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敗血症性ショックにおけるドブタミンの効果
敗血症性ショックでは、ドブタミンは通常、心拍出量および酸素輸送を増加させるために使用される。 ドブタミンは熱発生効果を有するので、（14）重症患者の代謝状態を評価するためにも使用されている-いわゆるドブタミン酸素フラックス試験。, Someclinical調査はresponsetoのdobutamineの酸素の消費の増加の欠乏がsevereunderlying細胞の無秩序の徴候としてより悪い結果と、関連付けられることが分りました。(19,20)残念ながら、この評価の臨床的有用性は十分に確立されていない。
敗血症性ショックでは心拍出量と正しい低灌流を改善するためにドブタミンが推奨されているにもかかわらず、(1)この設定でその効果について いくつかの実験的および臨床的研究は、全身血行動態に有益な効果を示した。,(21-24)さらに、内臓灌流および組織酸素化の増加も見出されている。(25-29)敗血症性ショック患者における研究では、ドブタミンが粘膜内アシドーシスおよびヒペルラクタテミアの改善とともに、酸素輸送を増加させることが示された。(27)ドブタミンは微小循環の募集に有用である可能性がある。 エンドトキシン血症ラットでは，ドブタミンは細動脈の収縮の発達を妨げ，じゅう毛血流を維持した。(30)同様の結果は、肝類洞微循環に記載されていた。,（31）敗血症性ショックを有する入院患者は、5μg/kg/分を2時間注入すると舌下微小循環が改善した。(32)興味深いことに、微小血管効果は、血圧または心拍出量の変化と相関していなかった。
ただし、一部のデータとの効果dobutamineに性ショックarenotいる。 変力作用は敗血症で鈍くなる可能性があった。 実験的研究により，変力性効果はエンドトキシンチャレンジ後に減少することが示されたが，クロノトロピック効果は減少しなかった。,(21)
ヒツジ内毒素血症で行われた研究では、ドブタミンはcardiacoutputを増加させたが、腸に向けられた血流の割合を減少させたことが示された。(33)さらに、cardiacoutputに対する効果は、stroke中量が変化しなかったため、頻脈によって完全に説明された。 さらに、血圧および全身性血管抵抗の低下があった。 血圧および全身血管抵抗の低下は、保存された心拍出量とともに、ドブタミンが主に血管拡張を引き起こしたことを示唆している（図2）。, 本研究では，ドブタミンは血管拡張および頻脈を誘導したが，変力効果の証拠を示さなかった。 さらに，腸灌流の改善はなかった。 同様に，部分上腸間膜動脈閉塞の無腹膜モデルでは，液体蘇生を行わないドブタミンは心拍出量を増加させたが，上腸間膜動脈に向けられた血液流量の割合を減少させ，粘膜内ファンと門脈-動脈乳酸勾配を悪化させた。(34)
敗血症性ショック患者では、ドブタミンは重度の血管拡張を引き起こす可能性がある。, この現象は、ドブタミンの5-200μg/kg/分がoxygentransportの超常値に達するために使用された無作為化比較試験で明らかであった。 この治療的アプローチは死亡率を増加させただけでなく、対照群と比較してドブタミン群に割り当てられた患者においてもノルエピネフリンのより大きな投与量が必要であった。(35)したがって、ノルエピネフリンの最大用量は、それぞれ1.20versus0.23μg/kg/分であった。 EGDTの一部としてドブタミンを使用した三つの大規模な無作為化比較試験では、ドブタミンに関連する副作用は報告されなかった。,（36-38）それにもかかわらず、対照群と比較してEGDT群における高い要件forvasopressorsは、ブタミン誘発性血管拡張を反映する可能性があります。
いくつかの臨床試験は、個々の応答を考慮に入れて、異種の心血管応答を同定しようとしました。 これらの観察研究では、ドブタミンの使用は不安定な反応および頻繁な副作用と関連していた。（5-7）これらの研究の一つでは、ドブタミンの増加の19の試験は、12人の患者で行われた。（5）12例では、ドブタミンはhypotensionまたは頻脈のために中断されました。, 患者のほとんどはstrokevolumeを増加させていなかった。 別の調査はまた予測不可能な心血管の効果を示した。（6）再び、患者のほとんどで、ドブタミンは変力作用なしで頻脈および血管拡張を作り出しました。
第三の研究では、敗血症性ショックで23人の患者におけるドブタミンの用量を増加させる効果を評価しました。（7）ドブタミンへのresponsesofの血行力学変数はベースラインからの最高の線量へのchangesgreaterよりまたは10%よりより少しに従って二分切除されました。 10μg/kg/分の最大投与量は8人の患者でのみ達した。, ほとんどの患者では、主に副作用の発生のために研究を完了することができなかった血圧の低下および心拍数の増加。 ドブタミンは増加した患者の70％における心臓出力。 平均動脈圧に対して反対の効果があった：それは患者の43％で減少し、それらの22％で増加した。Stroke中量は患者の半分で改善しただけであった。 ほとんどの患者では、心拍数が増加し、全身血管抵抗が減少した（図3）。, ドブタミンおよび非応答者に応答して脳卒中ボリュームが増加した患者の間でベースリン血行動態に差はなかった。 しかし，stroke中容積応答者は左心室排出画分が低く，非応答者より収縮期機能不全と重度の収縮期機能不全を示すことが多かった。 したがって、ドブタミンへのストロークボリュームchangesin応答は、ベースライン左心室駆出率と相関した。脳卒中ボリュームレスポンダーは、心臓指数の大きな増加と血圧の上昇傾向を有していた。, 非応答者では心拍出量がほとんど変化せず，血圧が低下した。 これらの結果から、ドブタミンは応答者ではinotropeとして動作するが、非応答者ではinotropice効果のない血管拡張薬のみであることが示された（図4）。
ドブタミンの用量を増加させて治療された敗血症性ショック患者における血行力学的変数の個々の行動。 （Ａ）心臓指数；（Ｂ）stroke中容積；（Ｃ）心拍数；（Ｄ）平均動脈圧；（Ｅ）全身血管抵抗。,
最大投与量のドブタミンにおける敗血症性ショックを有するstroke中容積応答者および非応答者患者の血行力学的挙動の違い。 応答者では，ドブタミンはイノトロープとして行動し，血圧および心臓指数を増加させた。, 非応答者では，血圧が低下し，cardiacindexがわずかに増加したため，ドブタミンは主に血管拡張薬として作用した。 （Ａ）平均動脈圧の変化；（Ｂ）心臓指数の変化。
この研究はまた、舌下微小循環に対するドブタミンの効果を評価した。,グループ全体では、微小循環に有意な変化はなかった変数。 それにもかかわらず、可変個別応答があった。 微小循環は全身血行動態とは無関係であった。 過灌流毛細血管密度の変化はいずれの心臓外出血圧の変化とも相関しなかった。 対照的に、変化はその基底状態に依存していた微循環。 したがって、atbaselineの微小循環が損なわれた患者は、ドブタミンに対して肯定的な反応を示した。, 一方，敗血症性ショック患者を対象とした対照クロスオーバー試験では，ドブタミンが筋肉および肝灌流に有害な影響を及ぼし，末梢灌流の改善不足，および過灌流下毛細血管の割合の増加に向けた有意な傾向が認められた。(39)
敗血症性ショックにおけるドブタミンに対する不均一な応答の説明は未解明のままである。 推定的理由は、敗血症性ショックの不変の病態生理学的パターンである。, 敗血症性ショックの血行動態プロファイルは、血液量減少の可変成分、血管緊張の変化、および心筋機能不全の間の相互作用に起因する。 流体蘇生後、ほとんどの患者は低血圧、頻脈、および正常または高い心拍出量を示す。 保存された全身のoxygentransportにもかかわらず、敗血症性ショック患者は頻繁に多臓器不全または心臓血管崩壊によって死亡する。 典型的には、敗血症性ショックによる死は、進行性および屈折性を伴う超力学的状態の持続。,(40)敗血症患者は、末梢循環を調節することができないことから死ぬ,ない低心臓出力から. この文脈では、心筋機能不全は、主な原因ではなく、血液力学的不安定性への貢献者である可能性があります。 さらに、心臓変化の無菌性衝撃はシストリックおよび拡張期機能不全、（41）動的左のintraventricularobstruction、（42）およびacutestressの心筋症を含んでいます。（43）拡張期機能不全は敗血症患者（48％）で一般的であり、増加死亡率に関連しています。 対照的に、収縮期機能不全はそれほど頻繁ではなく（30％）、結果に影響を及ぼさない。,（41）Dynamicleftの脳室内の妨害はより悪い結果と関連付けられる敗血症性の衝撃のandisの患者の22%にあります。(42)ドブタミンの使用により収縮期機能不全のみが改善でき、拡張期機能不全、動的左室内閉塞、および急性ストレス心筋症が悪化する可能性がある。 したがって、ドブタミンは敗血症性ショックの心臓変化のほとんどに有用である。 観察研究の結果によってサポートされているように、（7）収縮期機能障害を有する患者のみが脳卒中ボリュームで肯定的な応答を有する。, この観察は，ドブタミンに対する異種反応の説明であると考えられる。
それにもかかわらず、いくつかの他の要因が応答の変動に寄与する可能性があります。敗血症は、アドレナリン作動性受容体の変化によって特徴付けられ、その後、カテコールアミンに対する応答を変化させる可能性がある。(44-46)遺伝的多型も血行力学的応答に関与している可能性があります。 Healthyindividualsでは、ドブタミンの6μg/kg/分に対する安静時心拍数応答は、Gly389Glyホモ接合体よりもArg389Argで4.7倍大きかった。,(47)別の研究はthatdobutamineがより大きい心拍数および収縮性の増加およびdiastolicblood圧力でArg389-対Gly389-beta1ARsubjectsの減少をもたらしたことを示しました。(48)一方、多型は、ドブタミンストレス心エコグラフィー中のドブタミンに対する血行力学的応答の診断に実質的に影響しないことが報告されている。(49)加齢に伴い、変力が鈍くなったが、保存または増加したクロノトロピック、応答トドブタミンは、老化プロセスと関連している。,(50,51)ドブタミンに応答して収縮機能の年齢関連の減少は、心筋グルコース利用を増加させることができないことによって説明されるかもしれない。(51)評価は、心磁気共鳴イメージングによって、ドブタミンが著しくパッシブ左心房排出機能を減少させ、それに応じて高齢者（60-70歳）ではなく、若い（20-30歳）(52)したがって、高齢者は、ドブタミンストレス中に低い心拍出量を持っていた。, 最後に、女性は増加したクロノトロピック応答をmighthave、（53）しかし、データは決定的ではありません。(54)
