Infortuni connessi fattori che influenzano i risultati clinici di acetabolare fratture frattura modello, fratture associate lussazione all’anca, e i danni della cartilagine per l’acetabolo e/o della testa femorale.,

Modello di frattura

La classificazione delle fratture acetabolari di Letournel ha identificato cinque modelli elementari in cui una parte o tutta una colonna dell’acetabolo è fratturata e cinque modelli associati che includono almeno due delle fratture elementari . In virtù di ciò, i modelli associati sono visti come più complessi. In un ampio studio sulle fratture acetabolari trattate operativamente, Matta ha notato una riduzione anatomica del 96% dei modelli elementari di frattura e del 64% dei modelli associati di frattura ., Tutte le scarse riduzioni in questo studio erano di modelli di frattura associati con fratture della parete posteriore a forma di T con la più alta prevalenza di risultati scarsi. Questa scoperta è stata ripresa in un rapporto di 161 fratture acetabolari trattate operativamente seguite per 10 anni . Gli autori hanno scoperto che alcuni modelli di frattura erano associati a un esito negativo e hanno identificato la frattura a forma di T con una frattura della parete posteriore associata come lo “scenario peggiore” in quanto questa frattura è sia difficile da ridurre che ha un alto tasso di danno alla cartilagine articolare.,

Nonostante questo risultato, tuttavia, molti degli studi a cui si fa riferimento in questo capitolo hanno risultati diversi per diversi modelli di frattura. Ad esempio, sebbene si ritenga generalmente che i modelli di frattura associati possano essere potenzialmente più difficili da ridurre rispetto ai modelli di frattura elementari, questa convinzione non è sempre il caso. Nei due più grandi studi di outcome di fratture acetabolari trattate operativamente, le fratture della parete anteriore avevano la prognosi peggiore. Le fratture della parete posteriore sminuzzate, come saranno discusse nella prossima sezione, hanno anche una prognosi infausta., La parete anteriore, la parete posteriore e la zona superiore dell’acetabolo hanno la più alta densità ossea a causa del vettore di carico meccanico. Le lesioni della parete anteriore tendono a verificarsi in individui con osso osteoporotico; queste fratture sono difficili da ridurre e soggette a perdita di riduzione. La prognosi infausta sembra correlare con la distruzione articolare di queste zone critiche piuttosto che i modelli discreti di frattura.

Verranno discussi i risultati per specifici modelli di frattura. Tuttavia, va notato che ci sono molte variabili confondenti che possono influenzare i risultati riportati., Differenze in 1) posizione geografica 2) esperienza del chirurgo, 3) classificazioni delle fratture, 4) scelta degli approcci chirurgici, 5) tecniche di riduzione e fissazione, 6) coorti di pazienti e 7) strumenti/analisi di valutazione clinica/radiografica sono tutte variabili confondenti significative negli esiti del paziente. Date queste variabili, tuttavia, abbiamo tentato di esaminare le tendenze generali, o i risultati di consenso, di questi risultati pubblicati.

Fratture acetabolari di entrambe le colonne

Lichte et al.,, in uno studio retrospettivo di 115 fratture acetabolari di entrambe le colonne ha dimostrato la riduzione anatomica il parametro più importante per un buon risultato clinico in queste lesioni . Spostamento iniziale superiore a 10 mm e presenza di frammenti intra-articolari correlati con un esito clinico negativo. Se erano presenti due dei seguenti tre fattori (dislocazione della testa del femore, trauma cranico del femore o danni alla superficie articolare acetabolare), il paziente era a maggior rischio di degenerazione articolare rispetto a meno di due di questi fattori., Sebbene, in presenza di una riduzione anatomica, la presenza di due o più fattori non sia correlata a un risultato negativo, ciò conferma che la riduzione anatomica è il fattore più importante per un esito positivo.

Gänsslen ha dimostrato risultati clinici del 70% G-E in fratture operativamente trattate di entrambe le colonne con trauma cranico del femore e / o spostamento iniziale della superficie articolare essendo indicatori prognostici negativi . In qualsiasi discussione delle fratture acetabolari di entrambe le colonne, il concetto di congruenza chirurgica secondaria merita discussione., Anche nella fissazione chirurgica delle fratture di entrambe le colonne, il chirurgo può scoprire che non può ottenere una riduzione anatomica della frattura. Nelle fratture di entrambe le colonne, i frammenti articolari acetabolari liberi possono seguire la testa del femore superiormente e medialmente e possono rimanere congruenti intorno alla testa del femore in una posizione spostata rispetto alla congruenza chirurgica secondaria del bacino ., In questi casi, le misurazioni dell’arco del tetto possono rivelare il coinvolgimento di porzioni prognosticamente importanti dell’acetabolo; tuttavia, queste linee di frattura acetabolare potrebbero non essere accurate poiché il potenziale spostamento rotazionale delle colonne può portare a lacune percepite nell’acetabolo con una minima perdita di congruenza. In questi casi, se lo spostamento della frattura è > 10 mm, come meglio valutato sulla TC, l’intervento chirurgico è giustificato., Una comprensione di questo concetto di congruenza chirurgica secondaria è importante nella gestione delle fratture di entrambe le colonne poiché può influenzare il trattamento. A volte, la riduzione del segmento non articolare della frattura di entrambe le colonne può essere difficile. Se il chirurgo nota che esiste una congruenza chirurgica secondaria, tuttavia, può ridurre al minimo il tempo dedicato a fattori che hanno un effetto marginale sull’esito.

Numerosi chirurghi hanno dimostrato risultati G-E di fratture di entrambe le colonne se si raggiunge la congruenza chirurgica secondaria . Il tetto dell’acetabolo è la parte più critica dell’articolazione., La maggior parte degli sforzi del chirurgo dovrebbe essere dedicata a pesare le opzioni di trattamento chirurgico o non chirurgico per massimizzare un’eccellente riduzione di questa porzione dell’articolazione con la minima morbilità.

Fratture acetabolari della parete posteriore

A seconda della coorte, le fratture acetabolari della parete posteriore possono essere uno dei modelli di frattura acetabolare più comuni trattati. Herman C. Epstein ha pubblicato alcuni dei primi studi di esito su questo modello di frattura ., Ha dimostrato risultati superiori con la rimozione dei frammenti incarcerati e la fissazione interna della riduzione aperta rispetto alla riduzione chiusa . Come discusso in precedenza, il tetto e la parete posteriore dell’acetabolo hanno la più alta densità ossea a causa dei più alti carichi meccanici. Pertanto, le lesioni a queste aree sono soggette a insufficienza articolare e la riduzione anatomica è fondamentale.

Diversi autori hanno riportato i loro esiti del trattamento chirurgico delle fratture acetabolari della parete posteriore. Letournel ha riportato risultati eccellenti del 75% su 87 fratture ., Matta ha riportato una sopravvivenza del 76% a 20 anni su 107 fratture acetabolari della parete posteriore trattate operativamente . Pantazopolous et al. esaminato 52 fratture della parete posteriore 2-15 anni dopo l’infortunio e ha anche correlato la riduzione della frattura con risultati clinici/radiografici con risultati clinici G-E nell ‘ 85%. Chiu et al. dimostrato 81% G-E risultati con un follow-up medio di 7 anni . Mitsonis et al. pubblicati i loro risultati di lussazioni dell’anca posteriore associate a fratture della parete posteriore con un follow-up medio di 18,5 anni ., Come sospettato, hanno confermato che l’esito clinico era correlato alla riduzione della frattura (< 2 mm G-E risultati). Inoltre non hanno trovato alcuna correlazione tra il tempo di riduzione della dislocazione dell’anca e l’incidenza della necrosi avascolare.

Nonostante la “semplicità” percepita di questo modello di frattura, esiste un grande potenziale per una significativa morbilità articolare. Saterbak et al. risultato scarso dimostrato associato alla comminuzione della parete posteriore e al coinvolgimento della frattura dell’arco subcondrale ., Nel loro studio, tutti i casi falliti presentati entro un anno post-intervento chirurgico con risultati come sublussazione posteriore della testa e restringimento dello spazio articolare superiore. In un’altra revisione di 94 pazienti con fratture della parete posteriore trattate operativamente seguite per 5 anni, gli autori riportano un esito clinico scadente del 10,6%. Ritardo di riduzione> 12 h dopo lussazione dell’anca, età> 55, ed estesa comminuzione intra-articolare sono stati fattori associati ad uno scarso risultato clinico.

Kreder et al., ha valutato gli esiti funzionali, clinici e radiografici di 128 pazienti con fratture della parete posteriore semplici e complesse per identificare i fattori associati a esiti avversi . Gravi deficit funzionali sono stati determinati dai punteggi MFA e SF-36 e correlati allo sviluppo dell’artrite. Evidenza radiologica di artrite era presente nel 38,3% dei pazienti con una media di 5,3 anni di follow-up., I fattori correlati all’artrite includevano: 1) evidenza radiografica di artrite, 2) modello di frattura associato della parete posteriore con colonna posteriore, 3) impatto marginale e 4) spostamento residuo di > 2 mm.

Moed ha confermato questi risultati in uno studio su 46 pazienti con fratture elementari della parete posteriore . Risultati simili sono stati notati con punteggi totali di MFA ben al di sotto dei valori normativi, indicando che i deficit funzionali residui persistono a seguito di fratture acetabolari della parete posteriore trattate operativamente., L’esito clinico può essere scarso nonostante la riduzione anatomica delle fratture della parete posteriore e dei modelli di frattura associati che coinvolgono la parete posteriore.

Come Moed, Matta ha riportato 22 fratture della parete posteriore con una riduzione anatomica, ma solo il 68% dei pazienti ha riportato risultati G-E. Matta ha suggerito che le radiografie semplici non possono dimostrare incongruenze articolari. Moed ha inoltre dimostrato che la TC rivela incongruenze articolari meglio delle radiografie semplici e si correla meglio con l’esito clinico ., La fluoroscopia intraoperatoria e le radiografie postoperatorie sono state il punto di riferimento della valutazione della riduzione. Tuttavia, le nuove macchine fluoroscopiche intraoperatorie (O-arm™, Medtronic) che consentono ricostruzioni 2-dimensionali e 3-dimensionali possono essere utili per visualizzare incongruenze articolari. Tuttavia, una conoscenza approfondita della fluoroscopia intra-operativa è una delle abilità più preziose per il chirurgo acetabolare. È importante capire che la radiodensità dell’osso subcondrale è massimizzata quando il raggio X è tangenziale alla curva dell’acetabolo., Questo concetto è particolarmente importante quando si utilizzano viste oblique dell’acetabolo per valutare la riduzione articolare.

Uno studio di coorte retrospettivo di Firoozabadi et al. dimostrato che la frattura della parete posteriore fissata con meno di 1 mm di diastasi/step-off basata sulla TC non ha avuto alcuna conversione in un THA . Per le fratture fissate con 1-4 mm di diastasi/step-off, c’era una conversione del 10% e per 4 mm o più di malreduzione, il tasso di conversione era del 54%.,

Fratture della colonna anteriore / della parete anteriore

Esiste una scarsa letteratura sulle fratture isolate della colonna anteriore e / o della parete anteriore, ad eccezione di quelle notate in grandi serie. La riduzione della colonna anteriore con una parete anteriore di associazione è importante. Anche un leggero spostamento della linea di frattura nella colonna anteriore può causare imperfezione nella riduzione della parete anteriore con successiva incongruenza articolare.

Letournel ha detto che la frattura acetabolare della parete anteriore dimostra i risultati meno soddisfacenti tra i modelli di frattura semplici-67% G-E risultati ., Matta ha dimostrato una sopravvivenza del 34% a 20 anni di fratture della parete anteriore trattate operativamente . Letournel ha attribuito questi risultati al fatto che questi pazienti sono spesso anziani con ossa osteopeniche. Queste fratture non sono solo difficili da ridurre, ma anche dopo la riduzione, sono soggette a perdita di riduzione. E poiché coinvolgono il tetto, il fallimento delle articolazioni è più probabile.

Altri hanno anche esaminato i risultati delle fratture acetabolari della colonna anteriore / della parete anteriore., In uno studio su 30 casi di colonna anteriore +/− parete anteriore trattati con un approccio ilioinguinale (76%) o tecniche percutanee (24%), Giannoudis ha dimostrato risultati G-E del 76%. Questi risultati sembrano più favorevoli rispetto a Matta e Letournel. In questo studio di Giannoudis, però, c’erano solo 4 fratture della parete anteriore di 30-il resto dei quali erano isolate fratture della colonna anteriore-che hanno una prognosi molto più favorevole.,

Hessmann ha dimostrato risultati funzionali G-E del 73-85% nella sua coorte di fratture della colonna anteriore trattate chirurgicamente, ma risultati peggiori con fratture della parete anteriore secondarie alla loro incidenza in pazienti anziani con osso osteoporotico .

Fratture acetabolari emitransverse posteriori della colonna anteriore

Non è stato possibile identificare riferimenti specifici esaminando i risultati dopo la fissazione operativa di questi tipi di frattura, tranne nel contesto di studi più ampi. Questi modelli di frattura hanno risultati simili alle fratture acetabolari di entrambe le colonne., Questo modello di frattura è essenzialmente lo stesso tranne che è “incernierato” nella colonna posteriore. Letournel ha raggiunto l ‘82,2 e l’ 85,3% di risultati G-E nelle fratture acetabolari trattate operativamente sia nella colonna che nella colonna anteriore/posteriore . Matta ha dimostrato il 91 e l ‘ 88% di sopravvivenza a 10 anni delle fratture acetabolari emitransverse sia della colonna che della colonna anteriore/posteriore .

Fratture trasversali acetabolari

Esiste una letteratura recente riguardante gli esiti dopo fissazione chirurgica dopo fratture trasversali acetabolari., I risultati sono correlati con il coinvolgimento del tectum, o del tetto dell’acetabolo, poiché le fratture acetabolari trasversali transtettali hanno un esito peggiore. Li et al. riportato sugli esiti dopo la fissazione chirurgica di 37 pazienti con risultati G-E del 75%. Risultati positivi correlati con risultati radiografici. Risultati scarsi sono stati correlati a fratture comminute del tetto, instabilità dell’anca posteriore e danni alla testa del femore. Oh et al. anche correlata comminuzione del tetto con scarsi risultati .,

Fratture acetabolari trasversali più parete posteriore

Numerosi articoli hanno dimostrato la propensione dell’acetabolo con frattura trasversale più lesione parete posteriore ad avere risultati meno favorevoli. Matta ha dimostrato una sopravvivenza di 20 anni del 74%. Letournel ha dimostrato risultati G-E del 74,2%. Gänslenn ha riportato i risultati di 104 pazienti trattati chirurgicamente con fratture acetabolari trasversali più posteriori. Ha dimostrato 59.2% risultati G-E e fallimento articolare nel 32.7%. L’insufficienza articolare era più probabile nelle fratture con sminuzzazione acetabolare., Questi risultati concordano con i risultati di cui sopra da Oh et al. in cui la sminuzzazione della cupola fa presagire un risultato scadente.

Fratture acetabolari a forma di T

Non è stato possibile identificare studi di esito specifici su fratture acetabolari a forma di T trattate chirurgicamente. Gli autori possono ipotizzare, tuttavia, sulla base di risultati di altri modelli di frattura simili, cioè fratture trasversali, che i risultati clinici possano correlare con il coinvolgimento del tetto (tipi trans-tettali)., Poiché, nelle fratture acetabolari trasversali, l’emipelvis ruota sulla sinfisi pubica, la rotazione è meno problematica poiché il chirurgo può permettersi una riduzione diretta con l ‘” assistenza ” di una base stabile – la sinfisi pubica. Nelle fratture acetabolari a forma di T, il segmento ramus ischio-pubico è flottante e oltre a ripristinare il tetto, la rotazione di questo segmento può essere difficile da ridurre. Poiché la rotazione di questo segmento influenzerà l’articolazione, si dovrebbe prestare attenzione alla riduzione anatomica.,

Colonna posteriore + / − fratture acetabolari della parete posteriore

Non è stato possibile identificare articoli dedicati agli esiti clinici dopo la fissazione chirurgica delle fratture acetabolari della colonna posteriore + / − parete posteriore. Tuttavia, discuteremo i loro risultati clinici da grandi serie pubblicate. Letournel ha dimostrato l ‘ 81,82% di risultati eccellenti nella sua coorte di 492 pazienti con fratture della colonna posteriore . Questo tasso scende al 29,4% quando c’è una frattura della parete posteriore associata., Matta ha dimostrato una sopravvivenza del 100% a 20 anni in una coorte di 14 fratture acetabolari della colonna posteriore trattate operativamente . Quando la frattura della colonna posteriore è associata a una frattura della parete posteriore, la sopravvivenza a 20 anni diminuisce all ‘ 85% (26/816 fratture). Pertanto, nonostante la disparità nei risultati, la stessa tendenza è dimostrata in due delle più grandi serie: le fratture della colonna posteriore hanno una prognosi migliore rispetto alla colonna posteriore più le fratture della parete posteriore., Questo concetto non è sorprendente data la precedente discussione sulle fratture della parete posteriore e il loro significativo potenziale di insufficienza articolare.

Lussazione posteriore dell’anca

La lussazione posteriore dell’anca è un fattore controverso che è stato implicato per avere una prognosi negativa nel trattamento delle fratture acetabolari. Mentre alcuni sostengono la riduzione entro 24 h , Letournel non ha ritenuto che il tempo di riduzione sia un importante determinante del risultato ; il tasso di necrosi avascolare nei pazienti che avevano ridotto l’anca entro sei ore, 7-24 h o 2-3 giorni era 5, 8 e 4%, rispettivamente., Il tasso complessivo è stato del 7,5%. Ritenevano che l’insulto primario alle arterie circonflesse femorali mediali si verificasse al momento dell’infortunio. Il più grande allungamento dell’arteria circonflessa femorale mediale (MFCA) può verificarsi in lussazione pura dell’anca senza frattura della parete posteriore. Quando si verifica una lussazione della frattura della parete posteriore, la testa del femore può potenzialmente riposare nel difetto di frattura-con l’MFCA sotto meno tensione rispetto al riposo “esterno” dell’articolazione.,

I risultati di Bhandari coincidono con quelli di Letournel – dimostrando alcuna associazione significativa tra il tempo di delocalizzazione e il grado radiologico, il grado clinico o lo sviluppo dell’artrite . Pantazopolous et al. inoltre non si sentiva che il tempo di riduzione determinato risultato; hanno anche ritenuto che l’insulto vascolare si verifica al momento dell’incidente e non durante la dislocazione .

Altri hanno dimostrato che il tempo di riduzione della dislocazione posteriore della testa del femore influisce sul risultato., In uno studio su 94 pazienti con fratture acetabolari della parete posteriore seguite per una media di 5 anni, Moed ha identificato il ritardo nella riduzione della lussazione dell’anca superiore a 12 h e l’età superiore a 55 come fattori prognostici importanti per l’esito . In questo stesso studio, anche l’osteonecrosi della testa del femore e la comminuzione intra-articolare sono state determinanti importanti dell’esito., Gli autori commentano, tuttavia, che l’osteonecrosi non si verifica sempre con il ritardo nella riduzione della dislocazione dell’anca > 12 h, e inoltre, la riduzione precoce non impedisce necessariamente questa complicazione.

Per esaminare ulteriormente i fattori predittivi dell’esito a seguito di frattura acetabolare con lussazione posteriore dell’anca, Bhandari e Matta hanno esaminato 109 pazienti gestiti operativamente entro 3 settimane dall’infortunio con follow-up di due o più anni . Le dislocazioni sono state ridotte a una mediana di 18 h dalla lesione e tutte le fratture sono state trattate operativamente., Riduzioni anatomiche sono state raggiunte nell ‘88% e negli esiti clinici G-E nell’ 84% dei pazienti con una media di follow-up di 5,9 anni (intervallo 2-19). Mentre la qualità della riduzione, il tempo di riduzione della dislocazione e il danno alla testa del femore erano tutti associati statisticamente in modo significativo al grado radiologico, la qualità della riduzione articolare era la variabile predittiva più importante dell’esito clinico al follow-up. Le dislocazioni dell’anca dovrebbero essere ridotte il prima possibile, ma la capacità di ottenere una riduzione anatomica dovrebbe essere la massima priorità nella pianificazione chirurgica di questi casi.,

Il danno cartilagineo alla testa femorale e/o all’acetabolo

Il danno cartilagineo alla testa femorale è un altro fattore correlato alla lesione che influisce sull’esito funzionale. Liebergall et al. esaminato 53 fratture acetabolari trattate operativamente e l’età del paziente più giovane di 40, il modello di frattura semplice e l’assenza di danni alla testa del femore erano predittori positivi statisticamente significativi di un esito positivo . Il danno alla testa del femore è stato valutato su radiografie preoperatorie, TAC e al momento dell’intervento chirurgico. Nella loro serie 26.,il 4% dei pazienti con danni alla cartilagine della testa del femore ha continuato a fallire a causa di artrite post-traumatica.

Nella serie di 262 fratture di Matta anche il danno alla testa del femore ha influito sull’esito poiché l ‘ 80% dei pazienti senza danno cartilagineo ha avuto un risultato G-E, mentre solo il 60% dei pazienti con danno cartilagineo ha dimostrato un risultato G-E. Risultati simili sono stati riportati da Mears, con esiti peggiori associati all’urto o all’abrasione della testa femorale o dell’acetabolo . Un esito clinico buono-eccellente è stato osservato nell ‘ 89% dei pazienti con < 10% di compressione., Per quelli con coinvolgimento dell ‘ 11-20%, il 70% è progredito verso un risultato equo o scarso; tutti i pazienti con coinvolgimento del 21-40% hanno dimostrato un risultato scarso.

Più recentemente, J. Clarke-Jenssen et al. ha dimostrato che la lesione alla testa del femore e l’impatto acetabolare sono i più forti predittori di fallimento dopo la fissazione della frattura acetabolare . Quando entrambi questi fattori erano presenti, la sopravvivenza dell’anca nativa è scesa allo 0% a 3 anni dopo l’intervento nei pazienti > di 60 anni.

Rommens et al., presenza correlata di compressione subcondrale, sminuzzamento della frattura e frammenti di frattura intra-articolare con esito negativo nonostante la riduzione anatomica . Questi scarsi risultati possono spiegare casi con scarsi risultati nonostante la riduzione anatomica. Il danno cartilagineo alla testa femorale / acetabolo e l’impatto marginale sono predittori di scarso esito clinico.