DISCUSSIONE

L’UTI è un’infezione batterica che può essere riscontrata frequentemente nelle cliniche e l’APN è la forma più grave di UTI. A seconda dei rapporti, il rapporto tra maschio e femmina varia da 1:7 a 1:13.1 (8-10), e nel nostro studio, allo stesso modo, era 1:7.7 e risultava essere sostanzialmente più diffuso nelle femmine. Nelle femmine, le età prevalenti hanno dimostrato di essere gli anni ’20 e’ 30 (38.,6% nel nostro studio), che è in accordo con altri rapporti coreani che era prevalente in età fertile (8-10). Numerosi studi sono stati riportati che nelle giovani donne che sono sessualmente attive, e utilizzando un diaframma o spermicida UTI ricorrente potrebbe verificarsi (11). Inoltre, nel nostro studio, la percentuale di casi femminili di età superiore a 60 anni è del 23,7%, che è superiore a studi precedenti riportati in Corea. Si pensa che l’aumento delle malattie come la DM e la malattia vascolare cerebrale dovuta all’invecchiamento della società e all’occidentalizzazione dell’abitudine alimentare abbia contribuito alla comparsa di UTI.,

Nel nostro studio, i casi in cui i batteri erano stati isolati nella coltura delle urine sono stati trovati in 505 pazienti (49,1%), che è simile alla percentuale di 53,4% riportata da Sohn et al negli 1990 (8). Si ritiene che le ragioni dei bassi tassi del tasso di coltura positiva in tali modi siano che molti pazienti hanno assunto antibiotici senza prescrizione medica e durante il trattamento in cliniche private in precedenza, anche con antibiotici.

Per quanto riguarda i microrganismi causali, l’E. coli rappresentava l ‘ 84,3% e, in accordo con i precedenti rapporti, risultava marcatamente prevalente (8-10)., Tra i microrganismi isolati, il punto importante a cui le attenzioni devono essere pagate è che solo nei casi con fattori di rischio come vescica neurogena, trapianto di rene, stenosi uretrale, Pseudomonas è stato coltivato, e i maschi erano 80%, che era prevalente.

La sepsi è una sequela letale per i pazienti con APN, è stata segnalata come associata in circa il 7,4-22,6% (8) e nel nostro studio, ed è stata dimostrata essere del 10,1%. Nei casi awwociated con sepsi, mortaility alto ed i sintomi clinici di seve sono stati accompagnati (3, 4)., Nel nostro studio, allo stesso modo, nei casi in cui i batteri sono stati isolati nella coltura del sangue, la durata del dolore al fianco era significativamente più lunga rispetto ad altri casi.

In APN lieve, Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomanda un fluorochinolone orale per la terapia empirica. Se l’organismo è noto per essere suscettibile, TMP/SMX orale fornisce un’alternativa (15)., Se un paziente al momento della presentazione è sufficientemente malato per richiedere l’ospedalizzazione (febbre alta, alto numero di globuli bianchi, vomito, disidratazione, o la prova di sepsi) o non riesce a migliorare durante un iniziale trattamento ambulatoriale periodo, per via endovenosa fluoroquinolone, un aminoglicoside con o senza ampicillin, o un extendedspectrum cefalosporina con o senza un aminoglicoside sono raccomandato (15). Per quanto riguarda la durata del trattamento, si raccomanda il regime di iniezione endovenosa per 7 giorni e successivamente la somministrazione orale per 1 settimana o 2 settimane (16)., Inoltre, Talan et al. (17) raccomandato il regime di fluorochinolone orale per 7 giorni o TMP/SMX per 14 giorni. Hanno anche riferito che i tassi di guarigione batteriologica erano del 99% per il regime di ciprofloxacina e dell ‘ 89% per il regime TMP/SMX. Tuttavia, come mostrato nel nostro studio, l’efficacia della singola ampicillina o TMP/SMX come trattamento di prima linea è molto bassa. Nel nostro studio, la ciprofloxacina ha mostrato una sensibilità del 79,1% contro E. coli e dell ‘ 88,3% contro K. pneumoniae, il che indica che può essere raccomandata come terapia orale di prima linea.,

In Corea la percentuale di APN complicato è stato segnalato per essere di circa 21.1-37.8% (8-10), e nel nostro studio, è mostrato 32.7%. E nel maschio era più alto che nelle femmine. Finkelstein et al. (18) hanno riferito che in APN complicato, il tempo più lungo è stato richiesto per il miglioramento dei sintomi clinici, e tale risultato è stato convalidato nel nostro studio. Questi pazienti sono anche ad aumentato rischio di morbilità come batteriemia e sepsi, ascesso perinefrico e deterioramento renale., Pertanto, è necessaria un’attenzione particolare, che include l’ottenimento di dati di coltura e l’imaging del tratto urinario, la valutazione della funzionalità renale e la fornitura di una terapia antimicrobica specifica per la coltura. Se necessario, possono essere necessarie terapie mediche o chirurgiche più specifiche e il drenaggio delle vie urinarie (19).

Nella nostra popolazione di studio, fattori complicati come disturbi strutturali o funzionali erano nell’ordine della malattia del tratto urinario, reflusso vescico-ureterale, vescica neurogena, ostruzione ureterale e iperplasia prostatica benigna., Inoltre, tra 335 pazienti APN complicati, 94 pazienti hanno ricevuto le procedure urologiche curative. Per il trattamento di calcoli del tratto urinario, ESWL, rimozione ureteroscopica di calcoli o altra litotripsia sono stati eseguiti in 42 casi, e in idronefrosi a causa di ostruzione ureterale, per preservare la funzionalità renale e per diversi flussi urinari, nefrostomia percutanea è stata eseguita in 23 casi.

La maggior parte dei pazienti con APN complicati che non hanno ricevuto un trattamento chirurgico erano pazienti con DM. E le altre erano le malattie che erano impossibili da operare (ad esempio,, nefrocalsinosis, rene midollare della spugna, rene policistico), malattia urinaria espulsa spontanea della pietra, VUR di basso grado, disfunzioni di svuotamento gestite dalla terapia medica (agenti bloccanti adrenergici alfa, anticolinergici o agenti colinergici) e così via. Ma i medici dovrebbero seguire da vicino questi pazienti per prevenire infezioni ricorrenti.

Come malattie sistemiche, DM è stato segnalato per agire come il fattore più importante (8-10). Nel nostro studio, il DM era il 29,3% dell’APN complicato, che era più comune. Diverse possibili interazioni si verificano tra DM e UTI., I fattori che possono predisporre i diabetici a infezioni complicate includono neuropatia autonomica che porta a scarso svuotamento della vescica e stasi urinaria, microangiopatia, disfunzione dei leucociti e frequente strumentazione del tratto urinario (20). La prevalenza della batteriuria è due volte superiore a quella dei non diabetici e la batteriuria asintomatica nel diabete progredisce frequentemente verso UTI sintomatiche e superiori, quindi dovrebbe essere trattata., Inoltre, l’APN nei pazienti con DM è 5 volte più frequente rispetto ai non diabetici (21) e può portare a gravi complicazioni come shock settico, EPN, ascesso renale e perirenale e necrosi papillare (22). In particolare, l’EPN è un’infezione acuta necrotizzante parenchimale e perirenale pericolosa per la vita. È necessaria una nefrectomia immediata con misure di controllo glicemico e la somministrazione di antibiotici è cruciale. In casi inoperabili, il drenaggio percutaneo può essere un’opzione di trattamento efficace. Pertanto i diabetici con UTI febbrile devono sottoporsi a imaging del tratto urinario., L’ecografia renale deve essere eseguita se si sospetta un’ostruzione, mentre una scansione tomografica computerizzata (CT) è la modalità di imaging di scelta per valutare l’ascesso renale, l’EPN e altre complicanze dell’UTI.

L’ostruzione del tratto urinario superiore, primaria o secondaria, dovuta all’ostruzione infravesicale (ad es. malattie prostatiche, vescica neurogena), può portare a una pressione intrapelvica altamente elevata che consente il reflusso intrarenale di urina infetta. In questi pazienti, il drenaggio istantaneo dell’ostruzione è obbligatorio come è l’istituzione immediata di trattamento antimicrobico ad ampio spettro., Se la terapia adeguata è ritardata, l’infezione potrebbe progredire a pionefrosi, ascesso renale o urosepsi che ha ancora un’alta mortalità (23). Per prevenire queste complicanze, deve essere eseguito un esame ecografico di routine dei reni durante ogni episodio di UTI febbrile.

L’infezione dovuta a cateteri interni, cistoscopia, inserimento doppio J-stent o altra manipolazione urologica è stata rilevata in 8 casi. Naber et al., antibiotici preventivi raccomandati per pazienti ad alto rischio (scarso rendimento sistemico, DM e altre anomalie metaboliche, farmaco immunosoppressivo, pazienti con sostituzione valvolare cardiaca artificiale) durante l’esecuzione di cistoscopia, ureteroscopia, nefrostomia percutena ed ESWL (6). Gli agenti antibiotici raccomandati sono il flurochinolone, l’inibitore di aminopenicillina / beta-lattamasi e la cefalosporina di seconda generazione., Inoltre, nel caso di un catetere interno nella vescica, la possibilità di batteriuria aumenta ogni giorno del 3-10%, e quindi dopo un mese, la batteriuria viene rilevata nella maggior parte dei casi (24). La maggior parte dei casi sono asintomatici, tuttavia, la sepsi può essere associata in meno del 5%, e quindi se sono necessari cateteri interni, per prevenire lo sviluppo di batteriuria, è necessario mantenere un sistema chiuso e i medici dovrebbero fare sforzi per rimuovere il catetere il prima possibile (25, 26).

Un terzo di APN è complicato APN, e oltre il 60% della sua origine è malattie urologiche., Inoltre, per il suo trattamento, sono necessarie procedure urologiche appropriate. Soprattutto, se la febbre e la tenerezza dell’angolo costovertebrale si sostengono per 4 giorni, gli studi radiologici verranno eseguiti immediatamente e quindi deve essere eseguita una corretta procedura chirurgica. La porzione dei casi in cui i batteri sono stati isolati nella coltura delle urine era del 49,1%, che è speculato a causa del risultato di un uso eccessivo di antibiotici senza prescrizione medica prima del ricovero. Inoltre, nell’APN, la sepsi è associata nel 10,1% e la resistenza agli antibiotici mostra una tendenza in aumento, quindi sono necessarie attenzioni cliniche., In particolare, la resistenza agli antibiotici ad ampicillina e TMP / SMX è elevata e la sensibilità è in diminuzione con il tempo, pertanto, si ritiene che sia necessaria la riconsiderazione della loro selezione come farmaci di prima linea.