Discussione

La sindrome da poliposi adenomatosa familiare (FAP) è una malattia autosomica dominante. È responsabile dell ‘ 1% dei casi di cancro del colon-retto. Il suo background genetico conferma l’uso della diagnosi molecolare, in modo che i portatori di mutazioni possano essere rilevati molto prima che sviluppino sintomi clinici che rendono possibile la diagnosi clinica., Il rischio di sviluppare FAP in un vettore di mutazione del gene APC è essenzialmente del 100%. Si dovrebbe sviluppare un programma di screening per tali persone per rilevare i polipi e quindi monitorarli, per evitare lo sviluppo del cancro. Un altro vantaggio di tali programmi è che alleviano lo stress costante in individui che non sono portatori di mutazioni, nei quali il rischio di cancro è basso come nella popolazione generale. L’operazione chirurgica radicale è in gran parte paralizzante ma non può essere evitata. È abbastanza difficile determinare quando dovrebbe essere eseguito., È una procedura seriamente paralizzante non dovrebbe essere eseguita troppo presto, perché i polipi nella poliposi intestinale richiedono più tempo per sviluppare il cancro rispetto all’HNPCC; tuttavia, un ritardo troppo lungo può portare al cancro. FAP è caratterizzato da un’elevata variabilità. Questo fenomeno è tipico non solo per i portatori della stessa mutazione, ma anche per i membri di una singola famiglia che portano anche la stessa mutazione . Gli studi che correlano genotipo e fenotipo sono stati effettuati per anni e un modello può essere osservato., Tuttavia, le deviazioni che sono state osservate da questo modello portano alla situazione che l’identificazione di una certa mutazione e la sua correlazione con un decorso specifico della malattia non possono essere l’unica ragione per le conseguenze terapeutiche. La gestione e le date delle possibili procedure devono essere determinate sulla base di esami riguardanti un particolare paziente e non possono essere utilizzati in altri portatori della stessa mutazione a causa del decorso variabile della malattia ., Alcuni autori suggeriscono che la variabilità del fenotipo tra pazienti rispetto a varie mutazioni del gene APC può essere spiegata dal modello di segnalazione “giusto” proposto relativo alla regolazione anormale dei livelli di β-catenina. Un adeguato accumulo di β-catenina nel nucleo cellulare porta all’attivazione del fattore di trascrizione e favorisce la crescita tumorale ., Secondo alcuni autori, sanguinamento colorettale e diarrea frequente sono i sintomi specifici (“intestinali”) più comuni relativi ai polipi dell’intestino crasso in questa sindrome, mentre i sintomi “intestinali non specifici” includono dolore addominale e perdita di peso e indebolimento .

Il paziente non aveva precedenti lamentele che potessero suggerire polipi multipli che di solito accompagnano la sindrome di FAP. Questo potrebbe essere stato correlato alla dimensione del polipo (il più grande misurato 1,2 cm). Subileus era il suo primo sintomo, ma era correlato al tumore che ostruiva il lume intestinale piuttosto che ai polipi stessi.,

La presenza di fattori prognostici sfavorevoli nel test istopatologico postoperatorio è stata la ragione della chemioterapia adiuvante somministrata dopo la prima procedura chirurgica per ostruzione intestinale. Questi fattori sono stati associati ad alta probabilità di malattia disseminata. E così la procedura chirurgica (colectomia profilattica) è stata ritardata fino a quando la chemioterapia non era stata completata e la ricaduta e la diffusione della malattia erano state escluse.

La prognosi nella FAP precoce è favorevole. I pazienti possono vivere per molti anni dopo una procedura chirurgica profilattica., Purtroppo, con il tempo alcuni pazienti sviluppano tumori maligni in altre località: nello stomaco, nel duodeno, nell’intestino tenue o nel mesentere (tumori desmoidi).

Il follow-up oncologico e il follow-up endoscopico del tratto gastrointestinale superiore e il follow-up rettoscopico sono molto importanti in questi pazienti. Non bisogna dimenticare di eseguire test genetici di familiari stretti (fratelli, figli, genitori).

Il follow-up più lungo riportato nella letteratura disponibile è di 18 anni (in media 14 anni)., Otto pazienti sono deceduti sul gruppo di 110 pazienti (62 maschi e 48 femmine): 2 a causa di cancro del colon-retto che si è sviluppato prima della proctocolectomia, 2 a causa di complicazioni legate a tumori desmoidi, 2 a causa di adenocarcinoma primario del polmone, 1 a causa di complicazioni durante il primo giorno dopo l’operazione e 1 per ragioni non correlate all’APC o al suo trattamento. Quattordici pazienti sono stati persi per il follow-up. La mutazione APC è stata rilevata in 50 famiglie .

Alla nostra paziente è stata diagnosticata una poliposi adenomatosa familiare colorettale e in lei è stata identificata una mutazione patogena del gene APC., Questa mutazione è una nuova mutazione che non è stata precedentemente riportata in nessuna popolazione. La mancanza di precedenti rapporti per questa mutazione e la sua comparsa de novo nella famiglia rendono impossibile confrontare il decorso della malattia. Tuttavia, le mutazioni in questa regione del gene APC di solito causano la classica forma di poliposi colorettale. Il caso riportato non è diverso da questa forma della malattia. I polipi potrebbero essere comparsi nella seconda decade della vita del paziente o alla sua fine. Le loro piccole dimensioni non hanno causato disfunzione intestinale meccanica, osservata con polipi più grandi., Ciò che va notato è che il tumore si è sviluppato da uno solo dei polipi multipli, raggiungendo dimensioni molto grandi. È difficile ipotizzare se il tumore si sia sviluppato da un polipo o si sia trattato di un tumore sporadico in giovane età. Tuttavia, questi ultimi sono molto rari. Il caso riportato può indicare che un tasso variabile di sviluppo tumorale si verifica non solo tra pazienti diversi, ma anche tra tumori diversi nello stesso paziente ., Quindi possiamo concludere che la colectomia profilattica dovrebbe essere considerata nella predisposizione ereditaria alle neoplasie nonostante i piccoli polipi, a causa del rischio che uno dei polipi possa subire una rapida trasformazione maligna.