表III。,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

頭蓋内圧の上昇の症状/徴候を模倣することができる疾患/状態には、次のものが含まれる：

• 片頭痛

• 発作

• 昏睡

• 中毒

• 巨脳症

• 変形盗頭症

• 変形盗頭症

• 視神経炎

• 肥大性幽門狭窄

• 腸閉塞（腸収縮、捻転）

• 症候群（Mobius、duane）による内斜視

この病気をこの時点で発症させた原因は何ですか？,

頭蓋内圧の上昇は、Monroe-Kellieの教義に基づいて説明することができる。 通常、頭蓋内容積の増加に応答して、正常な脳灌流およびICPを維持するための初期補償が起こる。 これはcsfの減らされた生産に先行しているCSFの高められた吸収と共に心室スペースおよび大脳のsubarachnoidスペースからの背骨のsubarachnoidスペースへのCSFの変位から成っています。 開いたfontanellesおよび縫合線を持つ幼児はよりよく償えるかもしれませんがICPの上昇にまだ敏感です。, 最終的には、これらの代償機構が圧倒され、ICPが急激に増加します（図9参照）。

正常な脳代謝は、適切な脳血流に依存しています。 脳灌流圧（CPP）は、脳が灌流される圧力であり、脳血流の妥当性の指標である。 ＣＰＰは、平均動脈圧（ＭＡＰ）とＩＣＰとの差として表される。 正常なCPPの価値は年齢と変わり、子供のために明確に定義されていません。, しかし、ほとんどの専門家は、子供はCPP>50-60mmHgを持ち、幼児/幼児はCPP>40-50mmHgを持つべきであることに同意します。 典型的には、脳血流は、50-160mmHgの広い範囲のCPPにわたる自己調節の現象を介して一定に維持される（図10参照）。 自己調節曲線は新生児およびより若い子供の場合には左に、慢性の高血圧は右へのカーブの転移で起因するが移ります。

図10.,

脳血流に影響を与える他の重要な変数には、血中酸素および二酸化炭素の張力の変化が含まれる。 典型的には、脳血流は、血中酸素張力が50mmHgを下回るまで一定のままである。 その後、血中酸素張力が低下し続けるにつれて、脳血流が増加する（図11参照）。, 脳血流と20mmHgと80mmHgの間の血液二酸化炭素張力との間に線形関係が存在し、この範囲では、血液二酸化炭素張力が上昇するにつれて、脳血流も増加 したがって、80mmHgの血中二酸化炭素張力では、脳血流は正常値の倍である。 逆に、20mmHgの血中二酸化炭素張力では、脳血流はほぼ半分になります（図12参照）。

図11.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., ICPのさらなる増加に伴い、自己調節が圧倒され、CPPが低下し始める。 CPP<40mmHgは、外傷性脳損傷を有する小児における死亡率の有意な予測因子である。 CPPおよび脳血流は、MAPの増加、ICPの減少、または両方のアプローチの組み合わせによって増加させることができる。

診断を確認するためにどのような検査研究を要求する必要がありますか？ 結果をどのように解釈すべきですか？

腰椎穿刺は、CSF圧を測定し、臨床化学および微生物学的試験を含むCSFに関する他の研究を得るのに有用である。, 厳密に言えば、腰椎穿刺は、ICPと合理的によく相関する流体カラムを用いて開口圧の形で神経走性CSF圧力を測定する。 開放圧力は通常、CMのH2Oとして表され、13.9の係数で割ることによってmmHgに変換することができます。 このような測定は、鎮静の適用ならびに腰椎穿刺中の子供の位置によって混乱させることができる。,

頭蓋内腫りゅうが疑われる場合、腰椎穿刺は、コンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像法（MRI）によるさらなる確認まで絶対に禁忌であり、ICPの測定のために神経外科医に相談すべきである。

いつ頭蓋内腫りゅうを疑うべきですか？,

• 精神状態の変化

• 焦点発作を含む焦点神経学的欠損

• 乳頭浮腫

グルコース（糖尿病性ケトアシドーシス）、電解質（糖尿病性ケトアシドーシス、低ナトリウム血症）、血液ガス分析（糖尿病性ケトアシドーシス、先天性代謝エラー）、肝機能（肝臓脳症）、自己免疫疾患（vasculitides）および微生物培養（伝染）のマーカーは高められたIcpと関連付けられる根本的な無秩序の診断のために有用かもしれません。

イメージング研究は役に立つでしょうか？, もしそうなら、どれですか？

歴史的に、頭蓋骨x線写真を用いて、縫合糸の分離およびクリノイドプロセスの侵食を伴う”銅打撃”の出現による慢性的なICPの増加を評価した（図13参照）。 しかし，頭蓋骨ｘ線写真の有用性はＩＣＰの急激な増加の設定に限られていた。,

コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像法（MRI）、血管造影、超音波検査（US）などの”新しいモダリティ”は、ICPの増加の根底にある頭蓋内原因を診断するのにはるかに有用であるが、ICP自体の増加の程度を評価する上では限られた価値があるかもしれない。

図13.

1.,イオン（腫瘍、出血、感染症、頭蓋骨の異常）正中線シフトおよび質量効果を有する

灰白色分化の喪失を伴う全身性脳浮腫

頚椎異常

頭蓋骨骨折および肺頭症（外傷の場合）

利点-入手が容易（迅速な研究、鎮静を避けることができる）、安価である

p>短所–後窩の画像に鈍感で、放射線被ばくのリスクが高い（線量特定の小児プロトコルを使用して最小限に抑えることができる）、特にシリアルイメー, （小児用量調整頭部CT=約300胸部レントゲン写真）

2., 脳の磁気共鳴イメージング（MRI）

所見は、

• CTで見られる変化

• びまん性軸索損傷（DAI）の所見

• 微小出血の検出

• 視神経鞘径の増加

利点–より詳細で、より良い予後診断神経認知転帰のうち、放射線のリスクなし、画像後窩病変よりも優れています

短所–より大きなリスク（長い研究、ceの設定で鎮静のリスク）を有する非協同患者では得ることが困難であり、より高価である

3。, 血管造影（CTおよびMR血管造影を含む）

所見は、

• 動静脈奇形

• 血管の解剖

• 動脈瘤出血

4の範囲であり得る。, 超音波検査–泉門が開いているときに有用

所見は、

• 脳室内出血

• 拡大心室系

• 硬膜下出血

• 実質内出血

他のあまり一般的に使用されるモダリティは、経頭蓋ドップラー超音波、陽電子発光トモグラフィー（pet）、近赤外分光法（nirs）および視覚誘発電位（vep）。,

診断の確認

脳外傷財団は、2012年に小児外傷性脳損傷の専門家によって開発されたガイドラインを発表し、外傷性脳損傷の設定におけるICPの これらのガイドラインは、脳外傷財団のウェブサイト（www.braintrauma.orgこれらのガイドラインは、小児研究の欠如のために専門家の意見を反映していることが多い。

患者が頭蓋内圧を上昇させたことを確認できた場合、どのような治療を開始すべきですか？,

ICPの増加が疑われるまたは確認された小児は、速やかに紹介され、小児神経外科能力を有する小児集中治療室に移送されるべきである。 高められたICPの処置のための目的は低酸素症の回避および大脳の散水の維持を含んでいます。 外傷性脳損傷の文脈におけるICPの増加の治療は、次の図に概説されているように、第一層および第二層の両方の療法からなる。 この概要は、他の病因の設定における増加したＩＣＰの管理に適合させることができる。,

第一層の治療は、いろはへの細心の注意（気道の確保、正常な換気および血圧の注意深い管理による適切な灌流の維持を含む）、30度への頭部の上昇、鎮静および鎮痛、CSFの排液、神経筋遮断および高浸透圧療法（マンニトールまたは高張生理食塩水）からなる図14参照。

図14.,

第一層療法が効果がなく、腰椎CSFドレナージ、減圧頭蓋切除術、制御された過換気、高用量バルビツール酸療法および中等度低体温（32-34c)(図15を参照)。

図15.,

さらに、治療はICPの増加の根底にある病因に向けられるべきである。 例えば、手術は、腫瘍および血管奇形の切除、膿瘍および血液採取の排液、水頭症のシャントおよびcraniosynostosis異常の矯正のために適応され得る。, 同様に、積極的な医学管理は、糖尿病性ケトアシドーシス、肝性脳症、先天性代謝異常および悪性高血圧に必要であり得る。

アセタゾラミドおよび他の利尿薬などの薬物は、CSF産生を減少させるために慢性的に増加したICPの文脈で考慮され得る。 ステロイドは、脳腫ようおよび結核性髄膜炎および血管炎などの炎症過程に関連する血管形成性浮腫の設定においてICPを減少させるのに有用である可能性がある。

各治療選択肢に関連する副作用は何ですか？,

第一層療法および有害作用：

• 頭の30度までの上昇：これは、いくつかの例では脳灌流の減少と関連している可能性がある。 さらに、ヘッド高度とヘッド正中線を保ち、ベッドからの落下を避けるために、全力はなされるべきである。

• 鎮静および鎮痛：副作用には、過労および心呼吸障害が含まれる可能性がある。 使用される薬剤に応じて、他の効果は、免疫成分および内分泌機能不全を含むことができる。,

• CSFのドレナージ：これは、特に位置の変化、カテーテルの脱臼および感染性合併症を伴う過剰排水と関連している可能性がある。

• 神経筋遮断：この練習は、重大な病気のミオパチーおよび生存者の持続的な衰弱をもたらす可能性がある。

• 高浸透圧療法：マンニトールの使用は、脳実質の低血圧および低灌流を伴う活発な利尿による血液量減少の発症と関連している可能性がある。, 高張生理食塩水は、特に末梢静脈カテーテルを介して注入されたときに血栓性静脈炎を引き起こす可能性がある。腰部CSFドレナージ：これは、特に位置の変化、カテーテルの脱臼および感染性合併症を伴う過剰排水に関連している可能性がある。

• 減圧頭蓋切除術：このアプローチは、制御されていない出血、ヘルニア、および感染性合併症をもたらす可能性があります。,

• 過換気：この療法は、脳血流の減少および脳損傷の悪化を伴う脳灌流の減少をもたらす可能性がある。

• 高用量バルビツール酸療法：副作用には、過労および心呼吸障害が含まれる可能性がある。 他の効果はimmunocompromiseおよび内分泌機能不全を含んでもよいです。

• 中等度の低体温症：この練習は、低体温を誘発することができるセンターで行う必要があります。 悪影響は伝染の凝固障害、不整脈、hyperglycemia、電解物の異常および高められた危険を含んでいます。,

アセタゾラミドおよび他の利尿薬などの薬物は、アシドーシスおよびその結果として生じる心臓障害ならびに血液量減少と関連し得る。 ステロイドは、高血圧、高血糖、創傷治癒障害、免疫不全、および骨脱塩を含む多数の副作用を有する。

頭蓋内圧の上昇の可能性のある結果は何ですか？

上昇したICPの結果は、根底にある病因およびICPの増加の程度および持続時間に依存する。, 例えば、分路の機能不全に関連しているICPの激しい増加は最低の結果と容易に逆転するかもしれません。 対照的に、すべての治療に耐性のある重度の外傷性脳損傷に関連するICPの増加は、通常、非常に貧弱な転帰と関連している。 慢性的に増加したICPは、増加したICPの制御により部分的に可逆的であり得る神経学的機能の漸進的な喪失をもたらす可能性がある。増加したＩＣＰを治療するための第一層の治療選択肢は、第二層の治療と比較してより好ましいリスク／便益比を有する。, 第二層の治療法には、これらのアプローチを実施できる機関と人員が必要です。

あなたは病気や病気の治療からどのような合併症を期待するかもしれませんか？

ICPの増加は、ICPの増加の程度およびICPの増加の迅速性に応じて、広範囲の合併症をもたらす可能性がある。 合併症には、視覚障害、認知低下を伴う脳萎縮およびマイルストーンの喪失、精神状態の変化および死亡が含まれる。, ICPの増加の治療はリスクと関連しており、十分な制度的能力を持つ経験豊富な提供者によって行われるべきである。

頭蓋内圧の上昇をどのように防ぐことができますか？

増加したICPの予防は、増加したICPの発症に関連する疾患プロセスの早期認識および管理によって最もよく達成される。 さらに、外傷性脳損傷を最小限に抑え、ICPの増加に関連する一般的な状態の認識を普及させるための公衆衛生措置は非常に重要である。

証拠は何ですか？,

Singhi、SC、Tiwari、L.”頭蓋内圧の管理”。 インディアン-ジャージー。 vol. 76. 2009. 519-29

“幼児、小児および青年における重度の外傷性脳損傷の急性医学的管理のためのガイドライン”。 小児科クリティカルケアメディック. vol. 13. 2012. ペットショップ S1-S82

病因、診断、治療に関する進行中の論争

子供のICP増加の定義に関する論争：

• ICP増加の正確な閾値は何であり、これは年齢によってどのよう,

• ICPの増加の診断に最適なモダリティは何ですか？

小児におけるICPの増加の治療に関する論争：

• ICPのどのくらいの増加があまりにも多くの増加ですか？

• ICPの増加またはCPPの減少を目標とする必要がありますか？

• 増加したICPの治療のための異なるモダリティはどのように使用されるべきですか？