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In alcuni programmi di insegnamento pediatrico, la maggior parte dei residenti si laurea senza una conoscenza pratica dei test oggettivi per la funzione dell’orecchio medio., Le “Linee guida per la diagnosi e la gestione dell’otite media acuta (AOM) e dell’otite media con versamento (ME)” del 1997 sottolineano l’importanza dell’accuratezza diagnostica per le malattie dell’orecchio medio. Le linee guida raccomandano l’uso di timpanometria e riflettometria acustica per verificare la presenza di effusione dell’orecchio medio, una sine qua non di AOM oME. I pediatri possono interpretare con precisione i modelli del timpanogramma e diagnosticare le infezioni dell’orecchio medio dei bambini durante la pratica quotidiana.,

Questo articolo esaminerà la timpanometria di base, una tecnica oggettiva per verificare le condizioni dell’orecchio medio, misurare la mobilità della membrana timpanica e migliorare l’accuratezza diagnostica. Le soglie di riflesso acustico non saranno descritte.,

TYPANOGRAM TIPI (JERGER 1970)

Pressione tra il 1100 e il 2100
Nessuna perdita dell’udito

Pressione tra 2150 e 2400
perdita uditiva Conduttiva, alle basse e alte frequenze
Tubo disfunzione

Non misurabili pressione
Ipoacusia trasmissiva a tutte le frequenze
Coerente con fluido nell’orecchio medio

Immagine per gentile concessione di Brad Ingrao, MSEd, CCC-A, FAAA / EDEN-Elettronico Educazione di Rete / www.bradingrao.,com

La timpanometria, la tecnologia più vecchia e più utilizzata, è disponibile in uno o più modelli di almeno 10 produttori statunitensi. Un elenco può essere trovato su Internet all’indirizzo http://miscpaper.com/tympanometry.htm. Durante l’esecuzione del test, la pressione dell’aria nel condotto uditivo sigillato viene variata mediante una pompa a pressione automatica. Questo esamina la gamma di mobilità della membrana timpanica sotto pressioni variabili, simile alle prestazioni dell’otoscopia pneumatica.,

Allo stesso tempo, il processore audio (trasduttore) emette continuamente un tono puro di 226 Hz con un’intensità di 85 dB. La pompa a pressione introduce prima una pressione positiva a + 200 dePa (deca-pascal) che viene rapidamente rarefatta fino a una pressione di -400 dePa in pochi secondi. Un dePa è circa uguale a 1 mm di pressione dell’acqua.

Ad una pressione di +200 dePa, la distanza dall’asse x del grafico all’inizio del modello del timpanogramma è chiamata ammissione del canale, importante perché approssima il volume d’aria (mmohs) del condotto uditivo., Normalmente, l’ammissione del canale (volume), dovrebbe variare tra 0,2 e 1,5 mmohs.

Se l’orecchio medio contiene solo aria, il modello timpanogramma visualizza la pressione dell’aria nell’ascissa (asse x) e l’ammissione (precedentemente chiamata conformità) sull’ordinata (asse y). L’ammissione statica è misurata in mmohs (il reciproco dei milliohms). Il punto più alto del modello timpanometrico sull’asse y è etichettato come il picco timpanometrico, il punto di massima ammissione. Questo è il punto in cui la pressione nell’orecchio medio e la pressione nel condotto uditivo sono uguali., Quando c’è un picco timpanometrico definibile, cioè nessun versamento dell’orecchio medio, la posizione del picco lungo l’ascissa (asse x) fornisce una misura della pressione nell’orecchio medio.

La normale pressione dell’orecchio medio dovrebbe essere compresa tra + 50 e -150 dePa (mm acqua). Il tono della punta della sonda è diretto alla membrana timpanica durante i due secondi della variazione di pressione sopra descritta. L’energia sonora viene assorbita al massimo nell’orecchio medio e minimamente riflessa, quando la pressione dell’aria su entrambe le superfici della membrana timpanica viene equalizzata., La percentuale di suono riflessa all’indietro verso lo strumento aumenterà quando la pressione nell’orecchio medio si allontana dal picco di conformità della TM e la TM ha una mobilità ridotta. Se non c’è impedenza alla trasmissione di energia sonora quale versamento dell’orecchio medio, una pressione di picco di conformità (ampiezza di picco in dePa) è indicata sulla carta millimetrata. Pertanto, la timpanometria misura la pressione dell’orecchio medio localizzando sull’ordinata, l’ampiezza di picco del tracciamento della pressione. Misura anche qualsiasi impedenza al passaggio di energia sonora, vale a dire, fluido dell’orecchio medio., Non prova l’acuità uditiva.

Lo strumento compatto di impedenza acustica è costituito da una pompa a pressione, un’unità di sonda sonora che produce suoni, un microfono e di solito una stampante a strisce per una copia cartacea del tracciato del timpanogramma. Un cavo con due tubi di plastica flessibili esce dallo strumento e termina in una punta della sonda metallica con due fori all’estremità. Un tubo è per il tono della sonda in uscita e l’altro tubo è per la pompa a pressione. Diverse dimensioni di guarnizioni di copertura si adattano alla sonda metallica che emette suoni., Tuttavia, i bambini di età inferiore a 5 o 6 mesi sono difficili da testare a causa dei piccoli canali uditivi e delle pareti dei canali altamente conformi. I neonati possono avere un normale timpanogramma di tipo ” A ” anche con versamento dell’orecchio medio confermato. Quasi tutti i bambini con sindrome di Down richiedono esperienza e pazienza e attrezzature specializzate per ottenere un tracciamento valido.

Il canale uditivo e la membrana timpanica devono essere esaminati prima della timpanometria. Grandi ciuffi di cerume e detriti squamosi devono essere rimossi prima del test, anche se il suono è in grado di bypassare piccoli accumuli di cerume., Ci sono diverse dimensioni di punte morbide della sonda. La dimensione corretta della punta della sonda è necessaria per ottenere una traccia valida. Per inserire la punta morbida della sonda, l’elica uditiva del bambino deve essere afferrata e tirata verso l’alto e all’indietro per raddrizzare il condotto uditivo e consentire l’inserimento della punta morbida della sonda. Quando la punta della sonda è inserita correttamente e c’è una guarnizione ermetica, verrà attivato il dispositivo di registrazione automatica. La punta della sonda deve essere lasciata in posizione fino alla conclusione del test. La procedura deve essere ripetuta se i risultati non sono soddisfacenti o non corrispondono ai risultati dell’otoscopia pneumatica., Dopo aver ottenuto una traccia chiara, la procedura viene ripetuta nell’orecchio controlaterale.

Le punte morbide della sonda vengono inserite nel meato uditivo esterno di un bambino e formano un sigillo. La variazione di pressione ondulatoria può essere un po ‘ scomoda per i bambini che si muovono o piangono, negando i risultati del test. Durante il test, il paziente non può piangere, muoversi, aprire o chiudere la mascella, deglutire o spaventare. Realisticamente, un test valido può essere rapidamente ottenuto per circa l ‘ 85% dei bambini in un ufficio pediatrico.,

Nello stato normale della funzione dell’orecchio medio, il tracciamento del registratore a strisce mostra un picco di pressione ad un certo punto tra -150 mm di acqua e +50 mm di acqua. La timpanometria richiede una tenuta ermetica di pressione dalla punta esterna sostituibile dell’orecchio e circa 30 secondi di cooperazione relativa dal paziente. Una perdita di pressione dell’aria in qualsiasi punto del sistema, in particolare a causa di una scarsa tenuta tra la punta morbida della sonda e il meato uditivo esterno, interromperà il test e creerà una traccia di linea piatta., Pertanto, i bambini con aperture meatali uditive di forma ellittica o canali uditivi stenotici potrebbero non dimostrare tracciati timpanogrammi affidabili. Quando c’è un vuoto relativo nell’orecchio medio ci sarà una pressione di picco da -200 a -400 Pressione dePa, a seconda del grado di pressione negativa nello spazio dell’orecchio medio. Quando c’è una tale pressione negativa, la TM viene tirata medialmente verso il promontorio dell’osso temporale. Più bassa è la pressione dell’orecchio medio, maggiore è il grado di retrazione TM.,

Ci sono tre principali modelli di timpanogrammi, che riflettono indirettamente i tre gradi di mobilità TM. Il modello di tipo “A ” è un modello con picco acuto con il picco da qualche parte tra + 50 a-150 dePa. Il timpanogramma” AS ” (S=poco profondo) ha una bassa ampiezza di picco di conformità che suggerisce un sistema dell’orecchio medio irrigidito. Il motivo del timpanogramma AD (D=profondo) si verifica quando la TM è molto flaccida o quando c’è disarticolazione della catena ossicolare. Il timpanogramma di tipo ” B ” riflette la compromissione della conformità o l’aumento dell’impedenza del movimento della TM sul continuum del gradiente di pressione., I timpanogrammi di tipo ” B ” sono talvolta suddivisi in due sottotipi: picco superficiale o smussato e nessun picco, che mostra sul grafico come una linea piatta. Il timpanogramma di tipo “B” smussato può essere visto quando c’è un piccolo versamento dell’orecchio medio. Una cavità dell’orecchio medio che contiene un grande versamento invece di aria rifletterà la maggior parte dell’energia sonora all’indietro e avrà un timpanogramma di tipo “B” di linea piatta. Il registratore a strisce stampa una linea piatta invece di un picco acuto o arrotondato., Il timpanogramma di tipo “C” è simile al tipo “A” ma il picco è a sinistra della pressione normale o in altre parole più negativo di -150 dePa. I timpanogrammi di tipo ” C ” di solito non hanno importanza clinica a meno che il picco di pressione non sia inferiore a -300 dePa quando indica una disfunzione estrema della tromba di Eustachio. Se la pressione dell’orecchio medio è più negativa di -400 dePa, la traccia del timpanogramma può apparire piatta, anche senza un versamento dell’orecchio medio. Il modello del timpanogramma di tipo ” B ” non è diagnostico del versamento dell’orecchio medio.,

Lo stesso schema può essere causato anche quando il foro della punta della sonda è occluso dal cerume o dal contatto con la parete del canale. Un modello di tipo ” B ” si verificherà anche quando c’è una perforazione nella TM, incluso un tubo timpanostomico. Qualsiasi massa dell’orecchio medio, incluso un colesteatoma, impedirà la trasmissione dell’energia sonora e può anche essere associata a un timpanogramma piatto. Esiste un metodo semplice per differenziare una punta della sonda occlusa da una perforazione TM dal versamento dell’orecchio medio, ma si dovrebbe fare riferimento al materiale sorgente., Ripetere qualsiasi traccia anomala, in particolare durante la curva di apprendimento dell’operatore.

Alcuni strumenti timpanometrici forniscono una misurazione dei volumi del condotto uditivo. Il volume medio del canale uditivo per un bambino è da 0,3 a 1 ml. I volumi del canale uditivo adolescenziale possono superare 1,5 ml., Questa misura ha valore quando c’è un modello di timpanogramma di tipo “B” che può verificarsi quando la punta della sonda è occlusa, quando c’è versamento dell’orecchio medio e quando c’è una perforazione della TM o un tubo timpanostomico funzionante. Quando il volume del condotto uditivo è molto più piccolo di 0,3 ml, il modello di tipo “B ” rappresenta l’occlusione della punta della sonda; quando il volume è da 0,3 a 1/5 ml, il modello “B” rappresenta l’effusione dell’orecchio medio o una massa dell’orecchio medio. Quando il volume del condotto uditivo supera i 2,0 ml, c’è una perforazione TM.

Si aspettano di pagare circa $3.000 per le nuove attrezzature timpanometria., Il rimborso da parte di terzi pagatori è ragionevole, anche quando la procedura viene utilizzata abitualmente per verificare la diagnosi. La maggior parte delle unità palmari del timpanometro sono collegate a un dispositivo di registrazione che si inserisce nel muro. MicroTymp II è l’eccezione. Questa unità è piccola, senza fili e facile da usare. Lo strumento stampa una copia cartacea da allegare alla cartella clinica del paziente. Poiché lo strumento Welch Allyn è facile da usare e piccolo, è una scelta ragionevole per uno studio privato.

La timpanometria fornisce la verifica all’otoscopia pneumatica., La procedura non sostituisce la visualizzazione della posizione, del contorno, della mobilità e del colore della TM. È un test aggiuntivo prezioso che migliora le capacità otoscopiche diagnostiche e diminuisce il trattamento antibiotico non necessario e gli esami di follow-up. Raccomando ai pediatri di assistenza primaria di acquistare un timpanometro affidabile. Il pediatra deve usarlo abbastanza frequentemente per sentirsi a proprio agio con le interpretazioni dei modelli timpanometrici comuni. Prima di rivolgersi a un otorinolaringoiatra, tutti i bambini dovrebbero avere un timpanogramma corrente per verificare la presenza di versamento dell’orecchio medio.,

Per ulteriori informazioni:

• Green LA, Culpepper L, De Melker RA, et al. J Fam Pract. 2000;49:932-36.
• Grason, Stadler. Timpanometria in pochi secondi a www.Grason-stadler.com/tymp.html. Accesso agosto. 29, 2003. per maggiori informazioni clicca qui. Rilevazione timpanometrica del versamento dell’orecchio medio nei neonati e nei bambini piccoli. Pediatria. 1976;58:198-210.
• Brookhouser PE. Uso della timpanometria nella pratica d’ufficio per la diagnosi di otite media. Pediatr Infect Dis J. 1998;17: 544.
• Bess FH, Humes LE., Audiologia: I fondamenti (3a Ed.) Lippincott, Williams e Wilkins, Baltimora. 2003.
• Bluestone D, Beery Q, Paradise J. Audiometria e timpanometria in relazione al versamento dell’orecchio medio nei bambini. Laringoscopio. 1973;83:594-604.
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