再発卵巣ねじれのための卵巣ex術
概要
31歳の未経産患者は、右側大腸腹痛および関連する吐き気の三日間の歴史を提示する。 この患者は以前に過去二年連続で多嚢胞性卵巣の背景を有する右側卵巣ねじれを二度提示している。 血液検査は正常だった。 以前の歴史のために、これがさらなるねじれである可能性があるという臨床的疑いの高い指標があった。, したがって、患者は診断腹腔鏡検査のために劇場に連れて行かれ、さらに右側卵巣ねじれが認められた。 このとき，子宮仙骨靭帯に卵巣ex術を行い，患者の生殖能力を温存するためにさらなるねじれを防いだ。 この記事では、我々はこのケースを詳述し、また、危険因子、プレゼンテーション、および管理に関する現在の考えを含む卵巣捻転の議論を提供します。
1. はじめに
卵巣のねじれは、生殖年齢の女性に起こる症例の大部分を有する一般的な婦人科的緊急事態である。, 卵巣のねじれは頻繁に血液の供給および場合によっては壊死の中断の原因となるligamentousサポートの卵巣の回転を含みます。 迅速な診断は、卵巣および卵管機能を節約するために最も重要である。 ねじれは右側で起こる可能性が高い–おそらくinfundibulopelvic靭帯が右でより長いという事実および/または左のねじれを防ぐs状結腸の存在によるものである。 卵巣のねじれはまた、体重または直径が増加した付属器においても起こりやすい。, 卵巣容積の増加による多嚢胞性卵巣症候群とねじれを結びつけるいくつかの症例報告があった。 一部の専門家は、特に一方の卵巣が除去されたときに再発を防ぐために、小児期の卵巣捻転の場合に卵巣ex術を行うべきであると助言している。 しかし、将来の繁殖力への影響に関する長期フォローアップ研究の欠如のために、卵巣摘出術の日常的な使用について疑問がある。
2., ケースプレゼンテーション
多嚢胞性卵巣を持つことが知られている31歳の未経産女性は、右側下腹部の痛みで救急部門に提示します。 患者は、痛みが非常に高い痛みスコアで”以前に卵巣ねじれを患っていたときとまったく同じ”と感じていると述べています。 患者は過去二年間に右側卵巣ねじれに苦しんでおり、両方の時間は、異なる外科医による腹腔鏡下detorsionを受けていました。
患者は入院当日に超音波を許容することができなかった。, 血液検査は、19mg/Lの軽度に上昇したC反応性タンパク質（CRP）を除いて目立たなかった鑑別診断は、再発卵巣ねじれ、子宮外妊娠、尿細管膿瘍、および虫垂炎 子宮外妊娠は入院時に血清-ＨＣＧ陰性で除外された。 尿細管膿ようは無呼吸で炎症性マーカーは正常であったため，原因とは考えにくかった。 虫垂炎も正常な炎症性マーカーを伴う可能性は低く，腹膜炎の徴候はなかった。 しかし、虫垂炎は計画された腹腔鏡検査で特定されていたでしょう。, 繰り返し卵巣捻転は、彼女の病歴と彼女の前の二つの入院中に同様の症状を与えられた最も可能性の高い診断でした。
インフォームドコンセントの後、患者は右卵巣とチューブが二度捻転していたことを明らかにした診断腹腔鏡検査を受けました。 卵巣とチューブはねじられていなかった（detorsion）と右卵巣は二つの1.0PDS縫合糸（卵巣摘出術）を使用して右子宮仙骨靭帯に固定されました。 左チューブと卵巣は正常で，子宮は正常であった。 虫垂は正常であった。, この場合、この卵巣ex術の方法は、顕著な子宮外靭帯伸長および技術的な容易さがないために選択された。 さらに、卵巣を子宮仙骨靭帯に固定する前に尿管経路を特定することにより、骨盤側壁を回避し、尿管および血管の損傷のリスクを最小限に抑えることができた(図1、図2、図3、図4参照)。
小説は目立たない術後回復をしていました。, カラードップラーを用いて両卵巣の大きさ，形状，エコーテクスチャーが正常であった。 右卵巣はmmを測定した。
3。 Discussion
付属器のねじれは、その靭帯支持体上の卵巣の回転を伴い、しばしばその血液供給の中断および場合によっては壊死をもたらす。 付属器ねじりはすべての婦人科の緊急事態の2.5-5%を占めます。, 付属器のねじれはまれですが、その頻度は卵巣過剰刺激を引き起こす可能性のある不妊治療の使用の増加とともに増加しています。 疑いの高いインデックスと緊急腹腔鏡検査のその後の迅速な組織は、将来の卵巣機能と繁殖力の保護を確実にするでしょう。
生殖年齢の女性で70-80％の症例が遭遇することを考慮すると、付属器ねじれが疑われるときに急速に作用することによる生殖能力の維持が最 推定妊娠率は15-25%である。,
まれに、遅延または誤診が潜在的な致命的な血栓性静脈炎または腹膜炎の原因となることがある。
ねじれは、おそらく、右の骨盤靭帯がより長く、および/または左のねじれを防止するs状結腸の存在のために、右側で起こる可能性がより高い。
付属器ねじれは、卵巣直径または体重が増加した卵巣、または細長いinfundibulopelvic靭帯を有する卵巣で起こる可能性がより高い。
子宮内膜腫以外の良性卵巣嚢胞は、新生物よりもねじれの原因であることが多い。, これは、子宮内膜腫とともに新生物がしばしば癒着の原因であるか、または隣接する組織に侵入するためであると考えられている。
良性嚢胞奇形腫は、これらの嚢胞の重量および密度の増加のためにねじれを起こしやすい。 同様に、多嚢胞性は付属器ねじれの傾向を有することが認識される。 Tsafrir et al. (2012)は、多嚢胞性卵巣がねじれの7例の216％に存在することを報告した。
妊娠中のねじれは、黄体の追加重量に起因する可能性があります。, 黄体は、胎盤が十二週間で生産を引き継ぐ前に、最初の学期の間に妊娠を継続するために必要なプロゲステロンを生成します。 したがって、最初の妊娠で膀胱切除術または卵巣切除術を受ける女性には、プロゲステロンを置換することが推奨される。
付属器ねじれの症状には、腹痛、吐き気、および嘔吐が含まれる。 手術前に十時間以上持続する痛みは、付属器壊死の増加率と関連している。
卵巣捻転を有する患者は、特に組織壊死の場合に発熱する可能性がある。, 興味深いことに、いくつかのレポートは、ねじりを有するすべての患者の半分が過去に腹痛の同様のエピソードを受けていることを示しています。 この知識は、虫垂炎から捻転を区別しようとするときに考慮するのに有用である。
ドップラー超音波検査は、卵巣の流れの減少または欠落がねじれの証拠を提供することができるので、最も有用な調査のままである。 しかしながら、Ｐｅｎａ ｅｔ ａｌ． (2000)は、ねじりの症例の60％がドップラーによって見逃されているが、その陽性予測値は100％であることを見出した。, ドップラー超音波検査は、動脈の流れの中断のみを診断できるという事実において制限されている。 それは頻繁に幹線中断に先行できる静脈の流れの干渉を診断できません。
腹腔鏡検査は、付属器ねじれの診断のためのゴールドスタンダードです。
妊娠中の腹腔鏡検査は意見を分けている。 Nezhat et al. (1997)は、手術腹腔鏡検査およびその後の成功した妊娠転帰の利点を実証する。, Schelling(2000)は、複雑なアクセス、手術時間の延長、および腹部圧力の増加およびその結果として子宮灌流の減少による胎児アシドーシスの理論的リスクにより、妊娠中に腹腔鏡検査を避けることを推奨している。
Pucci and Seed(1991)は、二酸化炭素の気腹による有害な胎児の影響は検出されていないことを報告している。 これを考慮に入れて、妊娠中の女性を操作するときには、特定の手順が推奨されます。, これらは監視の動脈血のガスおよび二酸化炭素のレベルおよび気腹圧力大きいより12のmmHgおよび左の側面位置を避けることを含んでいる。
保存的治療は、付属器を解くことからなる（detorsion）。 最近では、oophoropexyの問題とベストプラクティスが何であるかについて議論が巻き起こっています。 卵巣の卵巣ex術または固定は、ねじれのさらなるエピソードのリスクを軽減し、したがって長期の肥fertility度を維持することを目的として行われる。 しかし、卵巣ex術の長期的な結果に関する証拠の欠如があります。, 卵巣ex術に関する理論的な懸念には、卵管血液供給の干渉または卵巣と卵管との間の通信の中断に関する懸念が含まれる。
ねじれおよび壊死により卵巣を失った子供の場合、対側卵巣の卵巣ex術の妥当性についても議論がある。 子供が片方の卵巣を失ったら、彼らはその子供の将来のリプロダクティブ-ヘルスのために壊滅的なことができ、対側卵巣の非同期ねじれの危険にさらされています。,
卵巣ex術の方法には、卵巣を骨盤側壁、後腹壁、または子宮の後壁に固定することが含まれる。 子宮外靭帯のプリケーションは、再発を防ぐために使用することができる別の方法である。 文献の検討で、uteroovarian靭帯のplicationは推定上受胎能の結果に対する最低の効果をもたらすので卵巣ex術の好まれた技術です。 卵巣の固定および靭帯の短縮の組み合わせたアプローチは、再発を予防するのにより有効であり得る（表1参照）。,
後腹壁への卵巣の固定
骨盤側壁への卵巣の固定
“endoloopアプリケーション”による子宮頚靭帯の短縮
卵巣の固定と靭帯の短縮の組み合わせアプローチ
卵巣の固定と靭帯の短縮の組み合わせアプローチ
卵巣の固定と靭帯の短縮の組み合わせアプローチ
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ある症例報告では、骨盤側壁へのねじれと二つの卵巣突起の別々のエピソードに苦しんだ患者の詳細が記載されています。, この患者はその後、それ以上のエピソードなしで選択的子宮外関節靭帯短縮を受けた。 これは、ねじれの診断時に卵巣ex術が行われたときに、脆弱、浮腫性、および/または虚血性組織における縫合不安定性の潜在的な問題のために、卵巣ex術を行うときのタイミングの問題を明らかにする。
4. 結論
結論として、卵巣ex術の様々な方法の長期的な結果を比較する研究が必要であることは明らかである。, 卵巣ex術の好ましいタイミングと対側付属器も固定すべきかどうかについても証拠が欠けている。 また、緊急腹腔鏡検査が付属器ねじれを検出する唯一の信頼できる方法であることも明らかである。 腹腔鏡検査に進むことは、患者の将来の生殖能力に有害な影響を及ぼす可能性のある合併症を予防するために迅速でなければならない。 一方，付属器腫りゅう，多嚢胞性卵巣，大きな卵巣嚢胞の存在などの再発の潜在的なリスクに注意を払って，ケースバイケースアプローチを採用すべきである。,
卵巣ex術は、卵巣捻転の二つ以上のエピソード後の再発を防止するための効果的な外科的方法であり、子宮頚靭帯のplicationは、解剖学的に最も実現可能な
卵巣ex術の有効性および安全性は十分に確立されていない。
証拠は、卵巣ex術の異なるアプローチの小さな症例シリーズおよび事例症例報告に基づいている。
卵巣摘出術がその後の不妊治療に及ぼす影響および将来の再発を予防するためのその有効性は、さらなる研究に値する。,
追加ポイント
このケースは、マンチェスターのSaint Mary’S Hospitalで発生しました。 患者はコンサルタント産婦人科医Edi-Osagie氏の世話を受けていました。 ハートリー博士とアクタール博士の両方が管理に関わる研修生でした。 同じ患者で三回再発性ねじれの症例を見ることは珍しいので，この症例は関連している。 当社の審査が不足しているものを理解している証拠のベストアプローチかについて再発卵巣トーション.
同意
出版のために患者から書面による同意が得られています。,
利益相反
著者は、宣言する利益相反を持っていません。
