Definizione

La sinusite è un’infiammazione dei seni, che sono cavità piene d’aria nel cranio. L’eziologia può essere infettiva (batterica, virale o fungina) o non infettiva (allergica) trigger. Questa infiammazione porta al blocco delle normali vie di drenaggio del seno (sinus ostia), che a sua volta porta a ritenzione di muco, ipossia, diminuzione della clearance mucociliare e predisposizione alla crescita batterica.

La sinusite può essere suddivisa nelle seguenti categorie: 1

• Sinusite acuta, definita come sintomi di durata inferiore a 4 settimane (Fig., 1);
• Sinusite subacuta, definita come sintomi della durata da 4 a 8 settimane;
• Sinusite cronica, definita come sintomi della durata superiore a 8 settimane (Fig. 2);
• Sinusite acuta ricorrente, spesso definita come tre o più episodi all’anno, con ogni episodio che dura meno di 2 settimane.

Torna su

Prevalenza

La prevalenza della sinusite acuta è in aumento, sulla base dei dati del National Ambulatory Medical Care Survey (dallo 0,2% delle diagnosi in visita d’ufficio nel 1990 allo 0,4% delle diagnosi in visita d’ufficio nel 19952). Nel 2001, la sinusite rappresentava 13.,6 milioni di visite ambulatoriali secondo i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC).3 Circa 40 milioni di americani sono affetti da sinusite ogni anno, e 33 milioni di casi di sinusite cronica sono segnalati ogni anno al CDC.4

Quando la sinusite è considerata insieme a condizioni di comorbidità comunemente associate come rinite allergica, asma e bronchite cronica, l’esacerbazione di queste malattie colpisce più di 90 milioni di persone—quasi uno su tre americani.5 L’impatto socioeconomico di questo si traduce in più di $5.,8 miliardi di dollari spesi per il trattamento della sinusite.6

Torna su

Fisiopatologia

La causa più comune di sinusite acuta è un’infezione del tratto respiratorio superiore (URTI) di origine virale. L’infezione virale può portare a infiammazione dei seni che di solito si risolve senza trattamento in meno di 14 giorni. Se i sintomi peggiorano dopo 3-5 giorni o persistono per più di 10 giorni e sono più gravi di quanto normalmente sperimentato con un’infezione virale, viene diagnosticata un’infezione batterica secondaria., L’infiammazione può predisporre allo sviluppo di sinusite acuta causando blocco ostiale del seno. Sebbene l’infiammazione in uno qualsiasi dei seni può portare al blocco del seno ostia, i seni più comunemente coinvolti nella sinusite acuta e cronica sono i seni etmoidali mascellari e anteriori.7 I seni etmoidali anteriori, frontali e mascellari drenano nel meato medio, creando un’area anatomica nota come complesso ostiomeatale(Fig. 3).,

La mucosa nasale risponde al virus producendo muco e reclutando mediatori dell’infiammazione, come i globuli bianchi, al rivestimento del naso, che causano congestione e gonfiore dei passaggi nasali. L’ipossia risultante della cavità del seno e la ritenzione del muco fanno sì che le ciglia—che spostano muco e detriti dal naso—funzionino in modo meno efficiente, creando un ambiente per la crescita batterica.

Se la sinusite acuta non si risolve, la sinusite cronica può svilupparsi da ritenzione di muco, ipossia e blocco dell’ostia., Ciò promuove l’iperplasia della mucosa, il continuo reclutamento di infiltrati infiammatori e il potenziale sviluppo di polipi nasali. Tuttavia, altri fattori possono predisporre alla sinusite (Riquadro 1).8

Quando la crescita batterica si verifica nella sinusite acuta, gli organismi più comuni includono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.9 Nella sinusite cronica, questi organismi, oltre a Staphylococcus aureus, specie di Staphylococcus coagulasi-negative e batteri anaerobici, sono gli organismi coinvolti più probabilmente. Gli organismi isolati da pazienti con sinusite cronica mostrano sempre più resistenza agli antibiotici. Infatti, i tassi di resistenza alla penicillina per S. pneumoniae sono alti come 44% in alcune parti degli Stati Uniti.,10 Questi organismi resistenti si verificano comunemente in pazienti che hanno ricevuto due o più recenti cicli di antibiotici.

Un’entità distinta, sinusite fungina allergica (AFS), si verifica nei pazienti immunocompetenti e deriva da una reazione immunologica ai funghi che colonizzano i seni.11 La maggior parte delle persone tollera l’esposizione alle spore di muffa nell’aria perché sono onnipresenti nel nostro ambiente. Tuttavia, le persone con AFS sviluppano una reazione di ipersensibilità che coinvolge un’intensa risposta infiammatoria eosinofila al fungo che ha colonizzato i seni., I funghi comuni associati a questa sindrome includono specie Bipolaris specifera e Aspergillus, Curvularia e Fusarium.11 Questa è una risposta allergica non invasiva al fungo che dovrebbe essere distinta dalla sinusite fungina invasiva, che è più comune nei pazienti diabetici e immunocompromessi., I criteri diagnostici per AFS includono risultati di sinusite cronica su tomografia computerizzata (CT) dei seni (come ispessimento della mucosa, opacizzazione, polipi e segnalazione ad alta intensità dall’alto contenuto proteico nel muco) o bassa segnalazione di concrezioni fungine nelle cavità del seno su MRI. Sulla coltura del seno, i funghi possono essere isolati con la mucina allergica associata, che è muco caricato con eosinofili degranulati. I test cutanei allergici possono verificare che questi pazienti abbiano una reazione mediata da immunoglobuline E (IgE) alle muffe.,

Torna su

Segni e sintomi

La sinusite batterica acuta negli adulti si manifesta più spesso con più di 7 giorni di congestione nasale, rinorrea purulenta, flebo postnasale e dolore e pressione facciale, da sola o con dolore riferito associato alle orecchie e ai denti. Ci può essere una tosse, spesso peggiorando di notte.12 Bambini con sinusite acuta potrebbero non essere in grado di trasmettere una storia di drenaggio postnasale o mal di testa, quindi tosse e rinorrea sono i sintomi più comunemente riportati.,13 Altri sintomi possono includere febbre, nausea, affaticamento, disturbi dell’olfatto e del gusto e alitosi.

La sinusite cronica può causare sintomi più indolenti che persistono per mesi. La congestione nasale e il drenaggio postnasale sono i sintomi più comuni della sinusite cronica. La tosse cronica che viene descritta come peggiore di notte o al risveglio al mattino è anche un sintomo comunemente descritto di sinusite cronica. La prova clinica della sinusite cronica può essere sottile e meno palese che nella sinusite acuta a meno che il paziente non stia avendo un’esacerbazione acuta della sinusite., Poiché questa diagnosi può essere più difficile da fare nell’ambito delle cure primarie o in un ambiente senza capacità radiografiche o rinoscopiche, Lanza e Kennedy hanno proposto14 un sistema di classificazione maggiore e minore per definire la sinusite cronica dai sintomi che si manifestano (Riquadro 2).,

Risultati fisici

I segni fisici tipici includono edema della mucosa nasale bilaterale, secrezioni nasali purulente e tenerezza del seno (tuttavia, questo non è un risultato sensibile o specifico). La posizione del dolore sinusale dipende da quale seno è interessato., Il dolore alla palpazione della fronte sopra i seni frontali può indicare che i seni frontali sono infiammati; tuttavia, questa è anche un’area molto comune per il mal di testa da tensione. L’infezione nei seni mascellari può causare dolore alla mascella superiore e sensibilità dei denti, con le aree malari tenere al tatto. Poiché i seni etmoidi sono tra gli occhi e vicino ai dotti lacrimali, la sinusite etmoide può essere associata a gonfiore, tenerezza e dolore nelle palpebre e nei tessuti intorno agli occhi., I seni sfenoidali sono più profondamente incassati e la sinusite può manifestarsi con vaghi sintomi di mal d’orecchi, dolore al collo e dolore profondo nella parte superiore della testa.

Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti con sospetta diagnosi di sinusite, il dolore o la tenerezza si trovano in diverse posizioni e l’area percepita del dolore di solito non delinea chiaramente quali seni sono infiammati. Il drenaggio purulento può essere evidente all’esame come rinorrea anteriore o visualizzato come drenaggio faringeo posteriore con sintomi clinici associati di mal di gola e tosse.,

Il naso deve essere esaminato per un setto nasale deviato, polipi nasali ed epistassi. Corpi estranei e tumori possono imitare i sintomi della sinusite e dovrebbero essere nella diagnosi differenziale, specialmente se i sintomi sono unilaterali. Le orecchie devono essere esaminate per i segni di otite media associata e il torace per la presenza di esacerbazione dell’asma, una condizione comune di comorbidità.,

Torna su

Diagnosi

In un ambiente di cure primarie, una buona storia e un esame fisico per rilevare la presenza della maggior parte o di tutti i segni e sintomi che si manifestano comunemente possono fornire una diagnosi affidabile di sinusite acuta. La presenza di secrezioni purulente ha il più alto valore predittivo positivo per diagnosticare clinicamente la sinusite.

Differenziarlo da un comune URTI virale è molto importante. Il muco in URTIs non è tipicamente descritto come persistentemente purulento., La congestione nasale è un sintomo predominante senza persistente o peggioramento della congestione della testa, mal di testa o dolore facciale o affaticamento. I sintomi di URTI dovrebbero raggiungere il picco circa il giorno 3-5 e risolversi entro 7-10 giorni. La maggior parte delle altre modalità diagnostiche, descritte più avanti, aiutano nella diagnosi differenziale dei sintomi nasali persistenti.

Valutazione radiografica

Le due modalità più comunemente utilizzate includono la radiografia semplice e la scansione TC., La radiografia semplice non rappresenta adeguatamente le singole cellule dell’aria etmoide, l’estensione dell’ispessimento della mucosa nella sinusite cronica o la visualizzazione del complesso ostiomeatale. La risonanza magnetica può essere considerata per la valutazione di tumori sospetti, ma non è raccomandata per la sinusite acuta perché non distingue l’aria dall’osso. Per questi motivi, la scansione CT dei seni è la procedura di imaging di scelta (Fig. 4)., In molti centri, il costo è simile a quello delle radiografie semplici a causa della disponibilità di viste coronali limitate (di solito comprendenti circa sei viste coronali dei seni mascellari, etmoidi, sfenoidi e frontali) che sono ottimamente sufficienti per escludere la sinusite. Sezioni coronali più dettagliate sono utili per la visualizzazione del complesso ostiomeatale e per la mappatura chirurgica.

Transilluminazione

Una pratica comune prima che le radiografie semplici e le scansioni TC fossero ampiamente disponibili, la transilluminazione è di uso limitato e ha un alto tasso di errore.,

Ecografia

L’ecografia non è stata dimostrata sufficientemente accurata da sostituire una valutazione radiografica. Tuttavia, si può considerare la conferma della sinusite nelle donne in gravidanza, per le quali gli studi radiografici potrebbero rappresentare un rischio.

Striscio nasale

Esaminando il contenuto cellulare delle secrezioni nasali, si potrebbero trovare cellule polimorfonucleate e batteri nella sinusite. In un’infezione virale, questi non sarebbero stati trovati, e nella malattia allergica, ci si aspetterebbe di trovare eosinofili.,

Puntura del seno

Il modo più accurato per determinare l’organismo causale nella sinusite è una puntura del seno. Dopo l’anestesia del sito di puntura, di solito nella fossa canina o nel meato inferiore, il contenuto del seno mascellare viene aspirato con tecnica sterile e vengono eseguite colture batteriche per identificare l’organismo. I campioni di coltura ottenuti da tamponi nasali si correlano male con gli agenti patogeni del seno trovati per puntura a causa della contaminazione del tampone con la normale flora nasale., Tuttavia, poiché la puntura del seno è una procedura invasiva, non viene eseguita di routine. Più recentemente, gli studi hanno dimostrato una stretta correlazione tra gli organismi trovati dalla puntura del seno e dall’aspirazione endoscopica delle cavità del seno attraverso il meato medio. Anche se questo deve essere fatto da un otorinolaringoiatra addestrato nella procedura, può essere necessario per definire l’organismo patogeno quando la terapia standard ha fallito o in un paziente immunocompromesso che è ad alto rischio di sequele di sinusite non trattata, come complicazioni del sistema nervoso orbitale o centrale.,

Sommario

• Differenziare la sinusite batterica da un comune URTI virale è la cosa più importante.
• La presenza di secrezioni purulente ha il più alto valore predittivo positivo per la diagnosi clinica della sinusite.
• CT dei seni è la procedura di imaging di scelta.

Torna su

Terapia

Trattamento della sinusite acuta

Gli antibiotici, come l’amoxicillina per 2 settimane, sono stati il trattamento di prima linea raccomandato della sinusite acuta non complicata. L’antibiotico di scelta deve coprire S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis., Poiché rare complicanze intracraniche e orbitali della sinusite batterica acuta sono causate da S. pneumoniae (più comunemente nell’ospite immunocompromesso), è importante una copertura adeguata per questo organismo. Amoxicillina-clavulanato (Augmentin) è anche un appropriato trattamento di prima linea della sinusite acuta non complicata. L’aggiunta di clavulanato, un inibitore della beta-lattamasi, fornisce una migliore copertura per H. influenzae e M. catarrhalis.A causa della resistenza a S. pneumoniae, devono essere prese in considerazione dosi più elevate di amoxicillina (da 90 mg/kg/die ad un massimo di 2 g/die)., These higher doses are effective against S. pneumoniae because resistance is related to alteration in penicillin-binding proteins, a mechanism distinct from the beta-lactamase enzymatic inactivation of H. influenzae and M. catarrhalis.

Other options include cephalosporins such as cefpodoxime proxetil (Vantin) and cefuroxime (Ceftin). In patients allergic to beta-lactams, trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), clarithromycin (Biaxin), and azithromycin (Zithromax) may be prescribed but might not be adequate coverage for H. influenzae or resistant S. pneumoniae.,16 Penicillina, eritromicina (Suprax) e cefalosporine di prima generazione come cephalexin (Keflex, Keftab) non sono raccomandate per il trattamento della sinusite acuta a causa della copertura antimicrobica inadeguata dei principali organismi.

Se il trattamento con uno di questi agenti di prima linea non ha mostrato una risposta clinica entro 72 ore dalla terapia iniziale, devono essere presi in considerazione antibiotici ad ampio spettro., These include the fluoroquinolones, gatifloxacin (Tequin), moxifloxacin (Avelox), and levofloxacin (Levaquin), especially if amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, and cefuroxime were previously prescribed.

Treatment of Chronic Sinusitis

Antibiotic therapy for chronic sinusitis is controversial and may be most appropriate for acute exacerbation of chronic sinusitis. Medical therapy should include both a broad-spectrum antibiotic and a topical intranasal steroid to address the strong inflammatory component of this disease., Antibiotic therapy might need to be continued for 4 to 6 weeks.12 The antibiotics of choice include agents that cover organisms causing acute sinusitis but also cover Staphylococcus species and anaerobes. These include amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, cefuroxime, gatifloxacin, moxifloxacin, and levofloxacin. Currently used topical intranasal steroids such as fluticasone (Flonase), mometasone (Nasonex), budesonide (Rhinocort AQ), and triamcinolone (Nasacort AQ) have a favorable safety profile and indications for the pediatric age group., Un breve corso di steroidi per via orale può essere utilizzato per un ampio ispessimento della mucosa e congestione o polipi nasali.

Terapia aggiuntiva

Per alleviare temporaneamente il drenaggio e la congestione associati alla sinusite, gli spray nasali decongestionanti oxymetazoline (Afrin) e fenilefrina cloridrato (Neo-sinefrina) possono essere utilizzati per 3-5 giorni. L’uso a lungo termine di decongestionanti topici può causare rinite medicamentosa, che è la congestione di rimbalzo causata da vasodilatazione e infiammazione., I decongestionanti orali (pseudoefedrina) possono essere un’alternativa ragionevole se il paziente non ha controindicazioni come l’ipertensione. Gli agenti mucolitici (guaifenesina) possono aiutare a diminuire la viscosità del muco per una migliore clearance e si trovano spesso in combinazione con decongestionanti. Alcuni mucolitici sono ora disponibili al banco. Lo spray salino o l’irrigazione possono aiutare a eliminare le secrezioni. I corticosteroidi attuali non sono indicati per la sinusite acuta ma possono essere utili per la sinusite cronica, i polipi nasali e la rinite allergica e non allergica., Gli antistaminici non sono indicati per la sinusite, ma possono essere utili per la rinite allergica sottostante.

Chirurgia

Se la terapia medica fallisce o se si sospettano complicazioni, è necessaria una consultazione otorinolaringoiatrica. Questo può iniziare con un’endoscopia nasale per una migliore visualizzazione della cavità nasale e del complesso ostiomeatale. L’otorinolaringoiatra può anche eseguire una coltura sinusale guidata endoscopicamente. Se la terapia chirurgica viene contemplata, vengono eseguite nuove tecniche di chirurgia endoscopica funzionale del seno per eliminare i seni di infezione cronica, infiammazione e polipi., Questo può essere combinato con somnoturboplasty (cioè, restringimento del turbinato utilizzando onde a radiofrequenza). La chirurgia endoscopica del seno è eseguita comunemente su una base ambulatoriale facendo uso dell’anestesia locale ed ha meno morbilità che la chirurgia aperta tradizionale per la malattia cronica del seno.1 Particolare attenzione deve essere data ai pazienti che hanno sinusite cronica e polipi nasali e che hanno anche l’asma indotta da aspirina. Questo è comunemente indicato come la triade di aspirina di sensibilità all’aspirina, asma e poliposi., Sebbene la maggior parte di questi pazienti sia sottoposta a chirurgia sinusale e polipectomia, deve essere presa in considerazione una terapia aggiuntiva con steroidi nasali, modificatori di leucotrieni e desensibilizzazione dell’aspirina, seguita da 650 mg di aspirina due volte al giorno.17

Ulteriori valutazioni

Valutazione di laboratorio

La valutazione di laboratorio può essere necessaria per cercare un disturbo sottostante che può predisporre alla sinusite., La valutazione può includere un test del cloruro di sudore per la fibrosi cistica, test di funzione ciliare per la sindrome delle ciglia immotili, esami del sangue per l’HIV o altri test per l’immunodeficienza, come i livelli di immunoglobuline.

Consultazione allergia

Qualsiasi paziente con sinusite acuta o cronica ricorrente dovrebbe avere una consultazione allergia per escludere allergia agli acari della polvere, muffe, peli di animali, e polline, che può innescare rinite allergica., Una consultazione di allergia fornirà test cutanei di ipersensibilità immediata per delineare quali aeroallergeni ambientali esacerbano la rinite allergica e predispongono alla sinusite. Vengono discusse le misure di gestione medica e di controllo ambientale. Sono considerate opzioni di trattamento come farmaci, immunoterapia o entrambi (colpi di allergia). La valutazione supplementare per i termini comorbid quali asma, sinusite e riflusso gastroesofageo è indirizzata e trattata. Gli allergologi sono anche addestrati nella desensibilizzazione dell’aspirina per il trattamento di pazienti con la triade di aspirina.,

Trattamento delle complicanze della sinusite

L’estensione orbitale della malattia del seno è la complicanza più comune della sinusite acuta. Questa complicazione è più comune nei bambini. La gestione immediata include antibiotici per via endovenosa ad ampio spettro, una TAC per determinare l’entità della malattia e, eventualmente, il drenaggio chirurgico dell’infezione se non vi è alcuna risposta agli antibiotici. Può anche verificarsi un’estensione al sistema nervoso centrale., Le complicanze intracraniche più comuni sono la meningite (di solito dal seno sfenoidale, che si trova anatomicamente più vicino al cervello) e l’ascesso epidurale (di solito dai seni frontali).

Trattamento della sinusite fungina allergica

A causa dell’estensione del blocco del seno e della forte associazione con i polipi, la chirurgia è solitamente indicata per rimuovere la mucina allergica e i polipi ispezionati, seguita da corticosteroidi sistemici per ridurre la risposta infiammatoria.,7 Linee guida di trattamento si basano sull’uso di steroidi sistemici in aspergillosi broncopolmonare allergica, in cui gli steroidi sono rastremati al dosaggio giornaliero o ogni altro giorno per controllare la malattia. Comunemente, gli steroidi nasali inoltre sono aggiunti per il trattamento attuale. Sono attualmente in corso studi per stabilire il ruolo degli agenti antifungini o dell’immunoterapia allergenica inalante per il trattamento dell’AFS.

Torna su

Sommario

• L’antibiotico di scelta per la sinusite acuta deve coprire S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis.,
• Gli antibiotici di scelta per la sinusite cronica includono agenti che coprono gli organismi che causano sinusite acuta ma che coprono anche le specie di stafilococco e gli anaerobi.
• La terapia medica per la sinusite cronica dovrebbe includere uno steroide intranasale topico per affrontare la forte componente infiammatoria di questa malattia.
• La consultazione di allergia deve essere considerata in qualsiasi paziente con sinusite acuta o cronica ricorrente per escludere l’allergia come fattore che contribuisce alla sinusite.,
• Se la terapia medica fallisce o se si sospettano complicazioni, è necessaria una consultazione otorinolaringoiatrica.

Outcomes

Gli URTI di origine virale devono seguire il loro corso, con un miglioramento graduale dei sintomi ogni giorno fino alla completa risoluzione dei sintomi entro i giorni 7-10, solo con un trattamento di supporto e senza antibiotici.

Quando si sospetta un’infezione batterica secondaria e vengono somministrati antibiotici per sinusite acuta, l’esito clinico atteso sarebbe la risoluzione dell’infezione e dei sintomi associati., Ciò è stato dimostrato in uno studio condotto da Wald, in cui i sintomi si sono risolti nel 79% dei pazienti che avevano diagnosticato clinicamente e radiograficamente sinusite e che erano stati trattati con amoxicillina o amoxicillina più acido clavulanico.18

I dati sui risultati della gestione medica della sinusite cronica mostrano che possiamo controllare i sintomi in una certa misura, anche se con un alto tasso di recidiva. Hamilos ha riportato una serie retrospettiva di pazienti trattati medicalmente per sinusite cronica., Il trattamento ha incluso steroidi sistemici per 10 giorni, copertura antibiotica per organismi aerobici e anaerobici per 4-6 settimane, irrigazione salina nasale e spray nasale steroide topico. Ci sono stati miglioramenti sintomatici e radiografici in 17 pazienti su 19, ma 8 su 19 presentavano anomalie complesse ostiomeatali persistenti. Inoltre, la recidiva di sinusite è stata significativamente associata alla poliposi nasale e a una storia di precedente intervento chirurgico del seno.,7

Nel complesso, abbiamo molte opzioni di trattamento per il paziente sinusite: antibiotici per l’infezione batterica; steroidi, sistemici o topici, per la componente infiammatoria; e chirurgia per le anomalie anatomiche e strutturali che possono predisporre alla sinusite. Anche se questi hanno aiutato con il miglioramento iniziale, vediamo ancora un alto tasso di recidiva della malattia del seno. Questo ci costringe ad affrontare il ruolo delle condizioni di comorbidità come la rinite allergica, le sostanze irritanti ambientali (ad esempio, il fumo di sigaretta) o la necessità di nuove e migliori modalità di trattamento per questa malattia.,

Torna su