概要

はじめに

真性糖尿病は、世界的なパンデミックであり、有病率はますます増加しています。 米国での推定有病率は29.1万人であり、これは人口の約9.3％を占めています。 糖尿病性のケトアシドーシス(DKA)はこの人口の一般的な、重大心配の入院のための共通の徴候です。 DKAは、制御されていない糖尿病の急性合併症の一つであり、腹痛、吐き気および嘔吐などの胃腸症状のスペクトルを呈することがある。, 多くの場合、胃腸出血はDKAと関連しており、入院患者の胃腸病学の評価を求める一般的な理由です。 胃腸出血は提示で明白または神秘的であるかもしれません。 あからさまな胃腸出血は、率直な吐血、コーヒー粉em吐、下血または血尿であり得る。この観点から行われる研究は多くないため、消化管出血の発生率、関連する危険因子およびそのような出血の予後を研究する必要性を同定した。, この点で，ＤＫＡの設定における消化管出血の発生率を評価することを試みた。 我々は、人口統計学的、臨床的および実験室の変数がこのコホートにおける胃腸出血に寄与する可能性があると仮定した。 この研究はまた、内視鏡的詳細および実施された関連する治療的介入を見ることを目的とした。

メソッド

2010年から2015年の間に遡及的なチャートレビューが行われた。 この研究は、私たちの機関であるBronx Lebanon Hospital Center、New Yorkの制度審査委員会によって承認されました。, ＤＫＡの診断を受けたすべての患者を当施設に含めた。 患者の記録は、ICD9（250.10）とICD10（E13.10）コードを運ぶ退院診断のために病院の電子医療記録データベースで検索されました。

DKAは、血糖値の上昇、血液中または尿中のケトンの存在、およびアニオンギャップを伴う代謝性アシドーシスとして定義される。 DKAの診断と管理は、現在のクリティカルケアプロトコルに従っていた。 18歳以上のすべての個人が研究に含まれていました。, 年齢、性別および民族性を含むベースライン人口統計データが収集された。 電解質、腎機能、アニオンギャップおよび乳酸レベルを含む検査データは、入院時および蘇生後24時間で得られた。 入院期間，入院期間，昇圧剤使用，人工換気要件などの入院特性を記録した。 我々はまた、その特定の入院中の全原因死亡率を文書化した。,

内視鏡検査および内視鏡介入に関する詳細は、病院の電子内視鏡検査データベースであるProVationMDから取得されました。 すべての内視鏡検査は、病院ベースの内視鏡センターで九つの消化器科医のいずれかによって行われました。 すべての内視鏡は、麻酔科医および認定看護師麻酔医のチームによって提供された監視された麻酔ケアまたは全身麻酔の下で行われた。

消化管出血の発生に基づいて、研究個体は、消化管出血の有無にかかわらず、二つのグループに細分された。, 消化管出血を有する個体は、さらに明らかな出血を有する個体または潜血を有する個体に細分された。 潜伏出血は疑われた胃腸出血のエピソードの間に得られる腰掛けサンプルで行われる肯定的なhemo潜伏と定義されます。 患者が率直な吐血，コーヒー粉em吐，下血または直腸出血を有する場合には，明らかな出血を考慮した。

マニュアルチャートレビューは、個々の内科医によって行われ、内視鏡的詳細は、消化器学部のメンバーによってレビューされました。, データは、標準的な統計的方法を用いてJMP12ソフトウェアを用いて分析した。 発生率を計算するために比率を使用した。 二つのカテゴリ変数の関連付けにはカイ二乗分析を用い，一つのカテゴリ変数と一つの連続変数の関連付けにはｔ検定を用い，二つの連続変数の関連付けにはＰｅａｒｓｏｎ相関を用いた。 0.05未満のp値は統計的に有意であると考えられた。

結果

最初の検索結果は、包含および除外基準を満たした合計234人の患者をもたらした。, 234人のDKA患者のうち、27人は入院中にAGIBを発症した。 この数に基づいて、DKAの設定におけるAGIBの発生率は11.5％であった。 残りの207人の患者は非AGIB群に含まれていた。 AGIB患者は、さらに明白な出血を有する患者（n=24）および潜伏出血を有する患者（n=3）に分けられた。 明白な出血の発生率は、DKA患者の全患者の10.2％であった。 明白な出血を有する患者のうち、22人の患者は急性上部消化管出血（AUGIB）を有し、9の発生率に達した。,4％、二人の患者は0.8％の発生率で低い胃腸出血を持っていたが（図1）。

人口統計学的変数

AGIB群の患者の平均年齢は54歳であった。,非AGIB群における5年対52年（p=0.43）。 男性患者の割合は、AGIB群で48％、非AGIB群で43.0％であった（p=0.38）。 性別および民族性は出血の発生において重要な役割を果たさなかった（両方ともp>0.05）。 両群間の肥満およびチャールソン併存症指数（CCI）の有病率に統計的に有意な差はなかった（表1）。,

実験室変数

研究された様々な実験室変数には、電解質、腎機能、アニオンギャップ、血糖値、pHおよび乳酸レベルが含まれていた（表2）。 血の尿素窒素(BUN)、クレアチニンおよび乳酸塩は胃腸出血およびDKA両方で変わるかもしれません。 ＤＫＡ患者のアウトカムに対する積極的な蘇生の影響を検討した。 この点で、我々は蘇生の24時間後の電解質および代謝マーカーの変化を評価した。 電解質／マーカーをベースライン時に低，正常または高に分類した。, 蘇生の24時間後で、これらの変数は低く、正常または高いことができます。 これにより九つの組み合わせが得られた。

我々は、初期血糖レベル（p=0.014）が非AGIB群よりもAGIB群で高かったことに留意した。 統計的有意性に達しなかったにもかかわらず、AUGIBについても同様の傾向が認められた。 我々はまた、AUGIB患者（13の22患者）の大半では、低い入院重炭酸塩レベルは、蘇生の最初の24時間（p=0.04）にもかかわらず補正されず、アシドーシス範囲にとどまっ,

内視鏡所見

研究に含まれるすべての患者のうち、14人が内視鏡検査を行い、AGIB群で10人、非AGIB群で四人が内視鏡検査を行った。 止血を達成するために治療的介入が必要な患者は一人だけであった。 ＡＧＩＢ群では，食道病変（食道炎，食道潰よう，はん痕および静脈りゅう），胃紅斑，十二指腸球部びらんが認められ，内視鏡所見は正常であった。 非ＡＧＩＢ群では正常内視鏡検査，胃びらん，十二指腸潰ようを認めた。, これは、治療的介入を必要としない非出血性清浄性潰瘍であった（表3）。

入院変数

機械換気の使用、入院中の昇圧剤の使用、入院期間および入院期間の全体を含む滞在期間は、両方のグループで研究された（表4）。 病院経過中にAGIBを有するDKA患者では死亡率の増加が認められた（AGIB群で7.4％、非AGIB群で4.8％）が、統計的有意性には達しなかった。,

ディスカッション

DKAは、制御されていない真性糖尿病の一般的な合併症を表し、常に複数の入院をもたらす。 ブロンクス自治区は、糖尿病や合併症の高い割合で米国の領域を表します。 通常DKAに伴う出血を含む胃腸症状スペクトルは、私たちの病院で消化器学の相談を求める一般的な理由です。 この研究は、主に消化管出血と糖尿病性ケトアシドーシスとの関連を評価することを目的としていた。,

制御されていない糖尿病における胃腸症状は、内因性腸神経または外因性自律神経、副交感神経迷走神経およびsympathetic神経腸間膜神経支配への影響に続発する胃自律神経障害によるものである可能性がある。 また、制御されていない糖尿病は、本質的に運動性の制御に関与する腸のペースメーカー細胞であるCajalの間質細胞の機能に影響を及ぼすと仮定されている。, ＤＫＡに伴うケトン血症およびアシドーシスを含む代謝障害は急性胃拡張と関連しており，これはおそらくこの急性高血糖状態における胃腸症状を説明すると考えられる。

DKAにおける消化管出血の報告はほとんどなかったが、これまでに、この分野での研究は不足している。 我々の検索では、Faigel et al. 1996年には、上部消化管出血とDKAとの関連が研究された。, 彼らの研究では、上部消化管出血は血糖およびクレアチニンレベルと相関していると結論づけた。 また、上部消化管出血を有するDKA患者では、輸血の必要性、クリティカルケア入院の増加、および死亡率の増加傾向が認められた。

以前の研究が報告されて以来、十年以上が経過しています。 私たちは、このタイムラインの間に、より積極的でより良い管理慣行で、DKAの急性ケアに進歩があったと信じています。, このような背景から、我々は、様々な人口統計学的所見、検査所見および内視鏡所見、および罹患率および死亡率パラメータとともに、全体的な胃腸出血および上 より具体的には、基礎となる代謝障害の管理が結果にどのように影響したかを見てみたかったのです。 これを達成するために、我々は最初の24時間でこれらの代謝マーカーの変化に関連して結果を研究した。 であると確信していますという斬新なアイデアことはありませんが研究されています。,

我々の研究では、DKA患者における胃腸出血の11.5％および上部消化管出血の9.4％の全体的な有病率が指摘されている。 上部消化管出血の全体的な発生率は、最後の研究以来二十年よりも経過しても変化していないようです。 数値的には、上部消化管出血の9.4％の発生率は、DKAの入院の大きさを考慮すると、より小さく見えるが、これは有意な罹患率および死亡率につながる

CCIは、基礎となる共病的状態の大きさを測定する新しい方法である。, 両方のベースライン併存疾患の違いを評価するために、我々はCCIを尺度として取っており、両方のグループは類似しているようである。 これは我々の研究に固有のものであり、我々は、研究の知見がベースライン患者の共病的スペクトルによって歪んでいないと広く結論付けている。

我々は、初期血糖がより多くの出血と関連していることに留意した。 急性胃拡張および食道運動の変化は、より高い血糖に関連している可能性がある。 また、より高い血糖値を有する胃腸出血を有する患者の有害転帰を予測する研究があった。, 入院特性のうち、滞在期間に有意差はなかった—滞在の全体的な長さとクリティカルケアの長さの両方。 また、両群は、血行力学的支持のための機械的換気および昇圧剤の使用に関して類似していた。 しての与件を前進させる重要なケア監視および積極的な経営の実践をしていたこれらの非特段の相違は見られない。

興味深いことに、統計的に有意ではないが、消化管出血を有するDKA患者では全体死亡率7.4％が認められた。, 出血がDKAを複雑にするときの死亡率の増加傾向を考えると、この数は臨床的に重要であり、これはこのグループでより積極的なケアを必要とすると 我々は、この違いは、両方のグループが彼らのベースラインCCIに関して類似していたことを考えると、ベースライン併存症の違いに起因することができると この知見は、DKAアウトカムにおける予後マーカーとして考慮される胃腸出血の可能性の問題を提起する。, また、おそらく、出血が臨床的に重要ではなく、緊急の内視鏡的介入を必要としない場合でも、これはこのグループの代謝パラメータのより標的とされた

私たちの研究には制限がないわけではありません。 制限には、全体的なサンプルサイズが小さく、出血があった患者の中で内視鏡的評価を受けている患者が少なく、入院前に非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDS）および抗凝固薬の使用に関するデータが入手できないことが含まれる。, 将来の大規模なマルチセンター前向き研究は、これらの知見に寄与し、確認することができる。

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