Dopo che il paziente è stato intubato in anestesia generale, viene somministrato un buon rilassante muscolare e posizionato un tubo endotracheale. Un catetere di Foley viene inserito nella vescica per una misurazione accurata della produzione di urina durante la procedura e per almeno 24 ore dopo l’intervento chirurgico. Un tubo orogastrico viene posto per decomprimere lo stomaco durante l’operazione; questo tubo viene rimosso al termine della procedura.,

L’intero addome viene preparato con una soluzione antisettica di povidone-iodio o clorexidina. Viene applicato un drappeggio sterile, garantendo un’adeguata esposizione dell’addome e consentendo un facile accesso all’area rettale, se necessario. Vengono installati un dispositivo di elettrocauterizzazione (Bovie), un coagulatore LigaSure da 10 mm o un dispositivo di dissezione a ultrasuoni e un tubo di aspirazione. Il chirurgo operativo si trova a destra del paziente, con l’assistente a sinistra del paziente. Se disponibile, un secondo assistente potrebbe stare tra le gambe del paziente.,

Si accede al colon sinistro tramite una generosa laparotomia della linea mediana. (Alcuni chirurghi hanno suggerito che una laparotomia trasversale sinistra può essere associata a tassi più bassi di complicanze respiratorie e ernie incisionali. ) Viene eseguita un’esplorazione approfondita della cavità addominale. L’intero colon viene esaminato per lesioni palpabili. La superficie del fegato viene esaminata per eventuali lesioni metastatiche.,

Le pastiglie per laparotomia umide sono utilizzate per infilare il colon trasverso e le anse intestinali piccole cephalad e verso destra, lontano dal campo operatorio, per un’adeguata esposizione del colon sinistro e dei vasi mesenterici. Per questo è possibile utilizzare divaricatori auto-ritenenti come il divaricatore Bookwalter o Thompson. Un riavvolgitore St Mark dovrebbe essere disponibile se l’accesso al bacino è necessario.,

La lunghezza del colon da resecare è determinata in parte dalla posizione della lesione; questo, a sua volta, determina l’entità della devascolarizzazione intestinale che deriverà da una corretta linfoadenectomia e ottenendo un margine longitudinale (lungo la lunghezza del colon) di almeno 5 cm dalla lesione prossimalmente e distalmente. Un minimo di 12 linfonodi all’interno del mesentere è considerato una resezione adeguata quando viene eseguita un’emicolectomia sinistra o una sigmoidectomia per il cancro.,

Approccio laterale

L’approccio laterale è preferito dalla maggior parte dei chirurghi per le colectomie aperte. L’assistente tiene il colon sigmoideo e lo ritrae medialmente e verso l’alto. Il chirurgo inizia quindi a sezionare lungo la linea bianca di Toldt, che è la linea di attacco al peritoneo parietale sul lato laterale. Questo è esteso superiormente fino alla flessione splenica e inferiormente fino al livello dell’orlo pelvico.

A questo punto, l’uretere sinistro viene identificato per prevenire lesioni involontarie., L’uretere è visto attraversare i vasi gonadici a livello dell’orlo pelvico e ha un caratteristico movimento peristaltico (simile al movimento di un lombrico).

Il bordo mediale del mesentere viene quindi facilmente sollevato dagli attaccamenti retroperitoneali, il che aiuta a identificare l’arteria mesenterica inferiore (IMA) e altri rami vascolari. L’IMA e la vena mesenterica inferiore (IMV) sono legate e divise. Gli allegati mesenterici sono poi divisi verso il colon, che è dettata dalla lunghezza del segmento del colon da rimuovere., A volte, potrebbe essere necessario dividere il ramo sinistro dell’arteria colica media, se la lesione si trova nella flessione splenica.

Per abbattere la flessione splenica, il paziente viene posto in una posizione di Trendelenburg inversa. I divaricatori sono regolati in modo tale che il colon trasverso venga rilasciato e l’intestino tenue sia imballato verso il quadrante inferiore destro. Il colon trasverso viene mobilizzato dividendo l’omento maggiore ed entrando nel sacco minore.,

L’attacco mesenterico del colon viene quindi sezionato dal retroperitoneo ed esteso lateralmente verso la flessione splenica, con cura per non danneggiare i vasi splenici. Una combinazione di dissezione smussata ed elettrocoagulazione è necessaria per entrare nel piano giusto ed evitare complicazioni emorragiche.

Una volta che il segmento del colon è mobilizzato, le estremità del colon sono poi divise con una cucitrice anastomosi gastrointestinale (GIA). Il campione resecato viene inviato al reparto di patologia per l’analisi istologica.,

Dopo la resezione del colon, le due estremità del colon vengono anastomizzate l’una all’altra utilizzando il dispositivo di pinzatura o utilizzando la tecnica cucita a mano. L’anastomosi può essere eseguita in modo end-to-end, end-to-side o side-to-side.

Se l’intero colon sigmoideo viene rimosso, l’anastomosi colon-retto viene solitamente eseguita con un dispositivo di pinzatura circolare come la cucitrice anastomosi end-to-end (EEA). L’incudine della cucitrice EEA viene suturata all’estremità distale della porzione prossimale del colon., Il chirurgo si trova quindi tra le gambe dei pazienti e passa il dispositivo di pinzatura attraverso il canale anale nel retto fino a raggiungere l’estremità prossimale del moncone rettale.

Una volta in posizione, la cucitrice EEA viene aperta, esponendo la sonda, che viene quindi attaccata all’incudine all’altra estremità del colon. Infine, la cucitrice EEA viene chiusa e infornata per completare l’anastomosi. Le ciambelle ottenute dopo la pinzatura vengono controllate per anelli completi.,

L’anastomosi viene testata per eventuali perdite posizionando il paziente nella posizione di Trendelenburg inversa e riempiendo il bacino con soluzione salina calda. Il chirurgo passa quindi un sigmoidoscopio rigido attraverso il canale anale e visualizza direttamente l’anastomosi.

Dopo aver bloccato il colon prossimale all’anastomosi, il chirurgo insuffla il retto con aria tramite il sigmoidoscopio. Il colon viene controllato per un’adeguata distensione con l’aria e per qualsiasi gorgogliamento di aria nella piscina di soluzione salina nel bacino., La presenza di un flusso di bolle indica un test di tenuta positivo e ogni misura deve essere presa per garantire che la perdita sia fissa. Ciò può richiedere il posizionamento di suture attraverso lo spazio o, in alcuni casi, la revisione completa dell’anastomosi.

L’intera cavità peritoneale viene quindi irrigata con abbondanti quantità di soluzione salina calda. La ferita è chiusa a strati. Lo strato fasciomuscolare è chiuso in modo continuo o interrotto. No. 1 il materiale di sutura in polidiossanone o polipropilene è ideale per questo strato. Lo strato sottocutaneo di solito non viene suturato., La pelle viene chiusa con graffette cutanee o suture verticali interrotte con suture 4/0 in nylon o polipropilene.

Approccio mediale

Nell’approccio mediale, l’origine dell’IMA è esposta per prima; questo si trova appena sotto la terza porzione del duodeno. La radice del mesentere è incisa per raggiungere ulteriormente i vasi. Nella tecnica ad alta legatura, l’IMA viene quindi ligato e diviso prossimale all’origine dell’arteria colica sinistra.

Successivamente, l’IMV viene legato e diviso., L’uretere è identificato in questa fase, di solito attraversando i vasi gonadici all’orlo pelvico. Questo è fatto al fine di prevenire lesioni involontarie all’uretere.

Il mesentere viene quindi elevato dal retroperitoneo e viene delineata la linea di divisione mesenterica. Il resto del colon sinistro viene mobilizzato dividendo gli allegati mesenterici. Gli attacchi laterali del colon vengono quindi divisi lungo la linea bianca di Toldt. Questo libera l’intero segmento del colon. Da questo punto in avanti, la procedura è più o meno la stessa dell’approccio laterale.,

Chiusura primaria secondaria o ritardata

A volte si sceglie di lasciare la ferita aperta al momento dell’intervento chirurgico per la chiusura primaria secondaria o ritardata nel tentativo di ridurre l’incidenza di infezione del sito chirurgico (SSI)., In uno studio retrospettivo abbinato alla propensione che confronta i pazienti di chirurgia colorettale le cui ferite sono state lasciate aperte con pazienti sottoposti a chiusura cutanea primaria, Mullen et al hanno scoperto che la chiusura primaria secondaria o ritardata eliminava le infezioni chirurgiche superficiali ma non diminuiva le infezioni profonde o organo-spazio; inoltre, era associato ad un maggiore uso delle risorse.,

In uno studio su 1083 pazienti sottoposti a colectomia elettiva o di emergenza, Kay et al hanno confrontato i tassi di infezione superficiale e profonda del sito chirurgico (SSI) nei pazienti con incisione chiusa (n = 945) e in quelli con chiusura dello sfiatatoio (n = 138). Il tasso di SSI superficiale e profondo è stato del 9,1% nei pazienti con incisione chiusa e del 5,1% in quelli con chiusura dello sfiatatoio. Sebbene la differenza complessiva non fosse significativa, quando sono state apportate modifiche per l’approccio e la classe di ferita, l’incidenza di SSI è stata significativamente ridotta con la chiusura dello sfiatatoio.