DISCUSSION

大腸diver室症によって誘発される結腸瘻の症例は、繊維content有量の低い食品が消費される西洋では高頻度で起こるが、韓国では一般的ではない。 しかし、最近では韓国でも発生率が高まっています。, これは，高齢人口の増加と食生活の西洋化により憩室症が実際により頻繁に発生するだけでなく，大腸内視鏡検査，腹部ｃｔおよび他の診断法の発達により検出率が増加し，積極的な検査によるものと考えられる。

西洋では、高齢化とともに、発生率が増加しています。 40歳未満のグループでは、憩室症の発生率は5％未満であることが報告されている。 一方、80歳以上のグループでは、65％です。, 韓国では、一般集団における発生率は調査されていない。 それにもかかわらず、大腸内視鏡検査を受けた約9,000人の患者のうち、憩室症は患者の7.3％で検出されたと報告された。 憩室患者の約10-20%が憩室炎に進行すると報告されており、そのうち10-20%が入院を必要とすると報告されている入院diver室炎患者の20-50%が手術を必要とすると報告されているため、最終的には憩室患者の1%未満で手術が必要であった。, 複雑な憩室炎のエピソードがnonoperatively扱われ、nonoperavtive管理に答えなければ外科は普通助言されるべきです。

大腸diver室炎結腸ぼうこう瘻の合併症は西洋でも比較的まれな疾患である。 憩室疾患における大腸ぼうこう瘻の発生率は約2-4％と推定されているが、2％から23％の間の広い範囲を有することが報告されている。 大腸ぼうこう瘻の最も一般的な原因は憩室症であるが、悪性疾患、クローン病、放射線などによって引き起こされる可能性がある。, 基礎となるメカニズムは、破裂した憩室の直接拡張または憩室膿瘍の膀胱への二次侵食である。 気尿または糞尿は大腸瘻の診断のための病理学的であり、それぞれ71.4％および51％の症例で検出され、それらの苦情が見つかった。 一方では、再発か耐久性がある尿路感染症による頻繁な排尿、排尿困難、血尿および他の非特異的徴候と示す相当数の患者;従って、colovesical fistulaの診断は遅れるかもしれません。, 大腸ろう孔の診断手順の目的は，ろう孔の存在および根底にある病因を評価することによって適切な治療戦略を模索することである。 Colovescular瘻孔の非特異的徴候と示す患者のために、瘻孔の存在は最初に査定されなければなりません。 Ｋｏｗｏｎらによる。 、瘻孔の平均検出率は低い：膀胱鏡検査、42.4％;膀胱造影、41.3％;注腸バリウム、35.3％;大腸内視鏡検査またはs状結腸鏡検査、6.4％;および腹部コンピュータ断層撮影、30.8％。, それにもかかわらず、最近、ケシ種子の消費直後の48時間にわたる観察中に、瘻孔の診断率は90％よりも高いことが判明した。 ろう孔の存在が明らかでない場合には，安価で簡単なポピーシード試験を用いてろう孔の存在を確認し，その後原因を見つけるための試験を考慮すべきである。

大腸内視鏡検査を用いた結腸嚢瘻の診断率は6-8.5％と低い。, それにもかかわらず、それは、原因となり得る憩室炎、癌または炎症性腸疾患を除外することができ、遠位狭窄を評価することができるという利点を有 局所進行癌による大腸ろう孔の手術については，隣接するリンパ節とともに広いボウル切除とぼうこう壁切除が必要である。 良性疾患によって引き起こされる大腸瘻については、炎症を起こした腸を切除し、膀胱壁の一次修復を行うだけで十分である。 したがって、術前の大腸内視鏡検査が前提条件である。, 膀胱鏡検査では，ろう孔を示唆する水疱性浮腫などの非特異的所見のみが示され，ろう孔の存在を評価することは困難である。 しかしながら、瘻孔と尿管開口部との関係を評価することができる。 したがって、尿管の損傷が懸念される重度の炎症を有する症例に対しては、手術前にダブルJカテーテルを挿入することができる。 まれではあるが，進行ぼうこう癌による結腸粘膜ろうが検出されることがある。, 膀胱内の空気が腹部コンピュータ断層撮影によって検出され、膀胱への結腸の癒着および壁の肥厚が示される場合、大腸瘻を診断することができる。 それにもかかわらず、診断率は30.8%を平均し、調査官によって11から100%まで変わります。 検出率の大きな変動は、報告された各研究におけるサンプルサイズが小さいためである可能性が高い。 しかし、膿瘍の存在および隣接する構造との解剖学的関係、ならびに瘻孔の原因を評価することができるので、手術を計画する上で大きな助けとな,

米国結腸直腸外科医の治療ガイドラインによれば、遠隔的に切除のマージンが腸内大腸菌が上部直腸に広がる場所であれば憩室炎の再発を減らすことができる。 本症例でも同様に，その領域を含めて切除を行った。 Colovesicular瘻の症例では、膀胱側の瘻孔の治療に関するコンセンサスはまだ達していない。 Ｆｅｒｇｕｓｏｎらによる。 、良性疾患による結腸小胞瘻を発症した74人の患者のうち、50人の患者（67.,6％）の瘻孔が検出できなかったため、縫合糸は行われず、残りの患者については一次縫合を行い、膀胱と結腸の間に大網を置いた後、フォーリーカテーテルを1週間使用した後、結腸皮膚ろうと膀胱皮膚ろうが発症したのは一例例のみであった。 したがって，ろう孔がはっきりと見えない場合には，ろう孔付近のぼうこう部分切除および縫合糸は必要ない。 従来、カテーテルは2週間設置され、膀胱造影による漏出を評価した後に除去される。, それにもかかわらず、最近の研究では、1週間以上のカテーテルの設置は、尿路感染症、尿閉、膀胱アトニーなどの合併症を増加させることが報告されている。、膀胱造影検査は必要ありません。 本症例では炎症が重度で，ぼうこうは広範囲にわたって結腸に著しく癒着していたため，ろう孔は認められなかった。 ぼうこう切開術によりろう孔を検出した。 炎症は重度であり、カテーテルを2週間設置し、14日目に膀胱造影を行った。, しかし，ぼうこう造影後，敗血症は一時的に発症した。 遡及的に考えると，炎症が治まりろう孔が成熟するのを待って手術を行った場合，ぼうこう切開術は避けられ，フォーリーカテーテルサトリオンの期間は短縮された可能性があった。,

要約すると、私たちの場合のように、便尿症、気尿および結腸瘻の他の特定の症状を呈する患者にとって、瘻の存在を確認するためのバリウム注腸または膀胱造影は必要ではない;むしろ、瘻の原因を見つけ、腹部コンピュータ断層撮影、大腸内視鏡検査、膀胱鏡検査などを行うことによって遠位閉塞の有無を評価する。 重要です。 手術中、憩室炎の再発を防ぐために、上部直腸を含む結腸を遠位に切除する必要があります。, ぼうこうろうの領域については，本症例のように炎症が重度でなければ，一次縫合と留置尿カテーテルによるぼうこう休養で十分であると考えられる。