La venoablazione è riservata a persone con disagio o ulcere refrattarie alla gestione medica. L’obiettivo primario degli approcci chirurgici e endovenosi è correggere l’insufficienza venosa rimuovendo le principali vie di reflusso.,:

• la Legatura con stripping

• Semplice legatura e la divisione

• la Scleroterapia (con o senza legatura)

• Stab evulsion (con o senza legatura)

• l’ablazione con Radiofrequenza (RFA)

• la terapia laser Endovenosa (EVLT)

Tutti i metodi di venoablation sono efficaci (anche se c’è qualche disaccordo tra il medico e il chirurgo letteratura la prevalenza e la tempistica delle varici recidive)., Una volta che il volume complessivo del reflusso venoso è ridotto al di sotto di una soglia critica da qualsiasi meccanismo, le ulcerazioni venose guariscono e i sintomi del paziente sono risolti.

In generale, la legatura venosa è riservata ai casi di insufficienza venosa cronica (CVI) che coinvolgono il reflusso nel sistema safeno che causa sintomi gravi. Pertanto, una diagnosi di reflusso deve essere stabilita preoperativamente, di solito con fotopletismografia o imaging duplex., Nei pazienti con varicosità sintomatica della grande vena safena (GSV), l’occlusione profonda deve essere esclusa; è una controindicazione assoluta alla legatura della vena. La venografia del sistema venoso profondo prima della legatura venosa superficiale è imperativa.

La scleroterapia viene eseguita iniettando o infondendo una sostanza sclerosante nel recipiente di riflusso per produrre distruzione endoteliale e fibrosi del vaso trattato. L’iniezione di un agente sclerosante direttamente nelle vene di solito è riservata alle lesioni telangiectatiche piuttosto che alla CVI., La flebotonica non ha dimostrato di essere utile per la CVI.

L’EVLT viene eseguito facendo passare una fibra laser dal ginocchio all’inguine e quindi erogando energia laser lungo l’intero corso della vena. La distruzione della parete vascolare è seguita dalla fibrosi della nave trattata. È stato dimostrato che produce risultati eccellenti a lungo termine (>5 anni) e un basso tasso di complicanze, che variano con la lunghezza d’onda del laser utilizzata.,

La RFA viene eseguita facendo passare uno speciale catetere a radiofrequenza (RF) dal ginocchio all’inguine e quindi eseguendo un riscaldamento controllato e preimpostato del vaso mirato fino a quando la lesione termica non causa restringimento. Il processo viene ripetuto ogni 7 cm lungo il corso della vena. La lesione termica iniziale è seguita dalla fibrosi della nave trattata. RFA ha dimostrato di essere efficace, con un basso tasso di complicanze. Ha prodotto risultati eccellenti che sono stati confermati con fino a 10 anni di follow-up.,

La chirurgia perforatrice endoscopica subfasciale (SEPS) è stata anche impiegata per trattare la CVI. Le tecniche endoscopiche sono utilizzate per trovare e legare le vene perforanti. I rapporti preliminari hanno mostrato che dopo SEPS, il tempo medio di guarigione per le ulcere era di 42 giorni, con un tasso di recidiva del 3%, e che le ulcere trattate con SEPS guarivano 4 volte più velocemente delle ulcere trattate convenzionalmente. Inoltre, la morbilità dei SEPS era significativamente inferiore a quella delle operazioni tradizionali.

Nel complesso, circa l ‘ 8% dei pazienti richiede un intervento chirurgico per CVI., Diverse opzioni sono adatte a diverse condizioni (vedi sotto). Un attento monitoraggio dello stato cardiaco e dei segni vitali di un paziente è estremamente importante. Inoltre, il monitoraggio periodico dei livelli di emoglobina ed ematocrito produce dati intraoperatori essenziali.

Sanguinamento varicoso

I pazienti con sanguinamento varicoso di solito si presentano ad un pronto soccorso (ED), dove la gestione tradizionale è quella di sorvegliare la nave coinvolta., I pazienti che hanno avuto una significativa perdita di sangue possono essere ricoverati in ospedale, in particolare se la varicosità sanguinante è grande e se il tessuto sovrastante è friabile. Oversewing una nave quasi sempre si traduce in un controllo a breve termine, ma può anche causare recidiva a breve termine di emorragia perché la procedura non fa nulla per ablare il vaso dilatato, superficiale, a parete sottile che si è rotto.

L’emorragia variceale è meglio gestita mediante scleroterapia primaria con tetradecil solfato di sodio., Tretbar ha riportato una serie di casi che sono stati trattati con successo mediante scleroterapia a compressione primaria per un periodo di 3 anni.

Insufficienza venosa superficiale

Per il trattamento delle vene superficiali, la chirurgia primaria offre un tasso più basso di recidiva precoce, mentre la scleroterapia produce meno complicazioni e offre tassi più elevati di soddisfazione del paziente sia all’inizio che al follow-up. La minore probabilità di recidiva precoce dopo il trattamento chirurgico compensa il maggior rischio di complicanze.,

Lo stripping venoso con legatura della giunzione safenofemorale è stato a lungo l’approccio chirurgico più comunemente adottato nei casi di insufficienza venosa superficiale. Attualmente, viene sempre più sostituito da tecniche di ablazione endovenosa come RFA ed EVLT.

L’approccio originale alla legatura venosa per i disturbi venosi superficiali comportava la rimozione dell’intero sistema GSV; questo approccio è stato ampiamente soppiantato dalla tecnica stab evulsion. In stab evulsion, diverse incisioni da 2 a 3 mm sono fatte sovrastanti il GSV a vari livelli., La vena viene sezionata dai tessuti sottostanti e tutti i perforatori sono legati. Un piccolo gancio o ago smussato viene utilizzato per estrarre il più possibile la vena.

Tipicamente, lo stab evulsion è limitato alle aree sopra il ginocchio nel sistema GSV per evitare danni al nervo safeno o al nervo surale. Questa tecnica è riservata alla CVI in cui si verifica il reflusso nel sistema safeno e causa sintomi gravi. Per questo motivo, è obbligatorio stabilire una diagnosi di reflusso preoperatorio.,

La semplice legatura e divisione dei vasi incompetenti non è un modo efficace per trattare i vasi perforanti falliti, poiché questa procedura è associata ad un’alta incidenza di recidiva precoce del reflusso quando viene applicata al GSV.

Gli innesti cutanei non sopravvivono per molto tempo a meno che l’insufficienza venosa non sia stata trattata e, dopo che l’insufficienza venosa è stata ablata, l’ulcera di solito guarisce rapidamente, anche senza innesto.,

Insufficienza venosa profonda

La decisione di operare su un paziente con ostruzione venosa nelle vene profonde deve essere presa solo dopo un’attenta valutazione della gravità dei sintomi e la misurazione diretta delle pressioni venose sia del braccio che del piede. La venografia da sola non è sufficiente, perché molti pazienti con malattia occlusiva hanno un’ampia circolazione collaterale, che li rende meno sintomatici. La lisi del coagulo (ad esempio, con attivatore del plasminogeno tissutale o urochinasi) e la trombectomia sono state provate ma sono state in gran parte abbandonate a causa di tassi di recidiva estremamente elevati.,

Per la malattia iliofemorale, l’operazione di scelta è un innesto incrociato della vena safena. In questa procedura, la vena safena controlaterale viene mobilizzata e divisa alla sua estremità distale, quindi scavata sovrapubicamente e anastomizzata alla vena femorale sul lato malato (vedi l’immagine sotto). Il risultato è la diversione del sangue venoso attraverso l’innesto e nel sistema venoso controlaterale intatto. A causa di un tasso di fallimento relativamente elevato (20%), vengono utilizzati innesti di politetrafluoroetilene (PTFE) anellati. La pervietà a lungo termine non è stata determinata.,

Insufficienza venosa ostruzione iliofemorale (operazione Palma). Vena safena dalla gamba controlaterale tunnel sottocutanea alla vena femorale dell’arto interessato; pervietà cumulativa del 75% a 5 anni. La procedura allevia la claudicatio venosa ma non può guarire le ulcere o alleviare il gonfiore.

Per l’occlusione della vena femorale superficiale, può essere considerato il bypass di Husni, descritto da Warren nel 1954 e Husni nel 1983. In questa procedura, il GSV ipsilaterale viene raccolto e utilizzato come bypass venoso popliteo-femorale in situ., A causa del suo alto tasso di fallimento (circa il 40%), il bypass Husni viene eseguito raramente. È stata descritta una tecnica minimamente invasiva che utilizza stent.

La valvuloplastica è riservata ai pazienti con assenza congenita di valvole funzionali. Viene eseguita una flebotomia e le cuspidi della valvola sono plicate. Per garantire un risultato adeguato, si consiglia di plicare il 20-25% di ciascuna cuspide. L’aggiunta di un manicotto in PTFE attorno al sito operativo per mantenere l’integrità della valvola è di routine., Quando combinato con la legatura delle vene perforanti, la valvuloplastica produce un risultato superiore nell ‘ 80% dei casi dopo 5 anni.

Con la trasposizione del segmento venoso, viene identificata una vena normalmente funzionante che si trova in prossimità della nave malata. La vena incompetente viene quindi sezionata, mobilizzata e trasposta sulla vena normale distale in una valvola funzionale.

Con il trapianto di valvola venosa, un segmento contenente valvola di una vena ascellare o brachiale competente viene mobilizzato e inserito nel sistema popliteo o femorale., Il segmento incompetente della vena della gamba viene asportato e sostituito con il segmento del trapianto. I trapianti di allotrapianto o di vena cadaverica sono in fase di valutazione, con risultati a lungo termine in attesa.,s a causa di stravaso

le Potenziali complicanze della RFA e EVLT sono i seguenti:

• ustioni della Pelle

• danno Termico ai tessuti adiacenti

• lesioni Involontarie di vene profonde

Postprocedural cura

Anticoagulazione con eparina (o a basso peso molecolare, eparina) nell’immediato periodo post-operatorio e a lungo termine, la profilassi con warfarin sono raccomandati.,

Osservare frequentemente i pazienti per infezione della ferita dopo la dimissione, a partire da 1 settimana dopo l’intervento. Le suture o le graffette in genere rimangono in 2-4 settimane, a seconda della salute della pelle nel sito operativo.

L’aumento del dolore o del gonfiore è un’indicazione per l’ecografia duplex ripetuta per escludere la TVP.