Un uomo di 71 anni è stato indirizzato alla clinica polmonare per la valutazione dell’insorgenza improvvisa di dispnea da sforzo. È un nuotatore professionista in pensione e nuotava 80 giri ogni giorno fino all’inizio della mancanza di respiro, iniziata 1 mese fa dopo aver avuto una malattia simil-influenzale. Ha notato che dopo circa 2 giri, si sarebbe sentito marcatamente a corto di fiato. Ha anche riferito mancanza di respiro su sdraiato e una tosse occasionale senza espettorato. Ha negato qualsiasi perdita di peso, sudorazione notturna o sintomi di malessere generale., In precedenza, durante una visita al suo cardiologo, aveva subito uno stress test nucleare, i cui risultati erano normali.

Il paziente era un uomo dall’aspetto sano in condizioni di minima sofferenza alla presentazione alla clinica polmonare. Un esame fisico ha rivelato normali segni vitali e nessuna evidenza di clubbing, linfoadenopatia o lingua ingrossata. La valutazione delle sue vie aeree ha dato un punteggio Mallampati di 2. I risultati sull’esame cardiovascolare erano insignificanti, con suoni cardiaci normali senza evidenza di mormorio, sfregamenti o galoppi., Anche l’esame neurologico, compresi i nervi cranici e la funzione motoria e sensoriale, e i risultati dell’esame addominale erano insignificanti. L’esame polmonare ha rivelato ottusità alle percussioni e diminuzione dei suoni respiratori alla base destra posteriormente.

La storia clinica passata del paziente era significativa per la fibrillazione atriale, per la quale era stato sottoposto ad ablazione con radiofrequenza 3 anni fa, senza complicazioni. Nel periodo postprocedura, i risultati sulle radiografie del torace erano normali.,

Come workup per la sua dispnea, il paziente è stato sottoposto a test di funzionalità polmonare, che ha mostrato un tipo restrittivo di malattia polmonare. Una radiografia del torace ha rivelato un emidiaframma destro elevato (Figura 1), che è stato confermato da una scansione TC (Figura 2). Ciò ha sollevato la possibilità di paralisi del nervo frenico destro come causa dei suoi sintomi. Non è stato osservato alcun movimento dell’emidiaframma destro durante un test di sniff (Figura 3) che ha confermato la diagnosi.

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Figura 1.,

Radiografia del torace mostra significativa elevazione emidiaframmatica destra. Nessun’altra patologia visibile è vista nel campo polmonare. (Freccia nera indica cupola del diaframma. La freccia rossa punta verso un chiaro angolo costofrenico. La freccia blu mostra un chiaro angolo cardiofrenico.)

Figura 2.

La TAC del torace conferma l’elevazione dell’emidiaframma destro.
Non ci sono prove di embolia polmonare.

Figura 3.

La fluoroscopia indica la mancanza di movimento del diaframma durante un test di sniff.
(Le frecce puntano al diaframma.,)

Il paziente ha negato qualsiasi lesione traumatica per spiegare l’insorgenza improvvisa di paralisi del nervo frenico destro. Gli è stata offerta la risonanza magnetica del rachide cervicale per escludere la spondilosi cervicale, che ha rifiutato. È stato indirizzato alla chirurgia toracica per la valutazione per la plicazione chirurgica del diaframma. Con il tempo ha presentato per la valutazione, tuttavia, la dispnea era notevolmente migliorata ed è stato in grado di completare 40 giri durante le sessioni di nuoto. La paralisi del diaframma è stato in definitiva creduto di essere correlato ad una sindrome post-virale a seguito della malattia simil-influenzale che aveva inizialmente segnalato.,

Discussione
Sebbene la dispnea sia una lamentela comune, il diaframma è raramente il colpevole della dispnea acuta. La paralisi del nervo frenico può presentarsi con dolore alla parete toracica, tosse e dispnea da sforzo che imita la dispnea cardiaca,1 come nel nostro paziente. Può essere causato da spondilosi cervicale, compressione tumorale del nervo frenico, trauma contundente o herpes zoster ed è comunemente visto dopo la chirurgia cardiaca che coinvolge ipotermia.2 Nel nostro paziente, la spondilosi cervicale non può essere esclusa perché la risonanza magnetica del rachide cervicale non è stata eseguita.,

La paralisi del nervo frenico è una rara complicanza dell’ablazione con catetere a radiofrequenza per la fibrillazione atriale, con un’incidenza riportata dello 0,48%.3 Pazienti che hanno subito la procedura sono monitorati per la paralisi del nervo frenico con valutazione radiografica e fluoroscopica del diaframma. I risultati della radiografia del torace del paziente dopo l’ablazione erano stati normali, rendendo questa una causa improbabile della paralisi del nervo frenico., La sindrome dello sbocco toracico è un’altra causa di paralisi del nervo frenico; tuttavia, il nostro paziente non ha mostrato alcuna debolezza nelle sue estremità superiori e una TAC del torace non ha rivelato alcuna prova di ostruzione dello sbocco toracico.

Il workup per la paralisi del nervo frenico dovrebbe includere test di funzionalità polmonare, imaging come TC e un test di sniff per confermare la diagnosi. Il trattamento per la paralisi unilaterale del diaframma è solitamente conservativo, come esercizi di respirazione e ripetere l’imaging / test di funzionalità polmonare per monitorare i progressi, con un miglioramento previsto in 1-2 anni., La paralisi bilaterale del diaframma, d’altra parte, è associata a sintomi sostanziali (ad esempio, ansia, insonnia, mal di testa mattutino) e progressiva insufficienza ventilatoria che richiede una ventilazione a pressione positiva non invasiva. La prognosi è buona per i pazienti affetti da paralisi unilaterale del diaframma. Questi pazienti non richiedono il trattamento a meno che i sintomi persistano o la limitazione di esercizio non diventi significativa. La plicazione del diaframma diventa un’opzione a questo punto.4

La paralisi del nervo frenico è una rara causa di dispnea da sforzo che dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale., La fluoroscopia è considerata il modo più affidabile per documentare la paralisi diaframmatica e il test dell’annusamento è necessario per confermare che l’escursione anormale dell’emidiaframmatico è dovuta alla paralisi piuttosto che alla debolezza unilaterale.

Referenze1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Paralisi diaframmatica inspiegabile: un presagio di malattia maligna? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982; 84: 861-864.
2. Il suo nome deriva dal greco antico, “Can”, “Tur”, “Tur”, “Tur”, “Tur”, “Tur”, “Hal”. Valutazione elettrofisiologica della lesione del nervo frenico durante la chirurgia cardiaca-uno studio clinico prospettico, controllato. BMC Surg. 2004; 4:2.
3., I nostri servizi sono a vostra disposizione. Lesione del nervo frenico dopo ablazione del catetere di fibrillazione atriale: caratterizzazione ed esito in uno studio multicentrico. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Plicazione diaframmatica per paralisi diaframmatica unilaterale: un’esperienza di 10 anni. Ann Thorac Surg. 1990; 49:248-252.