica chirurgica è che la cartilagine articolare rimane intatta e.,
• Il frammento non ancora sezionato verrà risolto mediante un’operazione .
• Asportazione del frammento e rimozione di corpi sciolti .
• Riparazione del rifornimento di sangue perforando artroscopico attraverso la cartilagine e il focolare dell’osteocondrosi nelle ossa sane.
• Stabilizzazione del frammento tramite pinning o tramite fissaggio a vite .
• Trapianto di autotrapianto osteocondrale (AVENA).
• Trapianto di allotrapianto osteocondrale.
• Impianto autologo di condrociti (ACI).,

Gestione della terapia fisica

Negli stadi uno e due la condizione è localizzata nell’osso subcondrale, la cartilagine è ancora intatta e riceve il suo nutrimento dal liquido sinoviale. In queste due fasi può essere applicata la terapia conservativa. Gli obiettivi della terapia conservativa sono: riduzione del dolore, promuovere la riparazione della cartilagine e prevenire la degenerazione della superficie dell’articolazione del ginocchio. Non esiste un trattamento standard.

Immobilizzazione

È necessario adattare il ceppo in modo che l’osso possa guarire., si raccomandano 2 settimane di immobilizzazione e supporto parziale quando si ha una lesione acuta. Con i bambini le cui ossa cresceranno ancora, il difetto osseo può guarire riposando l’articolazione. L’immobilizzazione a lungo termine deve essere prevenuta, perché il movimento articolare è necessario per la nutrizione e il rafforzamento della cartilagine. Le attività sportive dovrebbero essere interrotte temporaneamente .

Terapia fisica

• Stretching per migliorare la gamma di movimento
• Esercizi di rafforzamento per i muscoli
• Primi esercizi: esercizi a catena chiusa, attività a basso impatto come ciclo e nuoto., Utilizzando esercizi come gamba dritta solleva e caviglia band esercizi, la forza può essere mantenuta.
• La coattivazione o l’impostazione del quadricipite e del bicipite femorale possono essere eseguite in un immobilizzatore o in un cast.
• Utilizzando la stimolazione elettrica neuromuscolare al quadricipite e muscoli posteriori della coscia per le contrazioni di coattivazione può aumentare ulteriormente il programma di mantenimento della forza.
• Dopo l’immobilizzazione, devono essere eseguiti esercizi di movimento, nonché il progressivo rafforzamento del quadricipite e del bicipite femorale.,
• La progressione del peso durante la riabilitazione deve essere alla tolleranza del paziente.
• Nel facilitare il ritorno allo stato di cuscinetto pieno è la terapia acquatica molto utile.
• Per affrontare eventuali deviazioni dell’andatura che si sono sviluppate durante le fasi di immobilizzazione e riduzione del peso della riabilitazione possono essere utilizzate tecniche di allenamento dell’andatura, come la facilitazione manuale e il feedback visivo del paziente tramite uno specchio a figura intera.,
• Esercizi aggiuntivi per ripristinare l’articolazione della caviglia e la normale propriocezione del ginocchio, come gli esercizi biomeccanici della piattaforma della caviglia (BAPS board) o la posizione unilaterale, sono anche vantaggiosi per l’atleta che pianifica di tornare alla competizione.
• Dopo questo periodo le attività sportive possono essere parzialmente riavviate.
• I prossimi criteri dovrebbero essere gestiti: il paziente è privo di dolore, ha una piena mobilità articolare, nessun gonfiore, nessuna sensibilità alla pressione e c’è prova radiologica di recupero.,

Terapia fisica postoperatoria

Un trattamento chirurgico è indicato se, dopo un trattamento di tre-sei mesi e non si è verificato alcun recupero, o quando il frammento sciolto è troppo grande. Gli obiettivi della chirurgia sarebbero di rimuovere i frammenti sciolti o di riattaccare i frammenti.

L’immobilizzazione non è necessaria prima dell’intervento chirurgico. Subito dopo l’intervento il ginocchio ottiene un movimento passivo continuo per 48 ore. Dopo questa terapia è raccomandato, tra cui 8 settimane di esercizi di riabilitazione per la funzione degli arti e il reclutamento., Tra la settimana 6 e 8 il cuscinetto di peso viene gradualmente introdotto nel cuscinetto di peso completo.

Risorse