Discussione

I principali risultati del nostro studio includono che la recidiva dopo il trattamento iniziale di VIN 2/3 si è verificata nel 28,7% dei pazienti ed è stata associata a fumo, dimensioni maggiori della lesione e margini positivi. Inoltre, i pazienti trattati con ablazione laser presentavano tassi di recidiva significativamente più elevati rispetto all’escissione o all’imiquimod.,

Simile agli studi precedenti (3, 4, 7), abbiamo notato un più alto tasso di malattia ricorrente in coloro che avevano margini chirurgici positivi all’escissione di VIN 2/3. Di quelli con margini positivi, il 31,5% si è ripresentato, mentre il 10,9% di quelli con margini negativi si è ripresentato. Jones et al. (3) notato un tasso di recidiva del 50% tra quelli con margini chirurgici positivi contro il 15% in quelli i cui margini erano negativi. Inoltre, van Seters et al. (4) recidiva riportata nel 47% di quelli con margini coinvolti, rispetto al 17% dei pazienti con margini chirurgici liberi. Inoltre, Modesitt et al., (7) ha riscontrato recidiva nel 46% con margini positivi, mentre il 17% con margini negativi ha avuto malattia ricorrente. Il nostro studio ha avuto un tasso 62.6% di margini positivi, che era simile al tasso 66% riportato da Modesitt et al. Quegli autori hanno teorizzato che, dato un tasso di margine positivo così elevato, la malattia microscopica probabilmente esiste oltre le aree con cambiamenti di acetowhite. Oltre a una significativa associazione con la malattia ricorrente, Modesitt et al. ha rilevato che il tempo mediano alla ricorrenza è stato significativamente ridotto in quelli con margini positivi (15 mesi) rispetto a quelli con margini negativi (41 mesi)., Mentre l’obiettivo del trattamento VIN 2/3 è la prevenzione della malattia invasiva e si dovrebbero tentare margini chirurgici negativi, resta da stabilire se ottenere margini negativi riduca effettivamente il rischio di progressione verso il cancro invasivo (4). Nel nostro studio, non era chiaro se i 7 pazienti con malattia invasiva sviluppassero le lesioni a causa di un fallimento del trattamento con invasione che si verificava nel sito primario del precedente trattamento VIN 2/3, o a causa di una nuova lesione “di campo” che si verificava in un sito separato. Ulteriori studi sono giustificati in questo settore.

Tuttavia, è stato suggerito da Jones et al., che, tra quelli che erano stati trattati per VIN, malattia invasiva nasce in uno dei due modelli(a) dopo il “fallimento terapeutico” specificato dall’invasione che si verificano in un sito di un precedente VIN e/o di trattamento in un paziente che aveva margini positivi al momento di VIN escissione, o (b) un nuovo “campo” carcinoma che si verificano molti anni dopo VIN trattamento, a una posizione distinta da quella precedentemente trattate sito (3).

In contrasto con altri studi, abbiamo trovato una storia di fumo attuale o precedente da associare a recidiva dopo il trattamento per VIN 2/3., Il fumo di sigaretta è un fattore di rischio stabilito per l’incidenza di VIN 2/3 (3). Tuttavia, in studi che hanno specificamente affrontato la ricorrenza per quanto riguarda lo stato di fumo, non è stata riportata alcuna associazione di questo tipo (6, 7, 8). Kuppers et al. (6) eseguito uno studio prospettico su 102 pazienti trattati per VIN; dopo un follow-up medio di 3,5 anni, non è stata trovata alcuna associazione tra recidiva e fumo. Inoltre, Modesitt et al (7) non hanno trovato alcuna correlazione significativa tra recidiva di VIN 3 e uso di tabacco in una revisione retrospettiva di 73 pazienti trattati per VIN 3. von Gruenigen et al., (8) inoltre non ha trovato associazione fra la ricorrenza ed il fumo in una prova prospettica del laser contro aspirazione chirurgica ultrasonica per la displasia vulvare e vaginale. È possibile che questi studi siano stati sottopotenziati per rilevare tale associazione. Al contrario, mentre Jones e colleghi (3) non hanno analizzato specificamente un’associazione tra fumo e recidiva di VIN, 15 (88%) dei pazienti 17 che sono progrediti verso carcinoma vulvare, perianale o uretrale invasivo erano fumatori di sigarette., Ciò è coerente con la scoperta del nostro studio che tutti i pazienti 7 che sono progrediti verso il cancro vulvare invasivo erano attuali fumatori di sigarette al momento del trattamento delle lesioni iniziali VIN 2/3.

Ad oggi, ci sono dati limitati riguardanti l’efficacia di vari trattamenti per VIN 2/3 e i tassi di recidiva associati. Abbiamo notato tassi più bassi di recidiva nei pazienti trattati con escissione chirurgica o imiquimod rispetto a quelli trattati con ablazione laser. Simile ai nostri risultati, Erode et al., (9) trovato, in una revisione di 114 donne con VIN trattati con metodi chirurgici, un tasso significativamente più elevato di recidiva tra quelli trattati con ablazione laser (75%) vs. escissione locale (40%). Questi risultati sono in contrasto con la maggior parte dei rapporti precedenti, tra cui una revisione Cochrane, che non hanno mostrato una differenza nei tassi di recidiva tra le modalità di trattamento più comunemente impiegati, escissione chirurgica e ablazione laser(4, 6, 8, 10). Ci sono state, tuttavia, differenze rispetto alla ricorrenza tra le tecniche meno comunemente utilizzate., Una meta-analisi di 3322 pazienti totali (4) ha rilevato un aumento dei tassi di recidiva per i pazienti trattati con criochirurgia (N = 16, recidiva nel 56%), ma non ha rilevato una differenza significativa nei tassi di recidiva tra i pazienti trattati con vulvectomia (19%), vulvectomia parziale (18%), escissione locale (22%) o ablazione laser (23%). Tuttavia, una revisione retrospettiva più piccola di 93 pazienti di Hillemans et al. (11) non ha mostrato alcuna differenza significativa nella recidiva tra l’escissione locale larga (41,7%) e l’ablazione laser (40,4%), ma non sono state riscontrate recidive tra 7 pazienti trattati con vulvectomia., Infine, imiquimod ha dimostrato di essere efficace rispetto al placebo, ma c’è una mancanza di ricerca che confronta questo trattamento con altri interventi comuni per VIN 2/3 (12). I nostri dati suggeriscono che imiquimod può essere superiore all’ablazione laser nella prevenzione delle recidive, ma è necessaria una valutazione prospettica.

In sintesi, la recidiva dopo il trattamento per VIN 2/3 è stata associata al fumo, alle dimensioni maggiori della lesione e ai margini positivi. Significativamente meno pazienti si sono ripresentati dopo l’escissione chirurgica o l’imiquimod rispetto all’ablazione laser., I nostri risultati hanno confermato i dati esistenti che mostrano un’associazione tra margini positivi e recidiva. Tuttavia, a differenza delle indagini precedenti, questo studio suggerisce che il fumo è associato a recidiva e che i pazienti trattati con ablazione laser possono avere maggiori probabilità di recidiva rispetto a quelli trattati con escissione chirurgica o imiquimod. Il nostro studio è limitato dalla raccolta di dati retrospettivi e da un lungo periodo di studio, nonché da campioni di dimensioni minori di pazienti trattati con ablazione laser o imiquimod rispetto a quelli sottoposti a escissione chirurgica., Inoltre, dato il gran numero di fornitori nel Dipartimento di Oncologia ginecologica presso l’Università del Texas MD Anderson Cancer Center, ci potrebbe essere stata una notevole variabilità tra gli approcci di tutti i fornitori di trattamenti specifici in questa popolazione di studio. Nonostante queste limitazioni, questo studio ha incluso un gran numero di soggetti trattati in una singola istituzione. Dati i nostri risultati in combinazione con gli ampi dati sulla connessione tra il fumo e l’incidenza di VIN, suggeriamo che il fumo sia considerato anche un fattore di rischio per la recidiva dopo il trattamento di VIN 2/3., E mentre la maggior parte degli altri studi non ha trovato un’associazione tra metodo di trattamento e recidiva, i nostri dati mostrano un più alto tasso di recidiva tra quelli trattati per VIN 2/3 con ablazione laser. Questi risultati suggeriscono che le principali modalità di trattamento per VIN 2/3 potrebbero non essere altrettanto efficaci. Per migliorare la gestione clinica di VIN 2/3, sono necessari studi clinici prospettici. I nostri risultati incoraggiano e forniscono materiale che genera ipotesi per tale ricerca.