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EFFETTI DELLA DOBUTAMINA NELLO SHOCK SETTICO
Nello shock settico, la dobutamina viene tipicamente utilizzata per aumentare la gittata cardiaca e l’ossigenotrasporto. Poiché la dobutamina ha un effetto termogenico, (14) è stata anche utilizzata per valutare il metabolicostato dei pazienti critici-il cosiddetto test del flusso di ossigeno dobutamina., Alcuni studi clinici hanno rilevato che la mancanza di aumento del consumo di ossigeno in responseto dobutamina è associata a risultati peggiori, come indicazione di un grave disturbo cellulare.(19,20) Purtroppo, l’utilità clinica di questa valutazione non è stata adeguatamente stabilita.
Anche se la dobutamina è raccomandata nello shock settico per migliorare la gittata cardiaca e l’ipoperfusione corretta,(1) ci sono rapporti controversi sui suoi effetti in questa impostazione. Diversi studi sperimentali eclinici hanno mostrato effetti benefici sull’emodinamica sistemica.,(21-24) Inoltre, sono stati riscontrati anche aumenti della perfusione splancnica e dell’ossigenazione tissutale.(25-29) Uno studio condotto in pazienti con shock settico ha dimostrato che la dobutamina ha aumentato il trasporto di ossigeno, insieme a miglioramenti nell’acidosi intramucosale e nell’iperlattatemia.(27) Inoltre, la dobutamina potrebbe essere utile per il reclutamento del microcircolo. Nei ratti endotossemici, la dobutamina ha impedito lo sviluppo della costrizione arteriolaree ha mantenuto il flusso sanguigno dei villi.(30) Risultati simili sono stati descritti nel microcircolo sinusoidale epatico.,(31) I pazienti ricoverati con shock settico, un’infusione di 5µg/kg/min per 2 ore hanno migliorato la microcircolazione bilingue.(32)È interessante notare che gli effetti microvascolari non erano correlati con i cambiamenti nella pressione sanguigna o nella gittata cardiaca.
Tuttavia, alcuni dati suggeriscono che gli effetti della dobutamina nello shock settico non sono così prevedibili. L’effetto inotropico potrebbe essere attenuato nella sepsi. Uno studio sperimentale ha dimostrato che l’effetto inotropico, ma non cronotropico, è stato ridotto dopo una sfida endotossina.,(21)
Uno studio condotto nell’endotossemia ovina ha mostrato che la dobutamina aumentava l’uscita cardiaca ma diminuiva la frazione del flusso sanguigno diretto all’intestino.(33) Inoltre, l’effetto sull’uscita cardiaca è stato completamente spiegato dalla tachicardia, poiché il volume della corsa è statoincambiato. Inoltre, ci sono state diminuzioni della pressione sanguigna e del sistema vascolareresistenza. La riduzione della pressione sanguigna e la resistenza vascolare sistemica, insieme alla gittata cardiaca preservata, implicano che la dobutamina ha causato principalmente la vasodilatazione(Figura 2)., In questo studio, la dobutamina ha indotto vasodilatazione e tachicardia ma non ha mostrato prove di un effetto inotropico. Inoltre, non vi è stato alcun miglioramento nella perfusione intestinale. Allo stesso modo, in un modello sperimentale di occlusione parziale dell’arteria mesenterica superiore,la dobutamina, senza rianimazione fluida, aumentava la gittata cardiaca ma diminuiva la frazione del flusso sanguigno diretto all’arteria mesenterica superiore e peggiorava il pH intramucosalee il gradiente di lattato venoso-arterioso portale.(34)
Nei pazienti con shock settico, la dobutamina potrebbe produrre una grave vasodilatazione., Thisphenomenon era evidente in una prova controllata randomizzata in cui 5-200µg/kg/min di dobutamina sono stati usati per raggiungere i valori sopranormali di oxygentransport. Questo approccio terapeutico non solo ha aumentato la mortalità, ma dosi più grandidi noradrenalina sono stati richiesti anche nei pazienti assegnati al braccio di dobutaminarispetto al gruppo di controllo.(35) Di conseguenza, le dosi massime di noradrenalina erano 1.20 versus0.23µg/kg/min, rispettivamente. In tre grandi studi randomizzati controllati inche la dobutamina è stata utilizzata come parte dell’EGDT, non sono stati riportati effetti collaterali correlati alla dobutamina.,(36-38) Tuttavia, i requisiti più elevati per i vasopressori nel gruppo EGDT rispetto al gruppo di controllo potrebbero riflettere la vasodilatazione indotta daobutamina.
Pochi studi clinici hanno tentato di identificare risposte cardiovascolari eterogenee,tenendo conto delle risposte individuali. In questi studi osservazionali, l’uso ofdobutamine è stato associato con risposte erratiche e frequenti effetti collaterali.(5-7) In uno di questi studi, 19 studi di aumentodosi di dobutamina sono state effettuate in 12 pazienti.(5) In 12 casi, la dobutamina è stata sospesa a causa diipotensione o tachicardia., La maggior parte dei pazienti non ha avuto un aumento della strokevolume. Un altro studio ha anche mostrato effetti cardiovascolari imprevedibili.(6) Ancora una volta, nella maggior parte dei pazienti,la dobutamina ha prodotto tachicardia e vasodilatazione senza effetti inotropi.
Il terzo studio ha valutato gli effetti dell’aumento delle dosi di dobutamina in 23 pazienticon shock settico.(7) Le risposte delle variabili emodinamiche alla dobutamina sono state dicotomizzate in base a variazioni superiori o inferiori al 10% dal basale alla dose massima. La dose massima di 10 µg / kg / min è stata raggiunta solo in 8 pazienti., Nella maggior parte dei pazienti, lo studio non ha potuto essere completato a causa del verificarsi di effetti collaterali, principalmentediminuisce la pressione sanguigna e aumenta la frequenza cardiaca. La dobutamina è aumentatauscita cardiaca nel 70% dei pazienti. Ci sono stati effetti opposti sull’arteria mediapressione sanguigna: è diminuita nel 43% dei pazienti e aumentata nel 22% di essi.Il volume dell’ictus è migliorato solo nella metà dei pazienti. Nella maggior parte dei pazienti, la frequenza cardiaca è aumentata e la resistenza vascolare sistemica è diminuita (Figura 3)., Non ci sono state differenze nell’emodinamica di base tra pazienti con aumento del volume dell’ictus in risposta alla dobutamineae non responder. I pazienti che hanno risposto al volume della corsa, tuttavia, avevano una frazione ventricleejection inferiore sinistra e più frequentemente hanno mostrato disfunzione sistolica e disfunzione sistolica grave rispetto ai non-responder. Di conseguenza, il volume della corsa cambiain risposta alla dobutamina correlata alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro al basale.I responder del volume dell’ictus hanno avuto un grande aumento dell’indice cardiaco e una tendenza versoaumento della pressione sanguigna., Nei non-responder, la gittata cardiaca è rimasta quasiincambiato e la pressione sanguigna è diminuita. Questi risultati indicano che la dobutamina si comportava come un inotropo nei responder, mentre era solo un vasodilatatore senza effetti inotropici nei non responder (Figura 4).
Comportamento individuale delle variabili emodinamiche in pazienti con setticshock trattati con dosi crescenti di dobutamina. (A) Indice cardiaco; (B) volume della corsa; (C) frequenza cardiaca; (D)pressione arteriosa media; (E) resistenza vascolare sistemica.,
Differenza nel comportamento emodinamico del volume-responder dell’ictus epazienti non responder con shock settico al dosaggio massimo didobutamina. Nei responder, la dobutamina si è comportata come un inotropo, aumentandopressione sanguigna e indice cardiaco., Nei non-responder, la dobutamina principalmenteha agito come un vasodilatatore, poiché la pressione sanguigna è diminuita e l’indice cardiaco è aumentato marginalmente. (A)Variazione della pressione arteriosa media; (B) variazione dell’indice cardiaco.
Questo studio ha anche valutato gli effetti della dobutamina sulla microcircolazione sublinguale.,Nel gruppo nel suo complesso, non ci sono stati cambiamenti significativi nel microcircolatorevariabili. Tuttavia, ci sono state risposte individuali variabili. Il comportamento della microcircolazione era indipendente dall’emodinamica sistemica. I cambiamenti inperfusa densità capillare non sono stati correlati con i cambiamenti in entrambi outputor cardiaco pressione sanguigna. Al contrario, i cambiamenti dipendevano dallo stato basale delmicrocircolazione. Pertanto, i pazienti con una microcircolazione compromessa abaselina ha avuto una risposta positiva alla dobutamina., D’altra parte, uno studio di crossover controllato in pazienti con shock settico ha trovato effetti dannosi didobutamina sulla perfusione muscolare ed epatica, una mancanza di miglioramento della perfusione periferica e una tendenza non significativa verso un aumento della proporzione di capillari sublinguali perfusi.(39)
Le spiegazioni per le risposte eterogenee alla dobutamina nello shock settico rimangono poco chiare. Una ragione putativa è il modello patofisiologico incostante di septicshock., Il profilo emodinamico dello shock settico risulta dalle interazioni tra i componenti variabili dell’ipovolemia, dalle alterazioni del tono vascolare e dalla disfunzione miocardica. Dopo la rianimazione fluida, la maggior parte dei pazienti mostra ipotensione,tachicardia e gittata cardiaca normale o alta. Nonostante il trasporto sistemico di ossigeno conservato, i pazienti con shock settico spesso muoiono per insufficienza d’organo multipla o collasso cardiovascolare. Tipicamente, la morte per shock settico è correlata alpersistenza di uno stato iperdinamico con progressiva e refrattarivasodilazione.,(40) I pazienti settici muoiono dall’incapacità di regolare la circolazione periferica, non dall’uscita lowcardiac. In questo contesto, la disfunzione miocardica può contribuire alestabilità emodinamica ma non la causa principale. Inoltre, alterazioni cardiache shock insettico comprendono disfunzione sistolica e diastolica,(41) dinamica sinistra intraventricularobstruction,(42) e acutestress cardiomiopatia.(43) La disfunzione diastolica è comune nei pazienti settici (48%) ed è correlata all’aumento della mortalità. Al contrario, la disfunzione sistolica è meno frequente (30%) e noninfluenza i risultati.,(41) L’ostruzione intraventricolare di Dynamicleft è trovata in 22% dei pazienti con andis settico di scossa associato con l’esito più povero.(42) Solo la disfunzione sistolica può essere migliorata con l’uso diobutamina; la disfunzione diastolica, l’ostruzione intraventricolare sinistra dinamica e la cardiomiopatia da stress acuto potrebbero essere peggiorate. Pertanto, la dobutamina non saràutile per la maggior parte delle alterazioni cardiache nello shock settico. Come sostenuto dai risultati di uno studio osservazionale,(7) solo i pazienti con disfunzione sistolica hanno risposte positivenel volume dell’ictus., Questa osservazione potrebbe essere una spiegazione per l’eterogeneorisposte alla dobutamina.
Tuttavia, diversi altri fattori potrebbero contribuire alla variabilità delle risposte.La sepsi è caratterizzata da alterazioni dei recettori adrenergici, chesuccessivamente può modificare la risposta alle catecolamine.(44-46) Geneticpolymorphisms potrebbe anche essere coinvolto nella risposta emodinamica. Negli individui sani, le risposte della frequenza cardiaca a riposo a 6µg/kg/min di dobutamina erano 4,7 volte più grandi in Arg389Arg rispetto agli omozigoti Gly389Gly.,(47) Un altro studio ha dimostrato che la dibutamina ha determinato un aumento della frequenza cardiaca e della contrattilità e una diminuzione della pressione sanguigna diastolica nei soggetti Arg389 – versus Gly389-BETA1ARS.(48) D’altra parte, è stato riferito che i polimorfismi non influenzano sostanzialmente la gravità della risposta emodinamica alla dobutamina durante lo stress ecocardiografico della dobutamina.(49) Inoltre, un inotropo smussato, ma conservato o aumentato cronotropico, risposta todobutamine, è stato associato con il processo di invecchiamento.,(50,51) Le diminuzioni correlate all’età nella funzione contrattile in risposta alla dobutamina potrebbero essere spiegate dall’incapacità di aumentare l’utilizzo del glucosio miocardico.(51) Una valutazione, mediante risonanza magnetica cardiaca, ha mostrato che la dobutamina diminuiva marcatamente la funzione di svuotamento atriale sinistro passivo e corrispondentemente aumentava la funzione di aspirazione attiva negli adulti più anziani (60-70 anni)ma non nei soggetti sani giovani (20-30 anni).(52) Di conseguenza,gli adulti più anziani avevano una gittata cardiaca inferiore durante lo stress da dobutamina., Infine, le donne possono avere una maggiore risposta cronotropa (53), ma i dati non sono conclusivi.(54)
