はじめに

原発性悪性心臓腫瘍（PMCTs）は、心臓構造内に起源を持ち、生物学的に攻撃的な行動を示す様々な病理組織学の極めてまれな新生物である。1-3ほとんどの開業医は生涯にわたってそのような症例のほんの一握りしか見ないかもしれないので、この主題に関する蓄積された経験は、複数の,1,4それにもかかわらず、Pmctのコア知識は、外科的症例シリーズと剖検レポートからなる単一センターの研究から来て続けています。2,4-7これらの報告の比較的少ない数と重要な紹介バイアスのために、PMCTsの発生率は不明なままであり、組織学は不完全に定義され、治療は無効であり、予後は普遍的に悪いと考えられている。

P2402に関する臨床的観点

したがって、米国最大のがん登録を使用してPMCTsをよりよく理解しようとしました。,

メソッド

我々は、サーベイランス、疫学、および最終結果（SEER）プログラムにおけるすべてのPmctの遡及的分析を実施しました（www.seer.cancer.gov1973年から2011年まで。 私たちは、ハリケーン-カトリーナの影響を受けたルイジアナ州のケースで18レジストリの研究データを使用しました,November2013提出(1973-2011varying),国立がん研究所から,癌制御と人口科学の部門,サーベイランス研究プログラム,監視システムブランチ,April2013にリリースされました., SEER18捉え癌のデータから18癌登録アメリカ合衆国におけるアトランタ、コネティカットカレッジ、デトロイト、ハワイ、アイオワ州、ニューメキシコ、サンフランシスコ–オークランド、シアトル–ピュージェットサウンド、ユタ、ロサンゼルス、サンノゼ–モントレー、農村ジョージア、アラスカのネイティブ、カリフォルニア、ケンタッキー州ルイジアナ州ニュージャージー州とジョージア. 先見者のためのデータ収集と報告は、他の場所で説明されています。8

すべてのデータは、SEER*STATバージョン8.2でレジストリから抽出されました。,1がんコントロールと人口科学の部門のサーベイランス研究プログラムから,国立がん研究所(カルバートン,MD)月に1,2014. 我々は、以下の選択基準を使用した：症例選択（部位および形態。 プライマリサイトラベル）=’C38.0–ハート’。 我々は、積極的にフォローアップされ、悪性行動を有する腫瘍を有する既知の年齢の患者のみを含んでいた。 検索した場合に研究データベースです。 死亡診断書のみまたは剖検レポートのみの患者を除外した（ただし、これらの基準に基づいて除外された患者はなかった）。, 研究の締め切り日は2010年にデフォルトされました。

我々は、それぞれ、リンパ腫、肉腫、および中皮腫のためのコードII、IX、およびXII（a.5）を使用しました。 我々は、年齢グループ（小児科、≥18歳対大人、>18歳）と組織学的タイプと診断年の時代（1973-1989、1990-1999、2000-2011）に基づいてサブグループ分析を行った。 SEER*STATからのデータは、統計分析のためにIBM SPSSバージョン19(2010)にインポートされました。 すべてのカテゴリ変数を頻度および割合として提示した。, 適切な場合、平均（SD）と中央値（25番目、75番目の百分位数）は、連続データ変数について提示されました。 生存曲線はＫａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ法を用いて定式化した。 すべての腫瘍は、小児がんサイトrecodeの国際分類（国際疾病分類0-3/世界保健機関2008）を使用して選択された。 ガイドラインでは、病理組織学的データは、最新の利用可能な診断に基づいて入力され、レジストリには、生検、切除、または剖検のいずれかの組織学的サン,

発生率データは、SEER*STATプログラム内のレートセッションを用いて計算した。 発生率の計算には、SEER9（1973-2011）を2013年の提出に基づいて使用しました。 アトランタ、コネチカット、デトロイト、ハワイ、アイオワ、ニューメキシコ、サンフランシスコ–オークランド、シアトル–ピュージェットサウンド、およびユタ：このレジ 年齢調整された発生率は、米国2000標準-万人（19年齢グループ）に標準化されました。, 発生率の年齢調整率は、年齢別率の積を合計し（各5歳年齢群）、各年齢範囲の2000米国人口の割合を掛けることによって計算されました。 診断時代別および組織学的所見により発生率を計算した。9

カテゴリデータを比較するためにσ2を使用しました。 正規分布の場合は独立t検定を使用して平均を比較し、データが正規分布でない場合はノンパラメトリック検定（Mann-Whitney）を使用しました。, 生存を提示するためにＫａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ法を使用し、記事全体のすべての生存差に対して対数順位検定を使用した。 打ち切りを考慮して、生存の中央値（25番目、75番目のパーセンタイル）が提示されます。 心臓腫ようの特徴と生存率を，類似の病理組織学的型の非心臓腫ようと比較した（小児癌分類の国際分類に基づく）。 すべてのテストにおいて、P<0.05の値は統計的に有意であると考えられた。,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,患者の6％が手術を受けた。 全体として、10.2％が治療の一環として手術と放射線の両方を受けました。

全生存率

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002）、しかし、年齢、性別、または以前の悪性腫瘍の病歴に差はなかった。 心臓リンパ腫の患者では手術が少なくなる傾向があった(16.5%対24.9%;P=0.06)が、放射線療法の使用に差はなかった(表3)。 心臓リンパ腫の生存中央値は23ヶ月（25、75パーセンタイル、5、120ヶ月）であった。 心外リンパ腫と比較して、心臓リンパ腫は生存率が悪かった（log-rank P<0.001;図5B）。

中皮腫

心膜中皮腫は0を表した。,すべての中皮腫の3％で、診断時の年齢中央値は53歳（25、75パーセンタイル、40、70歳）である。 心膜中皮腫と診断された患者の生存中央値は2ヶ月（25、75パーセンタイル、0、12ヶ月）であり、1年、3年および5年生存率は26％、14％、および9％であった。 心臓肉腫の生存率には3年間で統計的に有意な差はなく、1年生存率は25％で1973年から1989年、20％で1990年から1999年、7％で2000年から2011年（対数ランクP=0.338）であった。,

Discussion

この研究では、大規模な国家登録簿から5数十年にわたって蓄積されたデータを用いてPmctの特性を報告している。 その中で、我々はPmctの希少性と致死性を確認し、それらの疫学、病理組織学、人口統計、およびアウトカムへの洞察を提供します。 我々は、既存のレポートよりも20倍大きい数字を研究してきたので、我々は以前の誤解を暴き、Pmctの未知の側面に光を当ててきました。

PMCTsの死前診断は、以前に報告されたものよりもはるかに珍しい。, 選択されていない剖検レポートでは、良性および悪性腫瘍が死亡の0.021％で発見された。これらのうち10は、悪性心臓腫瘍はさらに一般的ではなく、小さなシリーズのすべての心臓腫瘍の5.1％から28.7％を表していました。2我々の研究は、臨床的に明らかなPMCTsは34万人あたり100例の推定有病率を持っていることを示しています,>以前の推定値よりも100倍低い。 この不一致は，剖検で発見された腫ようの多くが臨床的に有意な腫ようではなく偶発腫であった可能性によって部分的に説明される可能性がある。, 確かに、スペインのシリーズでは、すべての心臓腫瘍の四分の一は偶発的所見でした。11さらに、先見者には、死の前に癌と診断された患者のみが含まれ、死後の所見は含まれません。 Pmctは一般的に呼吸困難、胸痛、動悸、浮腫を伴うが、11-13心室性不整脈を引き起こすまで臨床的に沈黙し続けることができ、13および突然の心臓死、14はSEERに含まれることから逃れる。 それにもかかわらず、我々の調査結果に沿って、イタリアのグロッセート郡（1998-2011）の最近の研究では、Pmctの発生率は130万人あたり100以上と推定されています。,15

研究期間にわたって、PMCTsの発生率は、リンパ腫および肉腫の頻度が高いことによって増加しているようである。 この増加は、心エコー検査、コンピュータ断層撮影、および磁気共鳴画像法などの心臓イメージングの開発によってもたらされたより良い死前診断能力を反映している可能性があるが、これは研究期間の最初の数十年では広く利用できなかった。, 心臓リンパ腫の発生率は、一般集団における非ホジキンリンパ腫の発生率を反映しており、1980年代と1990年代にピークに達したが、HIV管理の改善のために16 2000年以来安定性を維持している。 逆に、より少なく共通のアスベストスの露出の結果として心膜のmesotheliomasの発生の安定した減少がずっとある。17

我々は、PMCTsは、生活の第五の十年でピーク発生率を持つ任意の年齢で提示する主に白人に影響を与え、以前の報告と一致して、わずかな女性の好みを持,11,12,18-21年齢分布、人種的嗜好、およびわずかな女性優位性の理由は、この研究から収集することはできません。 しかしながら、女性は乳癌22、23に対してより多くの胸部放射線を受け、黒人はwhites24よりも医療へのアクセスが少ないと推測することができるが、この研究からは推測できない遺伝的および環境的要因も存在するかもしれない。

我々はまた、PMCTsの病理組織学的サブタイプとその頻度について報告し、光を当てる。, 例えば、我々は肉腫が実際に最も一般的なPMCTであることを確認するのに対し、我々はリンパ腫が以前に考えられていたよりも10倍頻繁に心臓に影響を与えることを示している。 例えば、以前の単一センター外科シリーズでは、10の悪性心臓腫瘍のうち143のリンパ腫（6.9％）のみが報告されており、リンパ腫は典型的に化学応答性であり、外科的に治療されていないため、紹介バイアスの結果である可能性が高い2。 したがって、リンパ腫は以前にすべての心臓腫瘍の1.3％から2％を表すと考えられていたのに対し、我々のシリーズでは2、4、彼らはすべてのPmctの27％を占め, さらに、25の197心臓リンパ腫の体系的な文献分析は、2010年に男性：女性の比1.94を報告したが、我々は心外リンパ腫で見られるものと変わらない、よりバランスのとれた性分布を示している。 非ホジキンリンパ腫は心筋を関与させる傾向が強いが、非ホジキンリンパ腫の患者の最大20％が剖検で心筋関与の証拠を有しているが、26人の免疫抑制患者（移植レシピエント、HIVなど）は典型的には心臓外関与なしに原発性心臓リンパ腫を呈している。,2実際には、原発性心臓リンパ腫を有するすべての患者の41％が免疫不全であり、普遍的に貧しい生存を有する。25以前の報告では、びまん性大B細胞リンパ腫は心臓の右側に好ましく（92％が右心房または右心室の関与を有していた）、通常は呼吸困難、全身症状、痛みおよび不整脈を示していることが示されている。25,27-29びまん性大型B細胞リンパ腫を有する患者の約90％がアントラサイクリンベースのレジメンを受け、治療関連死亡率が高い。,25歴史的には、患者の28％以上が手術で治療され、20％が放射線で治療されており、それぞれ16.5％と15.1％で見つかったものよりわずかに高い。25

我々はまた、肉腫の異なるサブタイプの発生率を調べた。 悪性心臓腫瘍の143例の最大の以前のシリーズでは、血管肉腫は23.1％で最も一般的であり、次いで平滑筋肉腫は20.3％で横紋筋肉腫は4.2％であった。2我々のデータは、血管肉腫（25.8％）と横紋筋肉腫（2.6％）が、平滑筋肉腫（3.7％）のはるかに低い有病率の同様の分布を示しています。, 血管肉腫の優位性は、イタリア（28.6％）、18メイヨークリニック（41％）、19およびブリティッシュコロンビア州レジストリの研究者によって以前に報告された。20矛盾して、ドイツからの単一の研究は、未分化肉腫の優位性を報告し、20これは、組織学的分布の地域的差異または時代にわたる組織学的分類の違いのいずれかを示唆する可能性がある。 我々は心臓肉腫のためのセックス好みを見つけられなかったのに対し、我々は手術（43.6％）、および放射線（19.1％）の使用が低いことに注意してください。, これは、これらの患者が提示時に進行した疾患を有し、外科的または放射線的候補ではないかもしれないか、あるいは、主に化学療法で治療され、SEERデータベースに取り込まれないことを示唆し得る。 さらに、肉腫は生命の後の段階で示すために報告され、診断しにくいです。4対照的に、我々は心臓肉腫を有する患者が心外疾患を有する患者よりも若い年齢で存在することをここで示している。,

我々は、同様の病理組織学の心臓および心外疾患を有する患者の間で初めて人口統計学的差異を調査した。 心臓肉腫および心膜中皮腫の患者は，同様の組織学の心外疾患の患者よりも有意に若いことが分かった。 この理由は不明であるが、心臓関連症状またはこれらの心臓悪性腫瘍の早期発症のための既存の危険因子のために、以前の臨床提示に伴うリードタイムバイアスに関連している可能性がある。, 例えば、肉腫30および他の癌のいくつかのケースで放射線が関与しているため、31胸部への放射線を受けた小児癌の生存者は、心臓肉腫を発症するリスクが高い可能性がある。 別の可能性は、心臓肉腫が遺伝子変異と関連しているということです32,33これは、患者がより早い年齢でこれらの癌を発症する素因となる。 興味深いことに、我々はまた、すべての病理組織学グループにわたって心臓および心外疾患の間の民族の違い, 心臓リンパ腫および肉腫は少数派グループでより一般的であるが、中皮腫は黒人でより一般的である。 この観察の理由は依然として投機的であり、遺伝的素因、34の危険因子、35または環境曝露に関連している可能性がある。36

最後に、我々はPMCTsの複数のサブタイプの間で、心臓対心外疾患を有するものの間で広範な生存解析を行った。 我々は、すべての病理組織型にわたってPMCTsの全体的な予後不良にもかかわらず、生存は過去5数十年にわたってわずかに改善しているように見えること, リンパ腫の治療と治癒率は、この期間中に劇的に改善しているので、37PMCTsの全体的な増加生存率は、単独でそれに起因する可能性があります。 しかしながら、心臓イメージングのより一般的な使用の結果としてPMCTsの早期診断のために生存が改善された可能性もあるかもしれない。 他の理由で心エコー検査が行われた場合、これらの腫瘍の偶発的検出は、診断が主に症状の存在に依存していた過去よりも良好な転帰を伴う早期治療につながる可能性がある。, 対照的に、肉腫および中皮腫の治療における進歩の欠如および手術および放射線の使用の低さは、それらのより悪い生存を説明する可能性が高い。 これらの患者のほとんどは、放射線および外科的専門知識が十分である大規模な学術センターで治療されているため、19、21これらのオプションの不

全体として、<PMCTs患者の50％が最初の年の終わりまでに生存しており、肉腫および中皮腫患者の生存率が急激に低下しています。, 予想通り、現実世界のレジストリからの全生存率は、大量の第三センターよりもわずかに悪いことがわかりました。 例えば、全生存期間の中央値は、メイヨークリニックのPMCTs患者12の32ヶ月（1975-2007）19と比較して、私たちのシリーズの10ヶ月でした。 しかし、私たちの報告された肉腫の生存率は、以前に発表された報告11（1年生存率、47％対20％）よりもはるかに優れています。 おそらく、PMCTs患者の観察された全生存率の緩やかな改善は、リンパ腫および肉腫患者のより良い治療成績によって駆動される。,

本研究のもう一つのユニークな側面は、病理組織学によって層別化された心臓および心臓外悪性腫瘍の生存比較を提供することである。 我々は、心臓肉腫とリンパ腫は、心外起源の同様の癌と比較して有意に悪い生存率を持っていることを示し、任意の心臓関与は、原発性または転移性かどうか、悪い予後を運ぶことを示唆しています。, さらに、血管肉腫やびまん性大B細胞リンパ腫などの心臓により一般的に影響を与える病理組織学タイプの心外悪性腫瘍を有する患者は、診断時に心エコー検査、38心磁気共鳴イメージング、39または心臓陽電子放出断層撮影40との心臓関与のためにスクリーニングする必要があるかもしれないことを意味する。 これはmesotheliomasに位置にもかかわらず同様に悪い存続があるので多分適用しません。

要約すると、我々はPmctがまれであり、現在治療の選択肢が限られており、患者の生存不良につながることを確認した。, がんゲノミクスの文脈において、これらの腫瘍およびその生存の違いをよりよく理解する機会があるかもしれない。 低侵襲診断技術または循環腫瘍アッセイは早期診断のために必要であり、最終的には治療の決定を知らせることができる。 診断と治療の臨床試験および現地監督の手法を盛り込むべき課題今後の治療ます。

制限

この種の最大のものであるにもかかわらず、この研究には複数の重要な制限があります。, これは、広範ではあるが、私たちの結果と結論を厳しく制限する基本的な情報を欠いている国家登録簿に基づいています。 さらに、SEERは研究ツールとして頻繁に使用されていますが、データ収集の品質と精度を確認することはできず、ヒューマンエラーや不正確さになりやすいです。 さらに、この研究のデータは5数十年にわたって収集され、遡及的に分析されたため、調整にもかかわらず避けることができない交絡要因があります。, 例えば、病理組織学的分類および診断および治療モダリティは、現代の慣行を反映していない可能性が最も高い3であり、したがって、PMCT型の生存および発生率の推定値を混乱させる可能性がある。 具体的には、病理組織学的タイプの決定は、PMCTサブタイプの発生率についての推論は、信頼性が低い作り、1970年代以来発生しているPmctの多くの再分類によって混乱しています。, したがって、我々がより正確に報告するPMCTsおよび異なるサブタイプの増加は、実際の疾患よりもPMCTsの診断における発生率の増加を反映する可能性がある。 残念ながら、SEERレジストリには化学療法およびその他の治療法に関するデータが含まれていないため、特定の病理組織学的型に対する化学療法の役割に関する情報はありません。, 同様に、この研究では、診断方法、臨床提示、心臓腫瘍の位置、および最も一般的な組織学的試料採取方法（生検、切除、または剖検）などの粒状の臨床情報を収集することはできません。 また、手術や放射線療法の詳細についての洞察を提供することはできません。 最後に、死亡様式に関する情報の欠如はまた、Pmctの自然史に関する我々の理解を制限し、潜在的に生存分析を混乱させる。, このような多数のPMCT患者を提供することができる他のデータソースはない可能性が高いのに対し、小さな症例シリーズは、この主題に関するより詳細な情

結論

心臓肉腫、リンパ腫、および中皮腫は最も一般的なPmctであるが、極めてまれであり、陰気な予後と関連している。 過去5数十年にわたって、PMCTと診断された患者の発生率および生存率は増加しているようである。, 同様の病理組織学的心臓外癌と比較して、Pmct患者はしばしば若く、生存率が悪い。

脚注