CASE PRESENTATION

Presentiamo il caso di una donna caucasica di 47 anni che ha visitato il pronto soccorso con una crescita sulla superficie plantare del tallone sinistro che ha dichiarato era in aumento di dimensioni per almeno un anno. Ha negato qualsiasi storia personale o familiare di cancro della pelle. È stata accompagnata da sua madre e suo fratello al pronto soccorso. Essi hanno dichiarato che viveva da sola e si era rifiutato di vedere un medico da quando era un bambino., La sua famiglia ha riferito di averla portata in ospedale dopo aver notato un cattivo odore proveniente dal suo piede e aver scoperto la crescita che era stata avvolta e nascosta.

Dopo ulteriori interrogatori, la paziente ha dichiarato di aver notato una talpa “a forma di moneta” sul suo piede, che era presente sin dalla nascita, aveva iniziato a crescere di dimensioni diversi anni fa. Ha attribuito questo al normale invecchiamento. Quando notò per la prima volta che la lesione aumentava di dimensioni, cercò un trattamento da un medico omeopatico che raccomandava l’uso di un unguento nero., Le fu detto che la pomata nera avrebbe causato l’ulcerazione della lesione, e credeva che il trattamento stesse funzionando quando notò che la lesione ulcerava insieme a un cattivo odore. Da notare, ha anche dichiarato che la sua storia medica passata era positiva per una “ernia inguinale” auto-diagnosticata, che ha descritto come una massa inguinale di dimensioni softball. Ha riferito che la messa si era sviluppata un mese prima della presentazione, ma si era auto-risolta dopo diversi giorni. Ha negato qualsiasi storia medica o chirurgica passata e negato l’esposizione alla luce solare in eccesso o l’abbronzatura.,

L’esame fisico ha rivelato una massa fungina di circa 10 cm×8 cm sulla superficie plantare del piede sinistro. Non era doloroso alla palpazione e non aveva drenaggio lordo. Tuttavia, un odore visibilmente cattivo era presente dopo aver rimosso il bendaggio. Il paziente aveva anche linfonodi inguinali dolorosi e ingrossati sul lato destro. Gli studi di laboratorio erano essenzialmente entro i limiti normali, ad eccezione di un livello elevato di lattato deidrogenasi di 7.031 U/L (livello normale: 140–280U/L).

È stata eseguita una biopsia incisionale., La morfologia dell’ematossilina e dell’eosina (H&E) era coerente con il melanoma. Il rapporto istopatologico descriveva sezioni di tessuto ulcerato e necrotico. Una figura mitotica è stata visualizzata dal campione, che è apparso epitelioide in morfologia. Tuttavia, come notato sopra, questo è stato preso da una piccola sezione del tumore e non è stato possibile escludere ulteriori caratteristiche morfologiche altrove all’interno del tessuto. Il tessuto macchiato positivo per melan-A e S100 e negativo per pancytokeratin.,

La tomografia computerizzata (CT) dell’arto inferiore sinistro ha rivelato una grande massa derivante dall’aspetto laterale del retropiede che si estende al derma di 9,7 cm×8,3 cm, con ulteriore estensione lungo il tallone plantare e il retropiede mediale. Non è stato osservato alcun coinvolgimento osseo. L’imaging del torace ha rivelato noduli polmonari diffusi, emboli polmonari bilaterali, adenopatia sopraclavicolare bilaterale e versamenti pleurici bilaterali. Le scansioni addominali e pelviche hanno mostrato innumerevoli piccole lesioni epatiche, masse surrenali bilaterali fino a 2.,4 cm di dimensione, e una massa nel polo superiore del rene sinistro misura 2.1 cm. È stata visualizzata una grande massa retroperitoneale di 11,4 cm × 6,0 cm, che spostava anteriormente l’aorta e la vena cava inferiore e si presumeva fosse un linfonodo ingrossato. Adenopatia diffusa estesa lungo la catena leftaca sinistra e una lesione di massa contigua estesa dal canale femorale anteriormente. Una sottile lucenza è stata notata nel corpo vertebrale L1 sinistro. Questi risultati sono stati percepiti come indicativi di malattia metastatica diffusa di stadio IV con stadiazione T4bN3M1 C.,

Il paziente ha soddisfatto i criteri di sepsi severi alla presentazione ed è stato iniziato empiricamente con vancomicina intranvea e piperacillina-tazobactam per il trattamento della superinfezione della massa dei tessuti molli. Tuttavia, in seguito ha rifiutato il trattamento antibiotico, poiché credeva che le medicine per via endovenosa stessero peggiorando la sua malattia. È stata sottoposta a trimetoprim orale / sulfametossazolo il terzo giorno di ospedale e ha completato 10 giorni di terapia antibiotica., È stata anche iniziata la terapia anticoagulante con enoxaparina a causa della sua embolia polmonare bilaterale, ma successivamente ha rifiutato il trattamento e ulteriori lavori di laboratorio.

L’oncologia è stata consultata per raccomandare il trattamento in futuro, e si è tenuta una discussione multidisciplinare con i membri del team di ematologia / oncologia, podologia, chirurgia e medicina interna per discutere il piano di trattamento, La chirurgia palliativa non è stata raccomandata dato il suo scarso stato nutrizionale e l’improbabile prospettiva di una guarigione chirurgica della ferita. Il paziente ha accettato di iniziare il trattamento con pembrolizumab per via endovenosa (Keytruda®, Merck& Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2 mg/kg ogni tre settimane, e aipxaban orale (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co. I nostri servizi sono sempre disponibili., New York, New York), 2,5 mg due volte al giorno, il settimo giorno di ospedale.

Al giorno 19, il paziente ha mostrato una diminuzione della funzionalità renale. La nefrologia è stata consultata con una preoccupazione per la sindrome da lisi tumorale., Tuttavia, la diagnosi differenziale includeva anche la tossicità del farmaco secondaria a pembrolizumab. Un’ecografia renale ha escluso idronefrosi e ostruzione. Il paziente era anche iponatremico (sodio: 126mEq/L) e iperkalemico (potassio: 5,6 mEq/L) secondario a insufficienza surrenalica, che era coerente con sospetta metastasi surrenaliche durante l’imaging. A questo punto, è stata iniziata con steroidi (1 g di solumedrol per via endovenosa al giorno per 3 dosi seguite da 40 mg di prednisone orale) e allopurinolo giornaliero. Il paziente aveva anche un livello di acido urico di 18.,9mg / dLand ha ricevuto tre dosi di rasburicase per via endovenosa, con conseguente miglioramento del suo acido urico sierico. Il suo stato clinico ha continuato a peggiorare a causa della progressione della malattia e dell’insufficienza multiorgano. Non era candidata alla seconda dose di pembrolizumab dopo tre settimane. È diventata encefalopatica secondaria a insufficienza epatica e renale ed è stata sottoposta a cure palliative. Il paziente è morto 32 giorni dopo la presentazione del pronto soccorso e l’ammissione.