Gestione neonatale

Sebbene la colorazione del meconio e il MAS siano problemi neonatali comuni, la gestione appropriata in sala parto e successivamente rimane controversa.

Airway Clearing: C’era in passato un accordo universale che l’aspirazione della bocca, del naso e della faringe posteriore prima della consegna del torace doveva essere eseguita in tutti i casi con MSAF indipendentemente dalla consistenza del meconio., Tuttavia, le prove attuali suggeriscono che l’aspirazione intrapartum dell’oro/nasofaringe potrebbe non ridurre il rischio di aspirazione. Pertanto le presenti raccomandazioni non consigliano più l’aspirazione delle vie aeree superiori intrapartum di routine nei neonati nati da un ambiente di meconio. Successivo toileting tracheale che è stato in precedenza sostenuto è stato contestato sul recinti che è solo il neonato depresso che corre il rischio di MAS. Pertanto il bambino vigoroso a basso rischio non deve essere sottoposto a questa procedura potenzialmente rischiosa., È probabile che la MAS si sviluppi in una piccola minoranza di neonati apparentemente sani macchiati di meconio, ma non c’è modo di identificare questi neonati a rischio durante il parto. Il comitato congiunto del 2005 dell’American Academy of Paediatrics e dell’American Heart Association ha delineato le linee guida per la rianimazione neonatale raccomandando che il toileting tracheale venga eseguito su neonati macchiati di meconio subito dopo il parto se il neonato è depresso . Le caratteristiche della depressione fetale delineate sono respirazione assente / depressa, frequenza cardiaca< 100/minuto e ipotonia., Si raccomanda inoltre che l’aspirazione iniziale non superi i cinque secondi. Se non viene recuperato meconio, non è necessario aspirare ripetitivo. Tuttavia, se il meconio viene recuperato e non è presente bradicardia, si consiglia di reintegrare ed eseguire l’aspirazione sotto copertura di ossigeno. In caso di bradicardia, la ventilazione a pressione positiva deve essere somministrata e il toileting delle vie aeree deve essere considerato in seguito. Poiché quantità moderate di meconio possono rimanere nello stomaco e essere aspirate in seguito, è consigliabile eseguire una lavanda gastrica dopo che il bambino si è stabilizzato., Il lavaggio salino e la fisioterapia toracica eseguiti con la dovuta cautela nel bambino stabilizzato possono aiutare la rimozione delle secrezioni tenaci .

Supporto ventilatorio: un terzo dei neonati con MAS richiede supporto ventilatorio. Poiché le perdite d’aria sono un grosso problema in questa condizione, inizialmente sono necessarie alte concentrazioni di ossigeno. La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) / bolla CPAP potrebbe essere utile se l’intrappolamento dell’aria non è un problema importante., Se CPAP non è sufficiente, ventilazione meccanica utilizzando basse pressioni inspiratorie, brevi inspiratori e lunghi tempi espiratori e tassi rapidi sono stati sostenuti per mantenere i gas del sangue entro i limiti normali. L’innalzamento della pressione espiratoria finale positiva (PEEP) migliorando l’ossigenazione può peggiorare l’intrappolamento dell’aria e il rischio di pneumotorace. Quindi low PEEP sembra essere un’opzione più vantaggiosa. Questa strategia, evitando perdite d’aria limita anche l’ipertensione polmonare, un grosso problema con MAS. La sedazione e il blocco neuromuscolare aiutano la ventilazione meccanica.,

La ventilazione ad alta frequenza (HFV) fornendo un efficace scambio di gas a bassi volumi di marea è stata trovata vantaggiosa nel trattamento delle MAS. I suoi benefici includono meno barotraumi, maggiore mobilizzazione delle secrezioni delle vie aeree, raggiungimento più rapido di alcalosi respiratoria e meno cambiamenti istopatologici. In un ampio studio retrospettivo, è stato osservato che l’HFV veniva sempre più utilizzato nel trattamento dei bambini con MAS (dal 12,2% nel 1996 al 25,2% nel 2003)., È stato anche osservato che i bambini trattati con HFV hanno trascorso più tempo sul supporto respiratorio e c’è stato un aumento del tasso di mortalità, anche se in calo, rispetto ai bambini a cui sono state fornite altre modalità di ventilazione. Questo aumento della morbilità e della mortalità era forse dovuto al fatto che l’HFV veniva applicato ai bambini a maggior rischio di gravi esiti avversi, più come terapia di salvataggio .

La ventilazione liquida con perfluorocarburi è stata trovata per essere utile nei modelli dell’agnello di MAS con la sopravvivenza migliore, lo scambio di gas e la stabilità emodinamica., La prova scientifica di qualità delle prove umane è attesa con impazienza.

Terapia con tensioattivo: la carenza di tensioattivo in MAS è una conseguenza della funzione alterata piuttosto che uno stato di carenza. Il meconio sposta il tensioattivo dalla superficie alveolare e inibisce la sua funzione di abbassamento della tensione superficiale. In alte concentrazioni, ha un effetto citotossico diretto sui pneumociti di tipo 2. Le prove umane hanno indicato i risultati varianti da miglioramento marcato ad uno marginale nell’ossigenazione una volta usato in questa circostanza., È stato anche osservato che la terapia tensioattiva in MAS ripristinava gli spazi aerei terminali dilatati dei polmoni e manteneva gli spazi da un’eccessiva distensione irregolare . La sostituzione del tensioattivo mediante bolo o infusione lenta nei neonati con grave sindrome da aspirazione del meconio ha migliorato l’ossigenazione e ridotto la gravità dell’insufficienza respiratoria, le perdite d’aria e la necessità di ossigenazione della membrana extracorporea (RR: 0,64; IC al 95%: 0,46–0,91; NNT:6). Dosi da 100-200mg/kg di fosfolipide sono state utilizzate in vari studi con dosaggi ripetuti forniti 6-8 ogni ora fino a quando l’ossigenazione migliora., Tuttavia non esiste ancora un chiaro consenso sul dosaggio ottimale o sul numero di dosi da fornire . Sebbene non vi sia stato alcun aumento della morbilità acuta in questi neonati, la desaturazione transitoria dell’ossigeno e l’ostruzione del tubo endotracheale si sono verificate durante la somministrazione in bolo in quasi un terzo dei bambini trattati con tensioattivo., Una revisione degli studi di controllo randomizzati (RCT) che valutano i suoi effetti nei neonati con MAS ha suggerito che la somministrazione di tensioattivo può ridurre la gravità delle malattie respiratorie e diminuire il numero di bambini con insufficienza respiratoria progressiva che richiedono supporto con ossigenazione della membrana extra corporea (ECMO). L’efficacia relativa della terapia con tensioattivo, incluso il tensioattivo KL-4, rispetto ad altri approcci al trattamento, tra cui l’ossido nitrico, la ventilazione liquida, il lavaggio con tensioattivo e la ventilazione ad alta frequenza, o in combinazione con essi, rimane da testare ., Ci sono rapporti che suggeriscono che tensioattivo quando combinato con un adiuvante-PEG/destrano è più efficace.

Broncho Alveolar Lavage (BAL): L’efficacia del lavaggio polmonare mediante broncoscopia nella rimozione di grandi quantità di meconio e nel miglioramento delle funzioni polmonari è sempre più documentata. Il lavaggio tensioattivo per l’aspirazione di meconio è stato valutato in un piccolo studio randomizzato. Sono state riportate tendenze verso una minore durata della ventilazione e gravità della malattia . I rapporti recenti suggeriscono che il tensioattivo è più efficace della soluzione salina come fluido di lavaggio ., L’uso della miscela tensioattivo/destrano è stato segnalato per aiutare la capacità di clearance del meconio del tensioattivo . Ci sono rapporti di lavaggio del perfluorocarburo seguito da ventilazione liquida parziale che è un metodo più efficace rispetto al lavaggio del tensioattivo da solo .

L’ossido nitrico inalato (INO) è attualmente considerato la terapia più efficace nella gestione di PPHN che spesso accompagna MAS. Il dosaggio raccomandato di INO è di 20 parti per milione (PPM). L’uso efficace di INO richiede un’adeguata espansione polmonare per ottimizzare la sua consegna all’interno dei polmoni., Quindi è necessaria una ventilazione efficace per ottenere tutti i benefici di INO quando c’è una significativa malattia parenchimale dei polmoni come si verifica in MAS .

Terapia steroidea: il meconio nelle vie aeree evoca una risposta infiammatoria caratterizzata dalla presenza di conta cellulare elevata e citochine pro infiammatorie vale a dire. interleuchina (IL-1B), IL-6, fattore di necrosi tumorale (TNF-α). . La riduzione dei livelli di queste citochine è stata trovata per correlare con la funzione polmonare migliore ., Sono stati osservati steroidi forniti sia per via endovenosa che per via inalatoria per sopprimere questa risposta infiammatoria e quindi migliorare le funzioni polmonari nei bambini con MAS . Data la sua facile disponibilità e la natura poco costosa, questa forma di terapia è promettente nella sua applicazione nell’unità di terapia intensiva neonatale (NICUs) delle nazioni in via di sviluppo.,

Ossigenazione extra corporea della membrana (ECMO): Negli 1990, il lavoro sostanziale è stato fatto valutare l’utilità di ECMO in neonati con MAS in cui è stato dimostrato efficace nel ridurre sia la morte che la disabilità grave nei neonati. Ulteriori studi hanno indicato che i pazienti con MAS avevano un numero significativamente inferiore di complicanze rispetto ai pazienti con MAS non trattati con ECMO. Questi dati supportano la considerazione di criteri di ingresso ECMO rilassati per le MAS .

Antibiotici: il meconio è quasi sempre sterile., Tuttavia diversi lavoratori somministrano abitualmente antibiotici ai bambini con MAS, la logica è: –

• (a)

  Il meconio produce una polmonite chimica con atelettasia segmentale che imita la polmonite batterica.

• (b)

  Esiste la possibilità che l’infezione possa essere la stimolazione per il passaggio del meconio in utero.

• (c)

  Il miglioramento in vitro della crescita batterica da parte del meconio suggerisce l’aumento del rischio di infezione batterica sovrapposta in MAS.,

Tuttavia il parere di consenso non favorisce l’uso di routine di antibiotici nei bambini con MAS .

Terapia di supporto: è necessario mantenere un ambiente termico ottimale e una manipolazione minima perché questi neonati si agitano facilmente e diventano rapidamente ipossiemici e acidotici. Deve essere prestata particolare attenzione alla pressione arteriosa sistemica e al volume del sangue., L’espansione del volume, la terapia trasfusionale e i vasopressori sistemici sono fondamentali per mantenere la pressione arteriosa sistemica maggiore della pressione arteriosa polmonare, diminuendo così lo shunt da destra a sinistra attraverso il dotto arterioso.

Terapie più recenti: INO come agente rilassante vascolare polmonare è stato usato per trattare PPHN, un accompagnamento comune di MAS. Gli studi suggeriscono che, sebbene le statistiche sulla mortalità non alterino in modo significativo, un miglioramento prolungato dell’ossigenazione con ossido nitrico e una migliore ossigenazione all’inizio dell’ECMO possono avere importanti benefici clinici., È stato ipotizzato che l’adozione di specifiche strategie di espansione polmonare con ossido nitrico possa portare a un uso ridotto dell’ECMO più invasivo. Nuovi interventi farmacologici come la pentossifillina con proprietà antinfiammatoria di prevenire la degranulazione polimorfica indotta da meconio, CC10 e tezosentan sono in attesa di prove con potenza sufficiente prima di essere utilizzati regolarmente in questo scenario .