La morte a seguito di un enfisema sottocutaneo massiccio

L’enfisema sottocutaneo è un risultato relativamente comune nella pratica clinica. Raramente porta a incidenti mortali. I pochi decessi riportati in letteratura sono stati tutti associati con pneumotorace. Presentiamo il caso di un maschio di 61 anni che ha sviluppato un enfisema sottocutaneo massiccio fatale su uno sfondo di malattia polmonare ostruttiva cronica allo stadio terminale con insufficienza respiratoria di tipo 2., Questo caso evidenzia il fatto che l’enfisema sottocutaneo può essere fatale anche in assenza di un pneumotorace.

Introduzione

L’enfisema sottocutaneo è tipicamente una complicazione comune, benigna e autolimitante delle procedure toraciche. Di solito non richiede una gestione attiva. Massive enfisema sottocutaneo d’altra parte di solito richiede una gestione attiva per limitare il disagio e ridurre al minimo il rischio di compromissione respiratoria; tuttavia, molto raramente porta alla morte., Presentiamo il caso di studio di un maschio di 61 anni che ha avuto un esito fatale a seguito di un massiccio enfisema sottocutaneo.

Caso

Un uomo di 61 anni con una storia nota di malattia polmonare ostruttiva cronica allo stadio terminale, insufficienza cardiaca congestizia e ansia si è presentato al pronto soccorso con distress respiratorio acuto e confusione. Il suo GCS era 8, la sua frequenza respiratoria era 40 e le saturazioni di ossigeno erano 70% sull’aria della stanza. I suoi gas del sangue arterioso hanno rivelato un’acidemia con insufficienza respiratoria di tipo 2., Dopo aver fallito uno studio di BiPAP, è stato intubato tramite induzione rapida di sequenza e trasferito nell’unità di terapia intensiva dove è stato diagnosticato un grande pneumotorace sinistro (Figura 1).

È stata eseguita una decompressione immediata dell’ago seguita dal posizionamento di un catetere intercostale a treccia (pig) collegato a uno scarico di tenuta sott’acqua. L’IC era da gorgogliare e oscillante, suggerendo un adeguato posizionamento dello scarico. Un ECG non ha mostrato cambiamenti ischemici, ma i test biochimici hanno rivelato livelli elevati di troponina, coerenti con una sindrome coronarica acuta., È migliorato durante la notte ed è stato estubato a BIPAP la mattina seguente. Sembrava migliorare clinicamente nei prossimi giorni richiedendo solo il supporto del ventilatore positivo intermittente (BiPAP). La radiografia del torace ha confermato la reinflazione polmonare.

Con un miglioramento continuo, ha iniziato i tentativi di auto-mobilitazione con il suo drenaggio toracico in situ. A seguito di uno di questi tentativi, ha sviluppato improvvisa insorgenza di distress respiratorio. Inoltre, è stato notato che ha sviluppato un ampio gonfiore al petto, alle mani, al viso e alle fessure palpebrali bilaterali. Non era in grado di aprire gli occhi e la bocca., Le caratteristiche cliniche erano coerenti con un enfisema sottocutaneo massiccio, che è stato ulteriormente confermato sulla radiografia del torace. La figura 2 mostra un’immagine del paziente al momento del deterioramento (a sinistra), nonché un’immagine della radiografia del torace con enfisema sottocutaneo massiccio (a destra).

Tutte le indicazioni hanno suggerito che l’enfisema sottocutaneo potrebbe essersi sviluppato a causa del dislocamento del drenaggio toracico, molto probabilmente in seguito ai tentativi del paziente di auto-mobilizzazione. Inoltre, l’esplorazione dello scarico del torace ha mostrato che era anche intasato da coaguli di fibrina., Sono stati fatti tentativi immediati per aspirare i coaguli di fibrina e il paziente è stato immediatamente avviato alla ventilazione a pressione positiva, mentre è stato inserito un nuovo drenaggio toracico formale. L’aspirazione a bassa pressione è stata applicata allo scarico e nonostante il continuo gorgogliamento, il massiccio enfisema sottocutaneo ha impedito al paziente di aprire gli occhi e la bocca.

Non ci sono stati miglioramenti nei giorni successivi. Il paziente si rifiutava costantemente di sdraiarsi a letto, poiché si sentiva molto più a suo agio trascorrendo tutto il giorno e la notte su una sedia a pelo nella posizione del treppiede., Si lamentava dell’incapacità di respirare e di aprire la bocca e gli occhi. L’incapacità di aprire la bocca non ha permesso l’intubazione o l’uso di coadiuvanti delle vie aeree. Egli è stato quindi mantenuto su BiPAP.

Sia il paziente che la sua famiglia hanno rifiutato un’ulteriore gestione aggressiva. Fu quindi palliato e morì poche ore dopo.

Discussione

Lo sviluppo di enfisema sottocutaneo nel nostro paziente era molto probabilmente una conseguenza diretta del suo dislocamento del drenaggio toracico durante la mobilitazione., L’enfisema sottocutaneo è in genere una condizione benigna e autolimitante, che si verifica quando il trauma penetrante o contundente provoca la traccia dell’aria dai tessuti interstiziali che circondano la vascolarizzazione polmonare e nell’hil, portando così allo sviluppo del pneumomediastino. Da qui, l’aria può poi seguire nei tessuti molli del collo, del viso e della parete toracica, portando a complicazioni cliniche come gonfiore significativo, dispnea, disfagia e disfonia ., L’enfisema può insorgere a causa di una qualsiasi delle tre situazioni, vale a dire: (a) microrganismi che formano gas durante un’infezione, (b) Introduzione diretta di aria nei tessuti molli dopo la rottura traumatica delle barriere cutanee o mucose e (c) Spontaneamente, quando c’è una differenza di pressione sufficiente tra l’alveolo riempito d’aria e lo spazio interstiziale circostante che porta alla rottura alveolare .

I tessuti molli del collo sono divisi in tre compartimenti dalla fascia cervicale profonda. Lo spazio viscerale investe la trachea e l’esofago., Questo crea una comunicazione diretta tra il collo e il petto. Inferiormente, lo spazio viscerale comunica con lo spazio del tessuto molle retroperitoneale seguendo l’esofago attraverso la pausa diaframmatica .

C’è quindi un continuum che collega il collo, il torace e l’addome .

Una revisione della letteratura suggerisce che la morte per enfisema sottocutaneo è estremamente rara, con i pochi decessi riportati che si verificano nel contesto dello pneumotorace. In particolare Johnson, et al., esaminato diversi casi di enfisema sottocutaneo, comprese le tecniche di gestione utilizzate e i risultati successivi. Non sono stati riportati decessi dopo la gestione di questi pazienti.

La morte per enfisema sottocutaneo in presenza di pneumotorace è stata attribuita a 2 possibili meccanismi. L’aria può comprimere i grandi vasi e le vie aeree nell’ipofaringe, portando all’instabilità emodinamica e successivamente alla morte., In alternativa, se l’enfisema sottocutaneo si verifica nel contesto di un pneumotorace, il successivo sviluppo di una tensione nel pneumotorace può portare a una diminuzione della gittata cardiaca e alla fine alla morte .

Diversi studi hanno esplorato le modalità ottimali per il trattamento dell’enfisema sottocutaneo esteso . Gli approcci più comuni includono incisioni infraclavicolari, drenaggio sottocutaneo e aspirazione su scarichi toracici in situ . L’ossigenoterapia ad alto flusso può anche essere impiegata per facilitare il riassorbimento dell’azoto dai tessuti dilatati ., Nel nostro caso, l’intubazione non era possibile perché il paziente non poteva aprire la bocca e aveva sviluppato un ampio gonfiore del collo. La combinazione di insufficienza respiratoria in corso, instabilità emodinamiche e ansia ha portato a un disagio continuo per il paziente, quindi è stata presa la decisione di iniziare lui sulla ventilazione a pressione positiva e posizionare un drenaggio toracico formale. Purtroppo non è migliorato nei giorni successivi all’inizio del massiccio enfisema. Sia lui che la sua famiglia si sono rifiutati di avere un’ulteriore gestione invasiva della sua insufficienza respiratoria e dell’enfisema sottocutaneo massiccio.,

Conclusione

L’enfisema sottocutaneo è un risultato relativo comune nella pratica clinica e raramente porta alla fatalità. I pochissimi decessi correlati all’enfisema sottocutaneo riportati in letteratura sono stati tutti associati a pneumotorace. Questo caso evidenzia il fatto che l’enfisema sottocutaneo può essere fatale, anche in assenza di un pneumotorace. La vigilanza clinica è giustificata.

Contributi dell’autore

Il manoscritto è stato letto e approvato da tutti gli autori, che i requisiti per la paternità come affermato in precedenza in questo documento sono stati soddisfatti., Ogni autore ritiene che il manoscritto rappresenti un lavoro onesto.

1. O’Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) Gestione di ampio enfisema sottocutaneo con scarico sottocutaneo. Respirol Caso Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) Enfisema sottocutaneo e mediastinico. Fisiopatologia, diagnosi e gestione. Arch Stagista Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et al., (2014) In pazienti con enfisema sottocutaneo esteso, quale tecnica raggiunge la massima risoluzione clinica: incisioni infraclavicolari, inserimento di scarico sottocutaneo o aspirazione su scarichi toracici in situ? Interactive Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.
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