大量の皮下気腫に続く死

皮下気腫は、臨床診療において比較 それはめったに死者につながりません。 文献の少数の報告された死はすべて気胸と関連付けられました。 我々は61歳の男性のケースを提示する致命的な大規模な皮下気腫末期慢性閉塞性肺疾患の背景に2型呼吸不全を開発しました。, この症例は、気胸がなくても皮下気腫が致命的である可能性があるという事実を強調している。

はじめに

皮下気腫は、典型的には、胸部プロシージャの一般的な、良性、および自己制限合併症である。 それは通常、積極的な管理を必要としません。 一方、大規模な皮下気腫は、通常、不快感を制限し、呼吸障害のリスクを最小限に抑えるために積極的な管理を必要とするが、それにもかかわらず、死に至ることはごくまれである。, 我々は、大規模な皮下気腫以下の致命的な結果を持っていた61歳の男性のケーススタディを提示します。

ケース

末期の慢性閉塞性肺疾患、うっ血性心不全および不安の病歴を有する61歳の男性は、急性発症呼吸窮迫および混乱を伴う救急部に提 彼のGCSは8であり、彼の呼吸数は40であり、酸素飽和は室内空気で70％であった。 彼の動脈血ガスは、2型呼吸不全を伴う酸血症を明らかにした。, BiPAPの試験に失敗した後、彼は急速なシーケンス誘導によって挿管され、大きい左側気胸が診断された集中治療室に移された（図1）。

水中シールドレインに接続されたピグテール肋間カテーテル（ICC）の配置に続いて、即時針減圧を行った。 ICCはバブリングとスイングによって行われ、排水管の適切な配置を示唆していました。 心電図では虚血性変化は認められなかったが，生化学的検定では急性冠症候群と一致するトロポニンレベルの上昇が認められた。, 彼は一晩改善し、翌朝BIPAPに抜管されました。 彼は断続的な肯定的な換気装置サポート（BiPAP）だけを必要とする今後数日間にわたって臨床的に改善するようであった。 胸部レントゲンで肺再拡張が確認された。

継続的な改善により、彼はその場で彼の胸のドレインで動員する自己試みを開始しました。 このような試みの後、彼は突然の発症の呼吸困難を発症した。 さらに、彼は彼の胸、手、顔および両側眼けん裂に広範な腫脹を発症したことが認められた。 彼は目と口を開けることができませんでした。, 臨床的特徴は大量の皮下気腫と一致し，胸部ｘ線でさらに確認された。 図2は、悪化したときの患者の写真（左）と、大量の皮下気腫を伴う胸部x線の写真（右）を示しています。

すべての適応症は、おそらく患者の自己動員の試みに続いて、胸部ドレーンの脱臼により皮下気腫が発症した可能性があることを示唆した。 さらに、胸部ドレーンの探査は、それもフィブリン凝塊で詰まっていたことを示した。, 直ちにフィブリン凝塊を吸引し，直ちに陽圧換気を開始し，正式な新しい胸部ドレーンを挿入した。 低圧吸引をドレーンに適用し，連続したバブリングにもかかわらず，大量の皮下気腫は患者の目と口を開けることを妨げた。

今後数日間で改善はありませんでした。 患者は常にベッドに横たわることを拒否しました、彼は三脚の位置で眠っている椅子で昼と夜をずっと快適に過ごすと感じたからです。, 彼は息をすることができず、口と目を開くことができないと訴えた。 彼の口を開けることができないことは、挿管または気道補助器の使用を可能にしなかった。 彼はそれ故にBiPAPに保たれました。

患者と彼の家族の両方がさらなる積極的な管理を拒否した。 彼はそれ故に緩和され、数時間後に亡くなりました。

ディスカッション

私たちの患者における皮下気腫の開発は、最も可能性の高い動員しながら、彼の胸のドレイン脱臼の直接の結果でした。, 皮下気腫は、典型的には良性の自己制限状態であり、貫通または鈍的外傷により、肺血管系を取り巻く間質組織から肺門に空気が追跡され、それによ ここから、空気はそれから重要な膨張、呼吸困難、嚥下障害および発声障害のような臨床合併症をもたらす首、表面および胸壁の柔らかいティッシュに, 肺気腫は，感染中の気体形成微生物，皮膚または粘膜バリアの外傷性破壊に続く軟部組織への空気の直接導入，および（ｃ）空気で満たされた肺胞と周囲の間質腔との間に十分な圧力差があり，肺胞破裂を引き起こすときの三つの状況のいずれかによって生じる可能性がある。

頸部の軟組織は、深部頚部筋膜によって三つの区画に分けられる。 内臓スペースは気管および食道を投資する。, これは、首と胸の間に直接通信を作成します。 内臓腔は、横隔膜裂孔を通って食道をたどることによって、後腹膜軟部組織腔と連通する。

したがって、首、胸および腹部を結ぶ連続体がある。

文献のレビューは、皮下気腫による死亡は極めてまれであり、気胸の文脈で発生する報告された死亡はほとんどないことを示唆している。 特にＪｏｈｎｓｏｎ，ｅｔ ａｌ．, 使用された管理技術、およびその後の結果を含む皮下気腫のいくつかの症例をレビューした。 これらの患者の管理後に死亡は報告されなかった。

気胸の存在下での皮下気腫による死亡は、2つの可能なメカニズムに起因している。 空気は、下咽頭の大血管および気道を圧縮し、血行力学的不安定性およびその後死に至ることがある。, あるいは、皮下気腫が気胸の文脈で起こる場合、その後の気胸の緊張の発達は、心拍出量の減少および最終的に死亡をもたらす可能性がある。

いくつかの研究は、広範な皮下気腫の治療のための最適なモダリティを検討してきました。 最も一般的なアプローチには、鎖骨下切開、皮下排水、およびその場の胸部排水に対する吸引が含まれる。 高流動酸素療法もまた、膨張した組織からの窒素の再吸収を容易にするために使用され得る。, 本症例では口を開けることができず，広範な頚部腫脹を発症していたため挿管はできなかった。 進行中の呼吸不全、血行力学的不安定性、および不安の組み合わせは、患者のための継続的な苦痛につながったので、決定は、正圧換気に彼を開始し、正式 彼は残念ながら、大規模な肺気腫の発症後の日に改善しませんでした。 彼と彼の家族の両方が彼の呼吸不全と大規模な皮下気腫のさらなる侵襲的管理を拒否しました。,

結論

皮下気腫は、臨床診療における相対的な一般的な所見であり、まれに死亡につながる。 文献の非常に少数の報告されたsubcutaneous気腫関連死はすべて気胸と関連付けられました。 この症例報告は、気胸がなくても皮下気腫が致命的である可能性があるという事実を強調している。 臨床的な警戒が保証されています。

著者寄稿

原稿はすべての著者によって読まれ、承認されており、この文書で先に述べたように原作者の要件が満たされています。, 各著者は、原稿が正直な仕事を表すと信じています。

1. O’Reilly P、Chen HK、Wiseman R（2013）皮下ドレインを伴う広範な皮下気腫の管理。 レスピロールケースRep1:28-30。
2. Maunder RJ,Pierson DJ,Hudson LD(1984)皮下および縦隔気腫。 病態生理学、診断および管理。 アーチインターンMed144:1447-1453.Ｊｏｈｎｓｏｎ ＣＨ，Ｌａｎｇ ＳＡ，Ｂｉｌａｌ Ｈ，ｅｔ ａｌ．, (2014)広範な皮下気腫を有する患者において、どの技術が最大の臨床分解能を達成するか：鎖骨下切開、皮下ドレーン挿入またはin situ胸部ドレーンへの吸引？ インタラクティブCardiovasc Thorac Surg18:825-829.
3. ピートフィールドRC、エドワーズPR、ジョンソンNM（1979）気胸による二つの予想外の死。 ランセット1:356-358.Ｏ’Ｎｅｉｌｌ ＴＪ，Ｊｏｈｎｓｏｎ ＭＣ，Ｅｄｗａｒｄｓ ＤＡ，ｅｔ ａｌ． (1979)生命を脅かす縦隔および皮下気腫のための100パーセントの酸素による換気。 チェスト76：492-493