ケース1。 軸方向拡散重み付けMRI：病変は拡散制限を示さない。胎盤の病理学的検査では、慢性低酸素症、脱落膜血管障害、およびじゅう毛じゅう毛の線維性間質が認められた。

3. ケース2

妊娠26週の38歳の未経産白人女性が、完全失明と頭痛を訴えて産科緊急治療室に来た。, 彼女は妊娠初期から30キログラムを増やし、体重は120キログラム（BMI=44）であった。 それまで、彼女の妊娠は合併症がなかった。 彼女の血圧は205/105mmHgであり、彼女は重度の末梢浮腫を有していた。 実験室での試験は、他の異常なしに高いLDH（271mu/mL）を示した。 動脈性高血圧症はラベタロールと硫酸マグネシウムの静脈内注入による経口ニフェジピンによって部分的に制御された。 帝王切開術を施行した。, 気道の管理が困難であると予測されているため（完全な胃、肥満、El Ganzouriスコア6）、意識が正常であったため、単発くも膜下麻酔が選択された（12mgの高圧0,5％ブピバカインl4-L5レベル）。 麻酔交感神経遮断は，進行中の降圧治療と組み合わせて，血圧の良好なコントロールと低血圧のないことと関連していた。 麻酔または外科的合併症は生じなかった。 新生児の体重は3.8kgで、Apgarスコアは9分で1、10分で5、動脈pHは7であった。,2および塩基過剰-6ミリメートル/L.脳CTは、低濃度後頭病変を示した（図3）。 患者は高血圧の再燃のためにニトロプルシド静脈内投与を開始したＩＣＵに移された。 帝王切開後四時間後，失明は解消したが，右顔面垂下と右脚の軽度の麻ひが認められた。 褐色細胞腫および腎機能障害は腹部ＣＴおよびホルモンアッセイにより除外された。 経口降圧療法と神経学的所見により正常血圧をコントロールし，ＩＣＵから退院した。, T2FLAIRおよびDWIを含むMRIは7日後に行われ、正常であった（図4）。 ＰＲＥＳの診断は症状の可逆性と放射線病変に基づいて行われた。 十六日，降圧療法により無事に退院した。 胎盤検査では慢性低酸素症，間質血管の内膜過形成，およびじゅう間血栓を認めた。

図3

ケース2。 基底CT：内側頭頂領域の低濃度皮質皮質下病変。,

図4

ケース2. 軸方向T2-FLAIR MRI：7日後に病変がない。

4. ケース3

ちょうど診断された重度の子癇前症と妊娠34週で34歳の未経産白人女性は、硬膜外麻酔下で帝王切開を受けました。 彼女は高血圧（190/110mmHg）、タンパク尿（5g/die）、乏尿、頭痛、上昇ALT（475mu/mL）、AST（376mu/mL）、LDH（616mU/mL）、および子宮内発育制限を提示していた。, 彼女のBMIは46だった。 硫酸マグネシウムとラベタロールおよび経口ニフェジピンの持続注入で治療した。 新生児の体重は2.09kgで、4分で1分、8分で5分のApgarスコアを提示し、動脈pH7.18および塩基過剰-9.6ミリモル/Lであった。,

配達後三日、血圧が安定し、検査所見が改善したため、硫酸マグネシウムとラベタロールの注入は中止されたが、帝王切開後四日目に、複数の一般化された強直間代発作、顔面垂下、混乱、および簡単な命令に従うことができないため、ICUに入院した（GCS13）。 経口ニフェジピンによる治療および硫酸マグネシウムおよびラベタロールの注入を再開した。 脳波はシータとデルタリズムを示した。, 発作と高血圧の持続のためにフェニトイン，ウラピジル，ニトロプルシドを静脈内投与した。 褐色細胞腫および腎疾患は除外した。 二つのCT脳スキャン、アドミタンス時に一つと別の48時間後に、正常でした。 しかし、T2-FLAIRを含むMRIは、島皮質および被殻において両側的に変化した信号強度を示した。 対応するDWIはわずかな信号の上昇を示しました（図5-6）。 この所見は，患者の臨床的特徴とともに，ＰＲＥＳを示唆していた。, 抗高血圧療法は、発作が完全に止まった8日後にICUからの退院まで続けられた。

図5

ケース3. 軸方向T2-FLAIR MRI：皮質-皮質下高インテンス病変は、島皮質および被殻の外側の部分で両側にあります。

神経学的検査は二十日後に正常であった。 経口降圧療法により退院した。 1ヶ月後に行われたMRIは、PRESが常に可逆的ではないことを確認する脳病変の減少を示したが、消失を示さなかった。 胎盤検査では重度の慢性低酸素症，多発性梗塞，慢性じゅう毛炎-じゅう毛間炎を認めた。

5., ディスカッション

過去十年間にわたって公開された産科患者におけるPRESに関する文献の検索（PubMed、キーワード”PRESと妊娠”、”PRESと子癇前症”）は、50人以上の女性を含む120人のレポートを、50％の配達前（50％）と後（50％）に上がった。 PRESは、子癇前症/子癇の神経学的症状の基礎であると考えることができる。 いくつかの症例は非常に妊娠初期（妊娠20週前）に観察され、いくつかは子宮内死亡と関連していた。, ほとんどの女性は重度の子癇前症（動脈血圧として定義される>170/110mmHg）を有していたが、正常血圧および子癇前症のない妊婦におけるPRESのまれなケースも記載されている。

高血圧の程度は脳病変の程度と関連していなかった。 脳浮腫は、実験室での検査で最も一般的に報告されている変化が高レベルのLDHであるという事実によって示されるように、内皮損傷のために動脈,

脳静脈血栓症、急性脳血管障害、腫瘍などの他の診断を除外するためには、画像検査（CTまたはMRI）が必要です。 特に、拡散重み付けイメージングは、血管原性および細胞傷害性浮腫を迅速に区別するために不可欠である。 CTと比較して優れた感度にもかかわらず（私たちの研究のケース3に示すように）、しかし、拡散重み付けイメージングとMRIは、症例報告のわずか30％で行われ,

治療は、通常、子癇と同じです：降圧薬、特にラベタロール、ニフェジピン、硫酸マグネシウムによる母親の状態の迅速な安定化の強制的な試みの後、帝王切開 高血圧の矯正は、15％-25％以上の血圧の急速な低下が細胞傷害性浮腫を悪化させ、子宮胎盤灌流を損なう可能性があるため、慎重に行わなければならない。, 硫酸マグネシウムの注入は痙攣を予防し、脳浮腫を軽減することができるが、マグネシウムの低い血中濃度は、放射線異常の高い割合と関連していることが見出された。 チオペンタール、バルプロ酸、またはフェニトインの使用は、てんかん重積または複数の発作に対してのみ報告され、単離発作に対しては報告されなかった。

ステロイドまたは高浸透圧剤による特定の脳抗浮腫療法はほとんど報告されていない。 マンニトール見つかりませんでしたが最も優れているということ硫酸マグネシウムを神経回復しました。, PRESを有する妊婦の転帰は、通常、適切な治療後に迅速かつ完全であると報告されたが、永久的な損傷は持続することができ（6％）、出血による死亡が報告された。 ICUへのPRES患者の術後入院は、可能な合併症の最適な患者のモニタリングおよび予防を可能にするために推奨される。,

帝王切開の麻酔学的管理は、これらの患者において肯定的な結果を保証する上で重要な役割を果たすが、我々のようないくつかの論文は、PRESを有する子癇前症患者が麻酔科医によってどのようにアプローチされたかについての情報を報告するだけである。 子癇前症の女性では、神経軸性麻酔は全身血管抵抗を減少させ、血圧の制御に寄与するため、最良の選択と考えられている。 したがって、禁忌がない限り使用する必要があります。, しかし、神経学的症状が高い頭蓋内圧を示唆する場合、発作が持続し、凝固障害または血小板減少症が存在し、全身麻酔が必要となることがある。

ケース1では、全身麻酔は、患者の意識のうつ状態、脳損傷を示唆し、患者の協力の欠如のために選択された。 プロポフォールとスクシニルコリンによる迅速な配列誘導に続くプレオキシゲネーションは、吸引のリスクを最小限に抑えるために使用され, チオペンタールは、特に子癇の危機の存在下で、帝王切開における誘導のために選択される薬剤である。 Propofolは安全に使用され、緊急事態のthiopentalへ有効な代わりと、特に考慮することができます。

それは妊産婦死亡の直接の原因であるため、挿管に対する高血圧反応を予防することに特に注意が払われた。 鎮痛成分の欠如は、カテコールアミンレベルを増加させ、血液および頭蓋内高血圧症を引き起こす可能性がある。, このため、フェンタニルは、血液胎盤障壁を通過する能力にもかかわらず、麻酔の誘導時に与えられた。 合併症のない帝王切開に必要なセボフルランのより低い有効終末潮汐濃度は1.2-1.3％であると考えられている。 この集中はintraoperative意識を防ぎ、胎児と子宮筋肉緊張に対するマイナスの効果を最小にする。, しかし、PRESを有する子癇前症患者では、より高い濃度のセボフルランを使用して、より強い降圧効果を有するより深いレベルの麻酔を達成することができ、これはこの集団にとって適切である。 これらの場合、オピオイドおよび麻酔蒸気の使用を制限する理由はなく、胎児および子宮の色調への影響は容易に可逆的であるためである。 硫酸マグネシウムは、筋弛緩剤を非分極化させる効果を延長することができる。, 硫酸マグネシウムが全身麻酔中に使用される場合、残存術後のcurarizationを避けるために、神経筋モニタリングが推奨される。

ケース2では、高血圧のコントロールを改善するために脊髄麻酔が選択され、患者が正常な意識レベルを有し、吸引および挿管障害のリスクが高いことを考えると、最も安全なアプローチと考えられたためである。, 覚醒光ファイバー挿管は理論的には可能であるが、高血圧およびその結果として脳合併症のリスクを悪化させる可能性があるため、緊急事態、特にPRESを有する子癇前症の女性では実用的ではない。 神経軸麻酔の間、sympathetic神経遮断から生じる低血圧のリスクは、母体脳灌流を減少させ、神経学的損傷を引き起こす可能性があるため、最小限に抑えなければならない。, 硬膜外麻酔は、特にβ遮断薬および血管拡張薬で治療された患者において、より緩やかなsympathetic神経遮断を与えるため、脊髄麻酔よりも好ましい。 Epidural麻酔はまた麻酔のカテーテルがローカル麻酔薬およびオピオイドの注入に続いて使用することができるので最もよいpostoperative苦痛制御を可能にする。 それにもかかわらず、研究は、脊髄麻酔を受けた重度の子癇前症を有する女性は、健康な分娩よりも低血圧を経験する頻度が低いことを示している。, 子癇前症では、その血行力学的効果は硬膜外麻酔の効果と同様であるため、脊髄麻酔はこれらの場合に安全に使用することができる。 硬膜外麻酔と比較して脊髄の他の利点は、そのより迅速な発症、そのより良い術中鎮痛効果、および硬膜外技術が禁忌であるときに中等度の血小板減少症の存在下で実施することができるという事実である。 硬膜外タップはまた、脳ヘルニアのリスクが高い。, ケース2では、マグネシウムおよび降圧薬の同時注入にもかかわらず、脊髄麻酔の使用によって低血圧も徐脈も起こらなかった。

その血管拡張作用のために、オキシトシンは、子宮アトニアの予防のためにメチルエルゴノビン（αアゴニスト）またはプロスタグランジンよりも好ま

私たちの三つのケースでは、PRESは子癇前症（ケース1と2）の急性発症に関連付けられていたか、すでに治療中の重度の子癇前症（ケース3）の合併症でした。, 母親の危険因子（肥満、民族性）の存在にもかかわらず、女性のいずれも子かん前症の早期スクリーニングを受けていなかった。 臨床的、生物物理学的、および生化学的マーカーの組み合わせに基づく最初の学期における効果的な子癇前症スクリーニングは、胎盤を改善し、PRESのリスクを減らすために治療の投与を可能にするであろう。,

私たちの経験は、拡散重み付けMRIがPRESの診断を確認し、presのいくつかのケース（ケース3）で正常であり得るCTスキャンと比較して、可逆性血管原性および不可逆性細胞傷害性浮腫を区別するための最も感度の高い検査であることを確認している。 放射線学的に検出可能な脳病変は、迅速で積極的な治療と集中的なモニタリングにもかかわらず、ケース3で持続したが、すべての患者の臨床転帰は良好

我々の報告は、PRES患者の麻酔学的管理を記述するための文献では数少ないの一つである。, これらの患者では、高血圧に対する外科圧力の効果を限り、PRESの処置で用いられる薬剤と麻酔の可能な相互作用を限ることは必要です。

我々は、PRES患者の帝王切開に採用された麻酔戦略が異なる可能性があり、各女性の臨床状態に適応しなければならないことを強調したい。 すべての技術はこれらの患者の特定の臨床特徴のための当然の点と行われたら安全考慮されます。, 神経軸麻酔は、sympathetic神経遮断の降圧効果のために、母親および胎児にとって最も危険が最も少ないため、常に最初に考慮されるべきである。

利益相反

著者は、この論文の出版に関して利益相反はないことを宣言している。