ケースプレゼンテーション

我々は、彼女が述べた彼女の左かかとの足底表面に成長して救急部門を訪問した47歳の白人女性のケースを提示します。 彼女は皮膚癌の個人または家族歴を否定した。 彼女は母親と兄弟を伴って救急部に同行しました。 彼らは彼女が一人で住んでいたと述べ、彼女は子供の頃から医者に会うことを拒否していた。, 彼女の家族は、彼女の足から来る悪臭に気づき、包まれて隠されていた成長を発見した後、彼女を病院に連れて行ったと報告しました。

さらに質問すると、患者は数年前に生まれてから存在していた足に”コインサイズの”モルが成長し始めていることに気づいたと述べた。 彼女はこれを正常な老化に起因させた。 彼女が最初にサイズが増加する損害に注意したときに彼女は黒い軟膏の軟膏の使用を推薦したhomeopathic医者からの処置を追求した。, 彼女は黒い軟膏により損害を潰瘍に引き起こすと言われ、彼女は悪臭と共に潰瘍を形成する損害に気づいたとき処置が働いていたことを信じた。 ノートの、彼女はまた彼女の過去の身体歴が彼女がソフトボールサイズの鼠径部の固まりとして記述した自己診断された”鼠径ヘルニアのために肯定的だったことを示した。 彼女は、ミサは発表の一ヶ月前に発達したが、数日後に自己解決済みであったと報告した。 彼女は過去の医学的または外科的歴を否定し、過剰な日光曝露または日焼けを否定した。,

身体検査では、左足の足底表面に約10cm×8cmの真菌塊が明らかになった。 触診には痛みはなく，総排水はなかった。 しかし、包帯を取り除くと著しく悪臭がありました。 患者はまた、右側に痛みを伴う、拡大した鼠径リンパ節を有していた。 実験室での研究は、7,031U/L（正常レベル：140–280U/L）の上昇した乳酸脱水素酵素レベルを除いて、本質的に正常範囲内であった。

切開生検を行った。, ヘマトキシリンとエオシン（H&E）の形態は、黒色腫と一致していた。 病理組織学的報告には潰よう性壊死組織の切片が記載されていた。 試料から一つの有糸分裂像を可視化し，形態上の類上皮様であった。 しかしながら、上記のように、これは腫瘍の小さな部分から採取されたものであり、組織内の他の場所での追加の形態学的特徴は排除できなかった。 組織はmelan-AおよびS100に対して陽性であり、pancytokeratinに対して陰性であった。,

左下肢のコンピュータ断層撮影（CT）イメージングは、足底かかとと内側後足に沿ってさらに拡張して、9.7センチメートル×8.3センチメートルを測定する真皮 骨の関与は認められなかった。 胸部の造影ではび漫性肺結節，両側肺塞栓，両側鎖骨上腺症，両側胸水を認めた。 腹部および骨盤スキャンは無数の小さな肝病変、2までの両側副腎腫瘤を示した。,大きさは4cmで、左腎の上極には2.1cmの塊がある。 11.4cm×6.0cmの大きな後腹膜腫りゅうを可視化し、大動脈および下大静脈を前方に変位させ、拡大したリンパ節であると推定された。 び漫性腺症は左腸骨鎖に沿って広がり，大腿管から前方に連続した腫りゅう病変が広がっていた。 左L1椎体に微妙なlucencyが認められた。 これらの知見は、T4bN3M1cステージングとステージIVびまん性転移性疾患の指標であると認識された。,患者は提示に関して重度の敗血症基準を満たし，軟部組織塊重感染の治療のために肺内バンコマイシンおよびピペラシリン-タゾバクタムについて経験的に開始した。 しかし、彼女は後に静脈内薬が彼女の病気を悪化させていると信じていたので、抗生物質治療を拒否しました。 彼女は第三の病院の日に経口トリメトプリム/スルファメトキサゾールに移行し、抗生物質療法の10日間を完了しました。, 両側肺塞栓によりエノキサパリンによる抗凝固術を開始したが，その後治療を拒否し，さらなる検査を拒否した。

腫瘍学について相談し、今後の治療を推奨し、血液腫瘍学、足病学、外科および内科チームのメンバーと学際的な議論を行い、今後の最適な治療計画について議論した。, 彼女の栄養状態が悪く、外科的創傷治癒の見込みが低かったため、緩和手術は推奨されなかった。 患者は、ペンブロリズマブの静脈内投与を開始することに同意した（Keytruda（登録商標）、Merck&Co.（株）アイ-エス、ケニルワース、ニュージャージー州）、2mg/kg、および経口aipxaban（Eliquis®、Bristol-Myers Squibb Co.、プリンストン、ニュージャージー州、ファイザー、株式会社、ニューヨーク、ニューヨーク）、2.5ミリグラム毎日二回、第七病院の日に。

19日目に、患者は腎機能の低下を示した。 腎臓学は腫瘍溶解症候群の懸念を持って相談されました。, しかし、鑑別診断には、ペンブロリズマブに続発する薬物毒性も含まれていた。 腎超音波により水腎症と閉塞が除外された。 患者はまた、低ナトリウム（ナトリウム：126mEq/L）と高カリウム血症（カリウム：5.6mEq/L）副腎不全に続発し、イメージング上の疑いのある副腎metastasisと一致していた。 この時点で、彼女はステロイド（1gの静脈内のsolumedrolの毎日3線量の後で口頭prednisoneの40mgに先行している）および毎日のallopurinolで始まりました。 患者はまた18の尿酸のレベルを有していた。,9mg/dLandはラスブリカーゼ静脈内投与を受け、血清尿酸の改善をもたらした。 彼女の臨床状態は、疾患の進行と多臓器不全のために悪化し続けた。 彼女は三週間後にペンブロリズマブの第二用量の候補ではなかった。 肝および腎不全に続発する脳症となり，緩和ケアに移行した。 患者は救急部の提示および入院の32日後に死亡した。