Un 12-year-old 74-lb (33.7-kg) sterilizzato femmina Labrador retriever è stato presentato al Colorado State University James L. Voss Veterinary Teaching Hospital per la valutazione di un’ulcera corneale superficiale dell’occhio destro della durata di tre settimane. Nonostante la terapia medica del veterinario di riferimento, costituita da antibiotici topici di tipo sconosciuto, atropina e siero autogeno, l’occhio non era migliorato.

Il cane era stato sano per tutta la vita e non aveva mai ricevuto alcun trattamento medico., Era corrente sulle sue vaccinazioni e filaria preventiva. Nessun lavoro di sangue o analisi delle urine era stato fatto entro l’anno precedente.

Statistiche vitali

PRESENTAZIONE INIZIALE

Un esame oftalmico completo ha rivelato una massa rosa sollevata (misura 4 mm x 7 mm) di tessuto simile alla granulazione sulla superficie corneale destra e moderata atrofia dell’iride e sclerosi nucleare in entrambi gli occhi. Lieve iperemia congiuntivale era presente nell’occhio destro e piccoli vasi sanguigni corneali superficiali si estendevano dal limbus laterale alla massa centrale., La massa rosa era adiacente a un’area corneale che appariva ulcerata. La colorazione della fluoresceina della cornea ha confermato che quest’area era un’ulcera corneale superficiale. I risultati dei test di strappo di Schirmer e della tonometria erano normali in entrambi gli occhi. I risultati del resto degli esami oftalmici e fisici erano normali.

Diagnosi

Abbiamo diagnosticato un difetto epiteliale corneale cronico spontaneo (SCCED) nell’occhio destro con formazione di tessuto di granulazione secondaria., La diagnosi SCCED era basata sul fatto che l’ulcera era superficiale e minata (aveva un labbro circostante di epitelio che non era attaccato allo stroma corneale anteriore) e non stava guarendo. Inoltre, avevamo escluso altre cause di ulcere non cicatrizzanti, come la cheratocongiuntivite secca, corpi estranei persistenti, infezioni e anomalie palpebrali come distichiasi, ciglia ectopiche e entropion.1,2

Trattamento

Il trattamento per l’ulcera consisteva nell’applicare un anestetico topico e una rimozione aggressiva dell’epitelio corneale minato., Ciò è stato fatto prima strofinando il tessuto con un applicatore sterile con punta di cotone seguito da un débridement superficiale dello stroma anteriore con una bava motorizzata a bassa coppia di 3,5 mm con punta diamantata.3,4

Il cane è stato dimesso con le istruzioni per il proprietario di somministrare gocce oftalmiche topiche di morfina 1% (composte dalla farmacia del veterinary teaching hospital) tre volte al giorno nell’occhio destro.5 La morfina è stata usata per diminuire il dolore che è spesso presente dopo débridement., Un unguento oftalmico neomicina-polimixina-gramicidina è stato anche prescritto quattro volte al giorno nell’occhio destro per la profilassi dell’infezione.

Follow-up

Due settimane dopo, la cornea destra non ha più mantenuto la macchia di fluoresceina; tuttavia, una cicatrice parzialmente trasparente è rimasta nel quadrante dorsotemporale. Gli antibiotici sono stati interrotti e il difetto è stato considerato guarito.

SECONDA PRESENTAZIONE

Il cane è stato presentato di nuovo circa nove mesi dopo per la valutazione di un’ulcera corneale superficiale dell’occhio sinistro, che era presente da tre settimane., Il proprietario sospettava che questa ulcera fosse stata causata da un trauma. Il veterinario referente aveva trattato l’ulcera con un antibiotico topico sconosciuto, atropina e siero autogeno.

1. L’occhio sinistro del Labrador retriever in questo rapporto alla seconda presentazione. Si noti la colorazione positiva della fluoresceina e l’anello dell’epitelio sciolto che circonda i margini dell’ulcera. Un alone caratteristico della macchia della fluoresceina è evidente ai margini dell’ulcera.,

Esame oftalmico e test diagnostici

L’esame oftalmico ha rivelato che il cane aveva atrofia dell’iride moderata e sclerosi nucleare in entrambi gli occhi. L’occhio sinistro ha mostrato iperemia congiuntivale moderata, blefarospasmo lieve ed epifora. Un’area di 5 mm di diametro di ritenzione delle macchie di fluoresceina è stata identificata sul quadrante dorsonasale della cornea sinistra (Figura 1). Dopo una leggera retrazione della terza palpebra, una seconda area di 4-mm-x-2-mm di ritenzione delle macchie di fluoresceina è stata localizzata ventronasalmente (Figura 2)., Entrambe le aree di ulcerazione erano superficiali e sembravano avere epitelio sciolto ai loro bordi. I risultati dei test di strappo di Schirmer e della tonometria erano normali in entrambi gli occhi e il resto dell’esame fisico era insignificante.

2. L’occhio sinistro del Labrador retriever in questo rapporto alla seconda presentazione. Una seconda area di ulcerazione è evidente con macchia di fluoresceina sulla superficie della cornea ventrale dopo aver leggermente retratto la terza palpebra.,

Diagnosi

Il SCCED dell’occhio sinistro è stato diagnosticato sulla base dei segni clinici di questa e della precedente ulcera corneale cronica, superficiale, non cicatrizzante con bordi epiteliali corneali sciolti e del fatto che entrambe le ulcere erano refrattarie ai trattamenti tradizionali dell’ulcera corneale. Inoltre, come è stato fatto durante il precedente episodio di ulcerazione, altre cause sottostanti per la guarigione ritardata sono state escluse dall’esame oftalmico., Ulteriori prove che hanno sostenuto la diagnosi di SCCED in questo cane erano i modelli di colorazione caratteristici, che consisteva di aree mal attaccate di epitelio corneale al perimetro delle ulcere, sotto il quale la macchia fluoresceina trapelato, portando ad un alone opaco-verde di macchia intorno al centro di colorazione verde brillante dell’ulcera.1,2,6,7

3. Il cane in questo rapporto sottoposti a dà © bridement corneale meccanico utilizzando un applicatore sterile con punta di cotone imbevuto di soluzione diluita di povidone-iodio.,

Trattamento

Dopo aver trattenuto manualmente il cane e aver applicato diverse gocce di proparacaina topica alla cornea sinistra, l’epitelio sfuso è stato defibrillato meccanicamente utilizzando un applicatore sterile con punta di cotone imbevuto di soluzione diluita (1:50) di povidone-iodio con un leggero movimento circolare (Figura 3). Durante il débridement, la maggior parte dell’epitelio sciolto che si univa alle due aree che avevano precedentemente trattenuto la macchia è stato rimosso., Questa procedura sembrava aumentare l’area di ulcerazione corneale a circa la metà della superficie corneale (Figura 4), ma in realtà, ha reso evidente che l’epitelio tra le due ulcere apparenti non era stato saldamente attaccato epitelio e doveva essere rimosso per consentire una corretta guarigione.

4. Un difetto epiteliale corneale cronica spontanea nel cane in questo rapporto dopo dà © bridement meccanico. L’ulcera sembra essere molto più grande a causa della rimozione di epitelio malato nonaderente.,

Dopo il débridement, una cheratotomia superficiale della griglia è stata eseguita usando un ago 22-ga in uno schema a scacchiera.8 Il cane è stato mandato a casa con topico 1% morfina gocce oftalmiche da somministrare tre volte al giorno per trattare il dolore, 5 neomicina-polimixina-gramicidina pomata oftalmica da somministrare tre volte al giorno, e un collare elisabettiano da indossare fino a quando il cane è stato ricontrollato in sette giorni.,

Ricontrollare di una settimana

Una settimana dopo, l’occhio sinistro aveva aumentato la colorazione lacrimale perioculare, blefarospasmo lieve, congiuntiva leggermente iniettata e un’area di 2-mm-x-4-mm di assorbimento positivo di fluoresceina nella porzione dorsale della cornea. I risultati del resto dell’esame oftalmico erano normali. L’ulcera corneale sembrava diminuire di dimensioni e non c’era labbro di epitelio sciolto, quindi l’unguento oftalmico antibiotico è stato continuato e la morfina topica è stata interrotta.,

Ricontrollo di tre settimane

Ad un appuntamento di ricontrollamento di tre settimane, l’occhio sinistro aveva ancora blefarospasmo moderato e congiuntiva leggermente iniettata. La cornea dorsale aveva un’area di 4-mm-x-1-mm di assorbimento positivo di fluoresceina e un labbro di epitelio sciolto era presente intorno all’area ulcerata. L’epitelio sciolto indicava che l’ulcera non era guarita e, di fatto, era stata nuovamente minata.

Abbiamo nuovamente applicato un anestetico topico e abbiamo debridato l’ulcera con un applicatore sterile con punta di cotone imbevuto di soluzione diluita di povidone-iodio. Questa volta il 3.,la bava motorizzata da 5 mm con punta diamantata è stata applicata sulla superficie dell’ulcera corneale per fornire un ulteriore débridement epiteliale e per rimuovere un’area sottile dello stroma corneale sottostante, che migliorerebbe la probabilità di una buona aderenza epiteliale (Figura 5).4

5. Il cane in questo rapporto sottoposti débridement corneale con una bava di diamante per il trattamento di un difetto epiteliale corneale cronica spontanea nell’occhio sinistro.,

La terapia del cane con una soluzione topica di morfina all ‘ 1% somministrata tre volte al giorno per la gestione del dolore è stata ripresa e l’unguento oftalmico antibiotico è stato continuato. Il proprietario ha rifiutato il posizionamento di una lente a contatto benda per proteggere la cornea e contribuire ad alleviare il dolore.

Era previsto un appuntamento di ricontrollamento di due settimane, ma il proprietario invece è tornato in tre settimane.

Follow-up

All’appuntamento di ricontrollo, il cane non ha mostrato segni clinici di disagio oculare. Nessuna zona di assorbimento della tintura di fluoresceina era presente su entrambe le cornee., Una piccola area di tessuto di granulazione era presente nel sito dell’ulcera nell’occhio sinistro. I farmaci sono stati interrotti e non sono stati programmati ricontrolli. Il cliente è stato informato del potenziale per il SCCED di ripresentarsi nello stesso occhio o nell’occhio controlaterale.

Il cane non presentava ulteriori lesioni oculari. Tuttavia, è stato eutanasia otto mesi dopo a causa di una malattia non correlata.

DISCUSSIONE

Le ulcere corneali sono una delle malattie oftalmiche più comuni osservate nello studio privato veterinario., Il paziente affetto può presentare una storia di sospetto trauma all’occhio o senza alcuna causa apparente. I risultati di un esame oftalmico completo, nonché la segnalazione e la storia del cane sono fattori importanti da prendere in considerazione quando si determina la causa sottostante e si istituisce una terapia appropriata. Un’ulcera corneale di routine e non complicata generalmente guarisce rapidamente e, quindi, un’ulcera che non guarisce rapidamente dovrebbe essere ulteriormente valutata per determinare la causa sottostante.,

SCCED inoltre è stato chiamato l’ulcera indolente, l’ulcera refrattaria, l’ulcera del pugile, l’erosione corneale persistente, l’ulcera ricorrente e l’erosione nonhealing.1,2,6 SCCED è una forma unica di ulcerazione corneale superficiale che non riesce a guarire attraverso un normale processo di guarigione delle ferite.6,9 Questo tempo di guarigione ritardato di solito dura più di 14 giorni.

Segni clinici

I segni clinici di questo disturbo sono quelli indicativi di dolore, tra cui blefarospasmo, fotofobia ed epifora., Un esame oftalmico di solito rivela un lieve edema corneale nell’area del difetto e un labbro o un rotolo di epitelio corneale circonda spesso l’area macchiata. La colorazione della fluoresceina è positiva ma può sembrare opaca o apparire opaca intorno ai bordi del difetto in cui la macchia seziona sotto il labbro epiteliale non attaccato. Molti casi (dal 58% al 64%) di SCCED hanno un certo grado di neovascolarizzazione corneale superficiale e la maggior parte degli SCCED si trova nella cornea assiale o parassiale.7

Segnalazione e anamnesi

Gli SCCED si verificano più comunemente nei cani, sebbene siano riportati nei gatti e nei cavalli.,9 Sono più comuni nei cani di mezza età di entrambi i sessi. Anche se sono stati originariamente descritti in pugili,10 SCCEDs da allora sono stati documentati a verificarsi nella maggior parte delle razze canine.9 Pugili sono ancora pensato per essere sovrarappresentati.

Sebbene la maggior parte di queste ulcere si verifichi secondariamente al trauma, possono verificarsi spontaneamente e senza causa apparente.9

Fisiopatologia

La guarigione di un’ulcera corneale superficiale non complicata è rapida e la maggior parte guarisce in tre o cinque giorni.,9 La cornea subisce la guarigione tramite lo scorrimento epiteliale per coprire l’area ulcerata e la mitosi aiuta a ripristinare l’epitelio corneale anormalmente sottile al suo normale spessore.6 Se l’epitelio non copre l’ulcera e aderisce correttamente allo stroma sottostante, diventa indolente.

La fisiopatologia di SCCEDs rimane poco chiara. Una prima indagine ultrastrutturale delle cornee colpite ha suggerito che un difetto nella membrana basale epiteliale con associate anomalie delle cellule basali nel sito dell’ulcera può impedire la reepitelizzazione corneale.1

Struttura epiteliale anormale., Studi più recenti hanno utilizzato tecniche standard come l’immunoistochimica e tecniche di microscopia quantitativa più sofisticate per esaminare SCCEDs nei cani. In uno studio, 48 campioni corneali di cani con SCCEDs prelevati durante le cheratectomie superficiali terapeutiche hanno dimostrato che il tessuto corneale adiacente all’area ulcerata aveva epitelio che non solo era scarsamente attaccato allo stroma sottostante, ma aveva anche una struttura epiteliale anormale.,11 I complessi di adesione tra l’epitelio e la sua membrana basale erano spesso carenti o assenti nelle aree di e circostanti l’ulcerazione.11 Particolarmente interessante è stata la presenza di una zona acellulare anormale costituita da fibrille di collagene e materiale amorfo nello stroma corneale superficiale di tutti i campioni.11 In campioni di cornea normale che circondano l’ulcera in questi cani affetti, non sono state presenti anomalie della membrana basale.11

Barriera acellulare., I cambiamenti epiteliali osservati nei cani SCCED non sono stati osservati nei cani che avevano indotto sperimentalmente ulcere croniche.12 I ricercatori hanno suggerito che la zona acellulare nello stroma superficiale svolge un ruolo importante nella natura refrattaria di queste ulcere in quanto presenta una barriera alla riforma dei complessi di adesione corneale e alla formazione di normali membrane basali.12 Hanno anche concluso che questa malattia non è analoga alle erosioni corneali superficiali croniche nelle persone, che si pensa siano una forma di distrofia corneale.12,13

Sostanza P., Studi recenti hanno anche valutato il ruolo della sostanza P nei cani con ulcere indolenti. La sostanza P è un neuropeptide che si trova in quasi tutti i nervi corneali canini.7,14 Apparentemente, un plesso anormale denso di sostanza P è presente intorno alla periferia dell’erosione nei cani con SCCED.7 Ciò suggerisce che la sostanza P può svolgere un ruolo possibile, ancora sconosciuto, nella fisiopatologia di questa malattia.7

Trattamento

Numerose strategie, comprese le opzioni mediche e chirurgiche, sono state proposte e studiate per promuovere la guarigione di SCCEDs., Il trattamento medico convenzionale e conservativo consiste nella somministrazione di antibiotici topici profilattici. Di solito è inefficace in quanto non riesce a rimuovere o migliorare la causa del problema.9 Pertanto, una terapia efficace deve rimuovere l’epitelio sciolto che non aderisce allo stroma, promuovere la normale adesione del nuovo epitelio allo stroma sottostante e proteggere l’epitelio delicato e di nuova formazione.

Débridement. Débridement con un applicatore a punta di cotone è un modo efficace per rimuovere l’epitelio non attaccato., Nella maggior parte dei cani, il débriding può essere fatto senza sedazione se viene applicato un anestetico topico. È importante rimuovere tutto l’epitelio sciolto anche se questa procedura crea generalmente un difetto che è molto più grande dell’ulcera originale e in alcuni casi l’intera superficie corneale diventa denudata dell’epitelio. L’epitelio normale non può essere rimosso con un applicatore con punta di cotone, quindi se l’epitelio si stacca, è malsano., Nel caso presentato qui, abbiamo usato un applicatore con punta di cotone che era stato immerso in una soluzione diluita di povidone-iodio per uccidere qualsiasi organismo che potrebbe aderire all’ulcera.

Cheratotomia. Una volta che l’ulcera è stata debrided, la promozione dell’aderenza dell’epitelio di nuova formazione aumenterà la capacità di guarigione della cornea.,9 Ad esempio, l’uso di un ago ipodermico per fare piccole forature (micropuntura stromale anteriore,cheratotomia puntata) o graffi lineari (cheratotomia a griglia) nello stroma anteriore è stato ampiamente utilizzato per promuovere l’aderenza, 8 e il tasso di successo di queste tecniche di cheratotomia è di circa l ‘ 80%.9 Questi metodi forniscono fisicamente una superficie nello stroma per l’aderenza epiteliale e aumentano anche il collagene IV e la laminina, molecole importanti nell’adesione epiteliale.12

Cheratectomia chirurgica., La cheratectomia chirurgica e superficiale rimuove l’epitelio nonhealing e lo stroma anteriore più estesamente della cheratotomia a griglia ed è stato segnalato per avere un tasso di successo del 100%, ma richiede un anestetico generale e un microscopio chirurgico per completare. Spesso porta a cicatrici corneali.8,9

Ketatectomia con bava diamantata. Diamante burr lucidatura dello stroma anteriore è un metodo di rimozione dell’epitelio sciolto e lo stroma anteriore che è stato utilizzato nella medicina umana per diversi anni per il trattamento di erosioni corneali ricorrenti.,15 Gli studi di questa tecnica nelle persone mostrano che è un metodo di débridement sicuro, conveniente, economico ed efficace.16 La bava diamantata viene utilizzata anche nei cani. Uno studio retrospettivo che confronta la cheratectomia superficiale con due metodi di cheratotomia a griglia ha suggerito che il metodo di burr diamantato consente una guarigione più rapida rispetto a entrambi i metodi di cheratotomia a griglia.4 Inoltre, la procedura aveva bassi tassi di complicanze.,

Abbiamo scelto di trattare il cane in questo rapporto con questo metodo dopo il fallimento del metodo grid nell’occhio sinistro, e si è rivelato non invasivo, facile da eseguire ed efficace. La bava diamantata è stata utilizzata nell’occhio destro ma non utilizzata inizialmente nell’occhio sinistro in base esclusivamente alle preferenze dell’oftalmologo.

Protezione corneale. Metodi di protezione dell’epitelio di nuova formazione che sono stati descritti includono bendaggio posizionamento delle lenti a contatto, tarsorrhaphies temporanei, e lembi terza palpebra., Questi metodi non solo proteggono la cornea, ma possono anche aiutare ad alleviare il disagio associato a queste procedure.

Colla per tessuti. È stata riportata una tecnica che prevede il posizionamento di un sottile strato di colla tissutale cianoacrilato topico (Tissuemend II—Veterinary Products Laboratories) sulla zona ulcerata dopo il débridement.17 La colla rimane in posizione fino a quando l’epitelio non cresce sotto di esso, momento in cui viene sollevato dalla superficie corneale. Questa tecnica sembra essere efficace, con tempi di guarigione che vanno da due a otto settimane.17

Terapia medica topica., Oltre agli antibiotici topici che agiscono solo per prevenire l’infezione delle ulcere corneali non infette ma non fanno nulla per guarirle, sono state studiate terapie mediche topiche che promuovono la guarigione. Questi includono glicosaminoglicani polisolfati e aprotinina (che inibiscono gli enzimi proteolitici),18,19 fattore di crescita epidermico,20 sostanza P,7 e fibronectina.21 Sebbene molte di queste sostanze promuovano la guarigione, nessuna è considerata una terapia standard.,

Un recente studio su casi clinici di cani con SCCEDs ha dimostrato che la tetraciclina topica (Terramycin Ophthalmic Ointment—Pfizer Animal Health) ha ridotto significativamente i tempi di guarigione rispetto a un placebo.22 È stato ipotizzato che l’aumento dell’espressione dei fattori di crescita e degli obiettivi di segnalazione aumentasse la migrazione delle cellule epiteliali corneali, che promuoveva la guarigione. Gli autori hanno concluso che questo metodo sarebbe un modo sicuro, efficace e relativamente economico per aumentare la capacità di guarigione delle ulcere.22

L’approccio degli autori., Anche se molto è ancora sconosciuto sulla fisiopatologia di SCCEDs e il regime di trattamento più efficace è in discussione, gli alti tassi di guarigione che abbiamo raggiunto utilizzando la tecnica diamond burr ci ha portato ad utilizzare questo come la nostra terapia di prima linea (direttamente dopo aver rimosso i bordi epiteliali con un applicatore con punta di cotone). Se questa procedura fallisce dopo due débridements, useremo quindi la tecnica di cheratotomia a griglia più invasiva una volta prima di ricorrere all’esecuzione di una cheratectomia superficiale.,

In concomitanza con il metodo débridement e diamond burr, gli antibiotici topici profilattici devono essere somministrati tre o quattro volte al giorno e il cane deve indossare un collare elisabettiano in ogni momento per prevenire l’auto-trauma fino a quando il difetto non è guarito. Anche lo sfregamento occasionale dell’occhio può inibire la guarigione.

Prognosi

Con un trattamento appropriato e la mancanza di complicanze, SCCEDs dovrebbe guarire in circa due settimane., È stato riferito che circa il 50% dei pazienti avrà una recidiva nell’occhio stesso o opposto—come si è verificato nel cane in questo rapporto—quindi è importante informare i clienti sul potenziale di recidiva dell’ulcera indolente.5 È anche importante informare i clienti sul processo di guarigione ritardato e sulla potenziale necessità di trattamenti multipli.

Kyshia T. Davis, DVM

Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO

Dipartimento di Scienze Cliniche

College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences

Colorado State University

Fort Collins, CO 80538

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