Se si dispone di sclerosi multipla (MS), è necessario conoscere il virus John Cunningham (JC).

Le persone che hanno questo virus e assumono alcuni farmaci modificanti la malattia per la SM possono essere a rischio di una malattia rara, ma grave.

La malattia è chiamata leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML). Risulta quando il virus JC infetta gli oligodendrociti, cellule che isolano le cellule nervose con la mielina. Nella SM, è la perdita di mielina che danneggia la funzione nervosa.,

La PML, che è anche considerata una malattia demielinizzante, può alla fine portare all’infiammazione del cervello e può essere fatale.

La strada dall’infezione da virus JC a PML è complicata e non completamente compresa, secondo gli esperti. Mentre è raro che il virus JC porti a PML, quando accade, il virus è un agente causale, afferma Eugene Major, PhD, direttore del laboratorio PML/CLIA presso l’Istituto nazionale di disturbi neurologici e ictus (NINDS) presso il National Institutes of Health, a Bethesda, nel Maryland., Il suo laboratorio identifica campioni di virus JC e PML provenienti da tutto il mondo.

Che cos’è il virus JC?

JC virus è un piccolo virus che è diffuso nelle comunità di tutto il mondo. Una persona è continuamente esposta ad essa nel corso della sua vita, afferma Irene Cortese, MD, direttore della clinica di neuroimmunologia di NINDS.

Come viene trasmesso non è noto, il dottor Cortese dice. Il virus JC si trova nelle tonsille, quindi un tempo gli esperti pensavano che usasse una via orale, ma generalmente non si trova nella saliva o nelle secrezioni respiratorie., Le persone espellono il virus nelle loro urine, e ci possono essere tracce di esso nelle acque reflue, quindi c’è la speculazione che viene trasmesso attraverso l’acqua contaminata, ma che non è stato stabilito sia, dice Cortese.

Nella fascia di età in cui la maggior parte delle persone tende a sviluppare la SM — tipicamente giovane – a mezza età adulta — da qualche parte intorno al 58 per cento della popolazione ha anticorpi antivirali al virus JC nel loro sangue, Cortese dice, indicando l’esposizione al virus.

Per circa il 30 per cento di coloro che sono esposti al virus JC, rimarrà latente nei loro reni, osserva il dott., Principale. Generalmente e per la maggior parte delle persone, dopo un’infezione iniziale, di solito lieve, il virus non porta a ulteriori problemi di salute. Tuttavia, una piccola percentuale di persone continua a sviluppare PML in un momento futuro, dice Cortese.

Questo sviluppo si verifica quando il sistema immunitario viene soppresso e il virus JC può causare un’infezione opportunistica, spiega Cortese.,

La connessione PML

Affinché il virus JC raggiunga il cervello e porti a PML, probabilmente richiede un processo multistep, dice Cortese, aggiungendo che è probabile che si verifichino alcuni riarrangiamenti genetici che consentono al virus di accedere al sistema nervoso centrale.

Essere immunosoppressi può causare i riarrangiamenti necessari, ma ci sono altri fattori che possono contribuire ai riarrangiamenti, come alcuni farmaci che hanno dimostrato di favorire lo sviluppo della PML, dice Cortese.,

PML e trattamenti per la SM: Tysabri

Alcuni farmaci usati per trattare la SM aumentano il rischio di PML. In cima alla lista c’è Tysabri (natalizumab), un farmaco efficace per la SM che viene somministrato come infusione endovenosa mensile, dice Cortese.

L’incidenza di PML è stata storicamente piuttosto bassa, e poi c’è stato un aumento “incredibile” di PML con l’introduzione di Tysabri, il che implica che il farmaco fa più che causare immunosoppressione. Favorisce lo sviluppo di un virus neurotropico, o un virus che tende ad attaccare il sistema nervoso, Cortese dice.,

Tysabri è stato introdotto nel 2004, ritirato dal mercato e poi reintegrato nel 2006 con uno speciale programma di prescrizione. C’è un avvertimento scatola nera su PML, Cortese dice.

Il rischio complessivo di PML nelle persone con SM che sono positive per il virus JC e sono trattate con Tysabri è 1 su 250, secondo Major. Nelle persone trattate con Tysabri per due anni che sono anticorpo positivo al virus JC e hanno una storia di precedenti trattamenti di soppressione immunitaria, il rischio è ora 1 su 75.,

A partire dalla metà del 2017, il numero totale di casi di PML era 730-con circa sei — otto nuovi casi al mese nelle persone che assumevano Tysabri.

PML e trattamenti per la SM: Gilenya e Tecfidera

Altri due farmaci per la SM — entrambi assunti per via orale — comportano un rischio di PML. Sono Gilenya (fingolimod), introdotto nel 2010, e Tecfidera (dimetil fumarato), introdotto nel 2013, anche se i rischi sono molto più bassi per loro che per Tysabri.

Il rischio di sviluppare PML per le persone che assumono Gilenya è inferiore a 1 su 10.000, e per coloro che assumono Tecfidera, è di circa 1 su 46.000, dice Cortese.,

Con Gilenya e Tecfidera, sembra essere la linfopenia (un basso numero di linfociti, un tipo di globuli bianchi) che guida il rischio di PML, Cortese dice. Gli effetti della linfopenia sono probabilmente simili a ciò che accade quando il corpo si indebolisce da un farmaco immunosoppressivo, portando a un maggiore rischio di infezione, aggiunge.

Al contrario, “Con Tysabri sembra essere qualcosa di unico nel farmaco che è diverso, che davvero aumenta il rischio”, dice Cortese.,

Considerazioni per coloro che hanno anticorpi del virus JC

La comunità medica ha imparato molto su come mantenere i pazienti al sicuro mentre beneficiano di Tysabri, che è altrimenti un ottimo farmaco per il trattamento della SM, Cortese dice.

Tuttavia, se una persona è positiva per gli anticorpi antivirali al virus JC, non esiste un protocollo rigoroso a questo punto per cosa fare, Maggiore dice. È più una chiamata di giudizio tra medico e paziente.

Cortese dice che considera quali farmaci prescrivere ai suoi pazienti con SM caso per caso., Considera la concentrazione di anticorpi antivirali circolanti nel corpo, perché più anticorpi antivirali presenti nel corpo, maggiore è il rischio di sviluppare PML. Se una persona ha un basso numero di anticorpi, il rischio è inferiore.

Cortese discute anche con i pazienti come disabilitare la loro SM è, dal momento che influenzerà anche la loro decisione di trattamento. Dice che è importante discutere con il paziente tutti i rischi e le opzioni di trattamento alternative.,

Altri fattori di rischio per la PML includono una storia di trattamento immunosoppressivo, che può aumentare notevolmente le possibilità di sviluppare la PML, dice Cortese. E, come accennato in precedenza, il rischio sale anche più a lungo una persona prende Tysabri.

Nessuno su Tysabri ha sviluppato PML con meno di un anno di utilizzo, sottolinea Cortese. E “ottenere PML, anche se sei JC positivo, non è un dato di fatto”, dice.

Cosa succede se si Test negativo per gli anticorpi del virus JC?,

Se una persona risulta negativa al virus JC, allora il rischio di PML è “estremamente basso” ed è sicuro andare su Tysabri, a condizione che la persona riceva un monitoraggio regolare per la sieroconversione (passando da negativo a positivo per gli anticorpi al virus JC). Il monitoraggio può anche includere risonanza magnetica periodica, che in alcuni casi può mostrare una lesione cerebrale di tipo PML prima che si verifichino i sintomi o prima che il DNA del virus JC venga identificato nel liquido spinale, dice Major.,

Come nota a margine di sieroconversione, alcune persone hanno ridotto i livelli di anticorpi al virus JC che scendono al di sotto dei limiti di prova di identificazione e quindi test negativo, Maggiore dice. “Il numero di pazienti con SM trattati con natalizumab che hanno un test anticorpale negativo e quindi positivo è di circa l’ 8% fino al 30%, a seconda dello studio. Questo pone il parametro “indice” anticorpo per il rischio PML in qualche domanda”, dice.,

Segni e sintomi di PML

I segni di PML includono disfunzioni motorie, disturbi cognitivi e deficit visivi, dice Major, e tutti questi possono essere confusi con i sintomi della SM, aggiunge Cortese.

La cecità corticale-la cecità legata al cervello e non alla neurite ottica come nella SM-è una caratteristica unica della PML, dice. Debolezza, cambiamenti nel linguaggio e disturbi sensoriali sono altri segni. Se una persona che sta assumendo Tysabri sviluppa nuovi sintomi neurologici, ha bisogno di molta attenzione, dice.,

Prognosi per PML

La PML è una condizione molto grave che può causare invalidità duratura e, in molti casi, anche la morte.

La prognosi per la PML dipende dalla condizione sottostante, osserva Cortese. Ad esempio, se una persona sviluppa PML e ha il cancro — dove l’immunosoppressione non è reversibile — la prognosi è abbastanza scarsa.

Se una persona ha una condizione immunosoppressiva reversibile, come quella causata dall’assunzione di un farmaco, e viene identificata precocemente, la prognosi per la PML è migliorata., Tuttavia, anche quelle persone che sopravvivono possono avere disabilità durature dopo il trattamento.

Il primo passo per una persona che sviluppa PML durante l’assunzione di Tysabri è quello di fermare il farmaco e per i suoi medici per farlo uscire dal suo sistema rapidamente, Cortese dice.