Presentazione del caso

Un uomo sundanese di 86 anni precedentemente sano senza comorbidità è stato ricoverato nel reparto generale del nostro ospedale con dolore lancinante all’anca e al ginocchio destro dopo una precedente caduta. Il nostro paziente pesava 65 kg ed era alto 165 cm. Al momento del ricovero, era completamente vigile e i risultati delle sue indagini radiologiche erano normali. Sono stati somministrati analgesici per via endovenosa e blocchi nervosi e il paziente è rimasto ricoverato in ospedale per 12 giorni di assistenza infermieristica., Il 12 ° giorno si sono sviluppati indurimento e arrossamento del sito del catetere endovenoso, che è rapidamente progredito fino alla formazione di tessuto necrotico e pustoloso entro 12 h (Fig. 1). È stata presa una coltura di ferite e la terapia antibiotica endovenosa è stata prontamente avviata; tuttavia, le condizioni del paziente sono peggiorate il giorno 14 del suo ricovero e lui è diventato letargico.,

È stata effettuata una diagnosi di fascite necrotizzante con sepsi, lesione renale acuta di stadio 2 e iperkaliemia. Sono stati somministrati un grammo di cefoperazone per via endovenosa due volte al giorno e 400 mg di moxifloxacina una volta al giorno. L’iperkaliemia del paziente è stata trattata utilizzando 25 U di insulina e 100 ml di soluzione di destrosio al 40% per 2 h. È stato inserito un sondino nasogastrico e lo stomaco del paziente è stato decompresso., È stato inserito un catetere venoso centrale e sono state prelevate colture da sangue, urina ed espettorato.

Tuttavia, le condizioni del paziente sono peggiorate. Divenne insensibile con una frequenza respiratoria di 38 respiri al minuto e l’uso prominente di muscoli accessori. La sua saturazione di ossigeno era dell ‘ 88% con una maschera non-rebreathing da 15 L; la sua pressione venosa centrale (CVP) era di 5 mmHg; la sua pressione sanguigna era di 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); e aveva una lettura elettrocardiografica della fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida e una frequenza cardiaca di 140-160 bpm., Gas del sangue arterioso analisi ha rivelato acidosi respiratoria pH 7.029, la pressione parziale di anidride carbonica (pCO2) 77.9 mmHg, pressione parziale di ossigeno (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20.9 mEq/L, l’eccesso di base -10 mEq/L, lattato sierico 3.3 mmol/L (range di riferimento <0.6–2.2 mmol/L). La pressione sanguigna del paziente ha continuato a scendere e ha raggiunto 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), seguita da episodi multipli di bradicardia da 140 bpm a 70 bpm nonostante la somministrazione di 500 ml di colloide e 100 ml di albumina al 20%. Quindi, noradrenalina a 0.,sono stati iniziati 5 µg/kg/minuto e dobutamina a 10 µg/kg/minuto. Nell’HCU, il paziente ha ricevuto un apporto totale di liquidi di 4644 ml con una produzione di urina di 55 ml/h e un bilancio fluido di +3540 ml/20 h.

Il paziente è stato prontamente trasferito all’unità di terapia intensiva (ICU), dove è stato intubato e ventilato meccanicamente. È stato messo in modalità di ventilazione di supporto adattivo con una pressione end-espiratoria positiva di 5 cmH2O e una frazione di ossigeno ispirato di 0,5. In questo momento, la sua pressione sanguigna è crollata a 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg) e il suo CVP era 16 mmHg. La noradrenalina è stata aumentata a 0.,8 µg / kg / minuto e dobutamina a 3 µg / kg / minuto, a cui ha risposto. La sua pressione sanguigna è stata mantenuta a 115/60 mmHg( MAPPA 78 mmHg); la sua frequenza cardiaca era 110-120 bpm; e il suo CVP era 12 mmHg. Due ore postintubation, la sua analisi dei gas del sangue ha rivelato pH 7.28, pCO2 39.6 mmHg pO2 112.5 mmHg, HCO3− 19.1 mEq/L, l’eccesso di base -6.9 mEq/L, e un livello di lattato, riducendo a 2.27 mmol/L. Una radiografia del torace ha rivelato chiazze infiltrati inferiore del polmone regioni con un rapporto cardiotoracico del 61% (Fig. 2), e l’ecocardiografia ha rivelato una frazione di eiezione del 67% senza anomalie del movimento della parete ventricolare.,

radiografia del Torace iniziale di terapia intensiva ammissione

Continua l’analgesia e la sedazione con morfina e midazolam infusione sono stati somministrati, e i segni vitali del paziente si sono stabilizzate. Un esame del sangue ripetuto ha rivelato cambiamenti insignificanti ad eccezione dell’urea e della creatinina che aumentano rispettivamente a 159,5 mg/dl e 2,74 mg/dl. I livelli di PCT del paziente sono aumentati a 97,60 ng / ml e gli antibiotici sono stati passati a meropenem 1 g ogni 8 ore, moxifloxacina 400 mg una volta al giorno e 200 mg di fluconazolo due volte al giorno., A quel tempo, il nostro paziente ha ricevuto 1000 kcal/500 ml di nutrizione parenterale attraverso tubi di alimentazione nasogastrici intermittenti in bolo.

Il secondo giorno, i risultati di una coltura ferita hanno rivelato la crescita di Streptococcus pyogenes e meropenem è stato cambiato in 400 mg di teicoplanina al giorno insieme a moxifloxacina, in base ai risultati della sensibilità agli antibiotici. Le colture dal sangue e dalle urine del paziente non hanno rivelato alcuna crescita, mentre una coltura di espettorato ha rivelato la crescita di Candida albicans e un regime di fluconazolo è stato ripreso. L’analisi dei gas ematici del paziente si è normalizzata con pH 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3-16,6 mEq / L, eccesso di base -3,9 mEq/L e lattato sierico 1,3 mmol / L. La sua pressione sanguigna era stabile a 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); la sua frequenza cardiaca era 100-120 bpm con fibrillazione atriale; e il suo CVP era 12 mmHg. È stato somministrato amiodarone per via endovenosa a 150 mg per 10 minuti, seguito da un’infusione continua di 150 mg per 12 ore.

Il debridement della ferita e la necrotomia sono stati eseguiti il secondo giorno. Tuttavia, 1 ora dopo la gravidanza, la pressione sanguigna del paziente è crollata a 50/30 mmHg (MAPPA 38) con una frequenza cardiaca di 100 bpm., È stato somministrato un bolo di 100 ml di soluzione salina normale insieme alla noradrenalina a 0,8 µg / kg / minuto e all’epinefrina a 8 µg / kg / minuto. L’infusione di amiodarone è stata interrotta. I segni vitali del paziente hanno risposto progressivamente e l’epinefrina è stata lentamente affusolata e quindi completamente interrotta dopo 2 h. I liquidi di mantenimento sono stati somministrati a 40 ml/h di soluzione salina normale con un apporto di liquidi giornaliero totale di 3850 ml, diuresi di 70 ml/h e un bilancio fluido giornaliero di +1255 ml.,

Il terzo giorno, lo stato mentale del paziente è migliorato drammaticamente; è stato in grado di rispondere alle istruzioni e i suoi segni vitali sono rimasti entro i limiti normali. La modalità e le impostazioni del ventilatore sono rimaste invariate e il paziente ha attivato attivamente respiri con una buona sincronizzazione del ventilatore. Un esame del sangue completo ha rivelato Hgb 9.9 g / dl (intervallo di riferimento 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (intervallo di riferimento 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (intervallo di riferimento 3600-11.000/mm3) e un livello di PCT che diminuisce a 83.46 ng/ml., Il suo profilo di coagulazione ha rivelato Plt 149.000 / µl (intervallo di riferimento 150.000–440.000/µl) con un tempo di protrombina (PT) di 13,60 secondi, rapporto normalizzato internazionale (INR) di 1,15, tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) di 55,40 secondi e D-dimero di 5,36 ng/ml. La sua urea è diminuita leggermente a 151,7 mg / dl (intervallo di riferimento <50 mg/dl); la sua creatinina era 1,84 mg/dl; e la sua albumina sierica era 2,88 mg/dl (intervallo di riferimento 3,5–5,3 mg/dl)., La nutrizione enterale è stata ripresa perché non è stato notato alcun liquido gastrico residuo e il fluido di mantenimento utilizzato era normale soluzione salina a 20 ml/h con noradrenalina rastremata a 0,01 µg/kg/minuto. L’apporto totale giornaliero di liquidi è stato di 2198 ml con diuresi di 91 ml / h e un bilancio fluido di -967 ml.

Il quarto giorno, l’infusione di vasopressori è stata interrotta. Il paziente è rimasto afebrile e reattivo; quindi, è stato avviato lo svezzamento dalla ventilazione meccanica., I suoi segni vitali sono rimasti stabili durante tutto il processo di svezzamento, con una pressione sanguigna di 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), frequenza cardiaca di 85-90 bpm e CVP di 9 mmHg. Il suo esame fisico ha rivelato chiari suoni polmonari confermati da una chiara radiografia del torace, ei risultati della sua analisi dei gas del sangue arterioso erano entro i limiti normali. Il fluido di mantenimento utilizzato era normale soluzione salina a 40 ml/h con un apporto totale giornaliero di liquidi di 2610 ml, diuresi di 100 ml / h e un bilancio fluido di -765 ml.

Il quinto giorno, il paziente è stato estubato., I suoi segni vitali sono rimasti stabili 1 h dopo l’estubazione con una frequenza respiratoria di 18 respiri al minuto e CVP di 10 mmHg, e la sua analisi dei gas del sangue arterioso ha mostrato pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mEq/L e eccesso di base -5.1 mEq/L./mm3 e Plt 114.000/µl. Altre letture erano PT 14,60 secondi, INR 1,24, aPTT 43,80 secondi e D-dimero 5,90. Il livello di urea del paziente era di 130,9 mg / dl e il suo livello di creatinina era di 1,24 mg / dl. Il suo sondino nasogastrico è stato ritirato e ha iniziato l’alimentazione orale., La soluzione salina normale è stata somministrata a 20 ml / h con un apporto di liquidi giornaliero totale di 2562 ml, diuresi di 148 ml / h e un bilancio fluido giornaliero di -1998 ml (Fig. 3).

Pressione arteriosa media giornaliera e dose vasopressiva. Unità di terapia intensiva

Il sesto giorno, è stato dimesso nel reparto generale. La soluzione salina normale è stata somministrata a 20 ml/h con un apporto totale giornaliero di liquidi di 1858 ml, diuresi di 143 ml / h e un bilancio giornaliero di liquidi di -2537 ml (Tabella 1)., Un ordine per completare il suo corso di 10 giorni di moxifloxacina endovenosa e il suo corso di 14 giorni di teicoplanina endovenosa è stato completato, ed è stato dimesso a casa dopo 10 giorni di cura nel reparto generale, senza conseguenze negative.

Durante il suo soggiorno, il nostro paziente ha ricevuto metoclopramide, inibitori della pompa protonica e salbutamolo nebulizzato giornaliero e agenti mucolitici. L’aspirazione endotracheale è stata effettuata secondo necessità attraverso un dispositivo di sistema chiuso. Inoltre, la profilassi della trombosi venosa profonda è stata effettuata utilizzando calze a compressione e un dispositivo pneumatico intermittente., Il sito della ferita è stato curato meticolosamente con cambi di medicazione quotidiani e la guarigione è progredita in modo significativo. Il bilancio giornaliero dei liquidi è stato calcolato tenendo conto dell’apporto di liquidi come tutti i liquidi somministrati per via endovenosa o nasogastrica e prodotti del metabolismo, che erano un terzo del valore della perdita di acqua insensibile (325 ml/die). L’uscita del fluido è stata contata come fluidi raccolti da urina, drenaggio della ferita, fluidi nasogastrici e perdita di acqua insensibile, che è stata calcolata al 15% del peso corporeo in millilitri (975 ml/die) (Fig. 4).,

Bilancio fluido giornaliero