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慢性腎疾患の患者における痛みの治療：文献のレビュー

by admin

慢性腎疾患を有する米国の20万人の七十パーセントは、痛みを有すると報告している。 これらの患者における疼痛の存在は、より低い機能的能力を含むより低い生活の質と関連している。

慢性腎臓病（CKD）の患者は、しばしば慢性pain痛に苦しんでいます。, 多くの患者が腎疾患に伴う併存疾患に対して複雑な投薬管理を必要とするため、この集団で適切な鎮痛療法を選択することは困難かもしれない。 糸球体濾過率の低下（GFR）は、鎮痛薬薬の正常な薬物動態を変化させ、毒性、望ましくない副作用、および薬物相互作用の可能性を高める。 適切な鎮痛性の選択、用量滴定、およびモニタリングは、この集団の成功した管理のために重要である。,

問題

米国では20万人を超える人々がckdを抱えており、糖尿病の成人の約33％、高血圧の成人の20％を含んでいます。1,2最近の研究では、CKD患者の70％が痛みを報告しました。3痛みはCKD患者が経験する最も一般的な症状であることが報告されており、しばしば治療が不十分である。4,5中等度から重度のCKD患者における疼痛の存在は、一般集団と比較して低い生活の質（QOL）スコアと関連していることが見出された。,3QOLの低下は、患者の機能的能力を制限し、社会的能力を損なう。6Qolの低下は、ボディマス指数、血圧、痛みのレベル、および投薬使用に悪影響を及ぼす可能性があります。7

適切な治療のためには、CKD患者の痛みの原因を特定する必要があります。 一般集団における疼痛の一般的な原因とは別に、CKD患者は、その疾患に関連する多因子性（虚血性、神経因性、骨および筋骨格系）疼痛状態を有する。,8それらは原疾患（多嚢胞性腎疾患）、骨の病気（osteitis fibrosa cystica、osteomalaciaおよび2ミクログロブリンのアミロイドーシス）、腎不全（尿毒症のニューロパチーおよびcalciphylaxis）、およびcomorbidの条件（心cardiovascular環器疾患、ischemicまたは糖尿病性のニューロパチーおよび周辺血管疾患）によって引き起こされる苦痛を経験するかもしれません。

この集団における効果的な疼痛管理は、プライマリケア提供者および腎臓科医が慢性pain痛の評価および治療において限られた訓練を受け, 多くの医者は腎臓病の設定の薬物の変えられたpharmacokineticsそして悪影響を考慮し損います。8

鎮痛性選択

世界保健機関（WHO）は、がん疼痛管理のための3ステップラダーを1986年に設立した（表1）。 腎疾患患者におけるとう痛の管理に関する具体的なガイドラインはないが、WHOモデルは癌および非癌性とう痛の管理のためのガイドラインとして用いられている。,9穏やかな苦痛のためのpharmacologic介在の第一歩は通常acetaminophenまたは非ステロイドの炎症抑制薬剤(NSAIDs)のような非オピオイドの鎮痛剤の使用を用います。 適度なレベルの痛みのために、第二段階は、コデインおよびヒドロコドンなどのスケジュールIIオピオイドの添加を含む。 Tramadolはこのステップで導入されるかもしれません。, より低効力のオピオイドの使用にもかかわらず苦痛が持続するか、または苦痛が厳しければ、第三段階はモルヒネ、oxycodone（OxyContin、Roxicodone、他）、hydromorphone（Dilaudid、Exalgo、他）、methadone（Dolophine、Methadose、他）、またはfentanyl（Duragesic、Subsys、他）の付加を含みます。10,11

補助鎮痛薬は、疼痛の性質および病因に基づいてWHOラダーの任意のステップで添加することができる。, 一般に、補助剤としては、慢性pain痛に対する抗うつ薬、炎症性疾患に対するコルチコステロイド、神経因性pain痛に対する抗けいれん薬、筋肉痙攣に伴う痛みに対する筋弛緩薬、転移性疾患に関連する骨痛に対するビスホスホネートが挙げられる。10,12

鎮痛薬の選択には、痛みの種類、重症度、予想される治療期間、副作用、および他の薬物との相互作用を考慮する必要があります。 痛みの性質を認識する能力は、効果的な鎮痛療法を調整するために必要である。, 痛みと局所化可能として特徴付けられる体性pain痛は、しばしばＮｓａｉｄｓおよびオピオイドによく反応する。 通常深く、不十分な限局性である内臓の苦痛はオピオイドに答えるかもしれませんが、場合によってはオピオイドは腸閉塞のような根本的な問題を、悪化させるかもしれません。 自然の中で燃焼またはlancinatingとして特徴付けられる神経因性pain痛は、しばしばうずき、しびれ、および感覚障害と関連しています。 神経因性pain痛は、オピオイドに対する応答性が低く、抗けいれん剤および抗うつ剤に対する応答性が高い。,13

アセトアミノフェン

アセトアミノフェン（タイレノール、その他）は、最も一般的に処方される薬の一つです。 それは鎮痛性および解熱性の特性のために有名です。 それは周辺に機能の鎮痛剤として行為の本当のメカニズムが明白でない残るが、確認されます。13アセトアミノフェンは、最小限の抗-
炎症効果を持っています。 それはcyclooxygenase(COX)の酵素のアイソフォームCOX-1および2の弱い阻止と関連付けられます。,14

1996年以来、国立腎臓財団は、CKD患者の軽度から中等度の痛みのエピソード治療のための選択の非麻薬剤としてアセトアミノフェンの使用をサポート7Acetaminophenは血小板の阻止か胃腸刺激で起因しないので、高度CKDおよび末期の腎臓病(ESRD)の患者のためのよい鎮痛剤です。13

アセトアミノフェンは、疾患の進行率を増加させることなく、進行CKD、ステージ4-5を有する患者に使用しても安全であり得ることが報告されている。,15アセトアミノフェンは肝臓によって代謝され、ckdの存在下で用量調整を必要としない。 Acetaminophenが低潜在的な麻薬と頻繁に結合され、多くの店頭薬物にあることを確認することは重要です。 多数のアセトアミノフェン含んでいる薬物の同時使用は肝不全のための危険がある状態にCKDの患者を置くかもしれません。16表2は、糸球体濾過率（GFR）が低下した患者に推奨されるアセトアミノフェン投与量の減少を提供する。,17

NSAIDs

NSAIDsは、COX酵素に対するそれらの効果を介してプロスタグランジン合成を阻害する。18COX-1は、多くの組織、特に胃腸粘膜で発現される。 COX-2は、主に炎症の部位で発現する。19これらの経路を通じて、NSAIDの使用は、特に尿毒症の患者において、出血のリスクを高める血小板機能および胃腸粘膜の刺激の阻害をもたらす可能性,13NSAIDsは腎臓のプロスタグランジンの阻止によって仲介されるGFRおよび腎臓の血管収縮に重要な減少を含んでいる直接nephrotoxic効果と関連付けられます。 それらは、間質性腎炎、ネフローゼ症候群、および膜性糸球体腎炎を引き起こすことが知られている。13,20,21NSAIDsは遠位腎ナトリウムの再吸収およびantidiureticホルモンの分泌に対する効果による高血圧、低ナトリウム血症および浮腫と関連付けられました。,13メタアナリシスでは、Nsaidの高血圧効果は、既存の高血圧を有する患者に対して、それを有さない患者に比べてより大きいことが実証された。22

COX-2選択的エージェント（coxibs、Celebrex）の使用は胃腸および血液学的効果のための減らされた危険と関連付けられると考えられます。 非選択的な薬剤に対する選択的COX-2薬剤の効果を比較する公開された試験では、臨床的に有意なCKD患者は除外されている。,23,24ESRDを有する脆弱な患者におけるCOX-2阻害剤の胃腸および血液の影響は、したがって確立されていない。13ESRD集団における心血管死は、COX-2阻害剤の使用に関連する懸念である。冠動脈疾患を有する25ESRD患者は、COX-2阻害剤を投与すべきではない。

Nsaidに関連する多くのリスクを考えると、それらは特定の適応症（急性pain痛）および短期使用（3-7日）に限定されるべきである。 短期使用の良い例は、急性痛風フレアに関連する症状の制御のためであろう。, 用量の間の時間は、リスクと副作用を制限するために、できるだけ長くする必要があります。 半減期の長いより12時間のNSAIDs（すなわちmeloxicam、naproxen）は腎臓の血の流れを減らしてもいいので避けるべきでGFRおよび激しい腎臓の失敗で重要な不況、また生命にかかわる高カリウム血症を引き起こします。26

オピオイド

ESRD患者が非オピオイドによる治療にもかかわらず持続する中等度から重度の痛みを経験している場合、オピオイド薬の潜在的,27他の鎮痛薬と同様に、腎不全ではオピオイドの薬物動態が変化する。 ほとんどのオピオイドは肝臓によって代謝され、腎臓によって排泄されるので、ckdおよびより低いGFR率を有する患者では、しばしば投与量の調整が必, ここでは、最も一般的に使用されるオピオイドとその推奨使用をカバーします：

  • 注意して推奨：ヒドロモルフォン、フェンタニル、トラマドール、オキシコドン、およびブプレノルフィン
  • 注意して推奨、短期使用：モルヒネ
  • 推奨されていない：コデインとメペリジン

モルヒネ

モルヒネ硫酸は、最も古い天然に存在するアヘン剤の一つであり、そして、したがって、最もよく研究されたオピオイド薬の一つです。 従業者は他のオピオイドの薬物が比較される標準として一般にモルヒネを使用します。, モルヒネは主に肝臓で代謝され、モルヒネ-3-グルクロニド（M3G）、モルヒネ-6-グルクロニド（M6G）、およびノルモルフィンに代謝される。 それは口頭生物学的利用能に終って広範な初回通過の新陳代謝に応じて、の40%以下あります。28すべての代謝産物は主に尿中に排泄され、最大10％は変化せずに排泄される。 腎不全では、これらの代謝産物が蓄積することが知られており、ミオクローヌスおよび呼吸抑制を含む有害事象につながる。,29-32ESRD患者がモルヒネ誘発性中枢神経系（CNS）合併症および呼吸抑制のリスクが高い可能性があることを示唆する症例報告があった。33M3Gはモルヒネ誘発性鎮痛に拮抗することが示されており、疼痛制御が不十分であることが示されている。34,35M6Gは、腎不全患者に蓄積し、呼吸抑制を引き起こす可能性があります。 ESRD患者では、M6Gの半減期は約50時間であり、正常な腎機能を有する患者では3-5時間と比較している。,36徐放性モルヒネ製剤は、10時間を超える半減期を有することができるので、それらが使用されるときには特別な注意を払う必要があります。 37

コデイン

コデインは天然に存在するメチル化モルヒネである。 それは弱いオピオイド鎮痛剤であると考えられている。 コデインは、一般的に軽度から中等度の痛みに使用され、鎮咳薬としても使用されます。 シトクロムP450(CYP450)を介してコデイン-6-グルクロニド、ノルコデイン、モルヒネ(約10%)、M3G、M6G、ノルモルフィンに代謝される。,38Guayらは、血液透析患者において、コデインおよびその代謝産物が有意に長い半減期を有することを見出した。39コデインの主要な代謝物質の正常な半減期はおよそ2.5時間ESRDの患者のほぼ13時間である一方、です。36腎不全患者におけるコデインの使用は、CNSうつ病および呼吸停止と関連している。40,41さらに、血液透析患者ではコデインは除去されない。36腎不全患者におけるコデインの潜在的な毒性を考えると、その使用は推奨されない。,

オキシコドン

オキシコドンは、中等度から重度の痛みの治療に適応する半合成オピオイドである。 これは、短期および長期製剤、およびNsaidまたはアセトアミノフェンを含む組み合わせ製品で入手可能である。 CYP450を介して主要な代謝産物であるノロキシコドンおよびオキシモルフォンに代謝され、尿中には10％未満が変化しない。36ノロキシコドンは不活性であると考えられている。 しかし、oxymorphone（Opana、その他）は強力なオピオイド鎮痛薬である。, その半減期は正常で健康な患者の2から4時間で、ESRDの患者の3から5時間に延長されます。 Kirvelaらは、尿毒症であったESRD患者でオキシコドンおよびその代謝産物の平均半減期が延長されることを示した。42

オキシコドン代謝産物の排泄の減少、およびCNS毒性の可能性を考えると、投薬の減少が推奨される。 バンとアシュリーは、GFR<10mL/分、
有効用量に対して許容されるように増加させる患者の最低用量から始めることを推奨する。,36Longは、しかしながら、GFR患者におけるオキシコドンの正常用量の75％から10-50mL/分の間、およびGFR患者における正常用量の50％の用量<10mL/分43バンとアシュリーは、GFR<10mL/分の患者と同様に、血液透析患者に投薬することを推奨している。 これらの注意は、長時間作用型製剤およびオキシモルフォンに適用されるべきである。36

ヒドロコドン

ヒドロコドン、半合成オピオイドは、コデイン由来である。, それは最も頻繁にacetaminophen（Vicodin、他）との組合せプロダクトとして規定されます。 米国の食品医薬品局(FDA)は最近acetaminophenを含んでいないzohydroと呼ばれる延長解放の公式を承認しました。 この承認は、誤用や乱用の可能性についての懸念のためにいくつかの精査の下に来ています。44現時点では決定的な勧告は存在しないが、ヒドロコドンはヒドロモルフォンに（CYP450を介して）肝臓代謝されるので、ヒドロモルフォンのガイドラインと同様のガイドラインに従うことが賢明である。,

ヒドロモルフォン

ヒドロモルフォン（Dilaudid、Exalgo、その他）は、モルヒネよりも5-7倍強力な強力な半合成オピオイド（モルヒネの水素化ケトン）である。 ヒドロモルフォンは肝臓でヒドロモルフォン-3-グルクロニド（H3G）、ジヒドロモルフィン、およびジヒドロイソモルフィンに代謝される。これらの代謝産物は尿を通して排泄される。 2001年、Durninらは、ヒドロモルフォンの薬物動態に対する腎障害の影響を研究した。, 彼らは、健常人と比較して中等度から重度の腎障害を有する患者において、ヒドロモルホン代謝産物の排除障害を示した。45さらに、彼らは血液透析がヒドロモルフォンの血漿レベルを低下させるのに有効であることを示した。45Babulらはまた、ckd患者における代謝産物の蓄積を報告した。46代謝産物、特にモルヒネのM3Gに類似しているH3Gの集結はneuroexcitationおよび認識減損の原因となることができます。,36レトロスペクティブ研究では、Leeらは、CKD患者の80％が別のオピオイドからヒドロモルフォンに切り替えた副作用プロファイルの改善（認知/眠気/吐き気ヒドロモルフォンで治療されたCKD患者47人は、腎障害のレベルに応じて投薬調整を受けるべきである。

メペリジン

メペリジン（デメロール、その他）、最初の合成オピオイドは、1932年に市場に導入されました。 それは第一次活動的な代謝物質のnormeperidineにレバーで新陳代謝します。, ノルメペリジンは、主に腎機能障害を有する個体において観察される神経興奮特性を有する前痙攣代謝産物である。48 1983年、Kaikoらはメペリジンの副作用を経験した48人の患者の症例シリーズを報告し、これらの患者の29％が腎不全を有していた。49メペリジンの最も頻繁に報告される有害作用には、発作、ミオクローヌス（突然のけいれんまたはけいれん）、および精神状態の変化が含まれる。50-52有害作用は、血液透析（HD）で最も効果的に治療され、ナロキソンなどの競合的アンタゴニストでは治療されません。,50Meperidineは選択的なセロトニンのreuptakeの抑制剤かmonoamineのオキシダーゼの抑制剤を取っている患者で組合せが可能性としては致命的なセロトニンシンドローム これらの重篤な合併症の可能性を考えると、メペリジンはCKD患者での使用には推奨されず、避けるべきである。

メタドン

メタドンは1937年に開発された合成オピオイドである。 メタドンは、ミューオピオイドアゴニストとN-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体アンタゴニストの両方であるという二重の効果を有する。,53そのNMDAの反対者の活動はオピオイドの許容およびグルタミン酸塩のexcitoxicityを減らすことができま メタドンはオピオイドの常習の処置と慢性の苦痛管理のために使用されました。 肝臓では2-エチリデン-1,
5-ジメチル1-3,3-ジフェニルピロリジンに代謝され、これは不活性である。54それに13から47時間の高い口頭生物学的利用能そして典型的な半減期があります。その脂質溶解性のために、36の半減期は120時間が報告されている限りである。,55

Kreekらは、血液透析の無尿患者では、メタドン代謝産物の10％から45％が糞便経路を介して排泄されたことを示した。56メタドンは血液透析によって除去されない。36,57さらに、研究された3CKD患者におけるメタドンまたは代謝産物の蓄積の証拠はなかった。56

メタドンを開始する前に、患者はベースライン心電図を有するべきである。, メタドン開始後一週間後，患者はＱＴ延長を評価するために繰り返し心電図を受け，特に用量エスカレーション後にＴｏｒｓａｄｅｓｄｅｐｏｉｎｔｅｓのリスクを定期的に監視する必要がある。 Justoらは文献レビューを行い、オピオイド中毒のためにメタドンで治療された患者におけるQT延長の危険因子として腎不全を同定した。58痛みのためにメタドンで治療されている正常な腎機能を有する患者では、レビューのある研究では、患者の5％がトルセードの深刻なリスクにあり、QTc times>500ms,58臨床医はメタドンのレベルを上げることができるおよび/またはTorsadesの危険を高めるQT間隔を高めるあらゆる薬物相互作用（ie、ciprofloxacin、escitalopram、ハロペリドール）に留意するべきです。59

利用可能な証拠を考えると、メサドンは適切に監視された場合、CKD患者にとって安全な治療選択肢である。 バンとアシュリーは、GFRの患者には正常の50％の開始用量を推奨しています<10mL/分、軽度から中等度の腎障害の患者には通常投与量を推奨しています。,36メタドンに関連する潜在的な有害事象のために、その使用に精通している医師のみがこの薬剤を処方することが推奨される。

フェンタニル

フェンタニルは、1960年に最初に合成された迅速な発症と作用の短い持続時間を有する強力な合成オピオイドである。 モルヒネと比較して、フェンタニルははるかに親油性であり、50-100時間より強力である。 それはより少ないヒスタミン解放を引き起こし、便秘のより低い発生と関連付けられま, それは多数の公式で利用できますが、transdermalパッチは進歩の苦痛のための即時解放のtransmucosal公式が付いている慢性の苦痛管理のために最も一般的、です。60

フェンタニルは、その主要な不活性代謝物ノルフェンタニルに急速な肝代謝を受ける。61 7％未満が尿中に変化せずに排泄される。36フェンタニルは、その高タンパク質結合および低水溶解性のために、血液透析によって除去されない。,36Koehntopらは、重症尿毒症患者（血中尿素窒素>60mg/dL）におけるフェンタニルのクリアランスの減少により術後呼吸抑制が生じたことを指摘した。62正式には、経皮フェンタニルパッチの製造業者は、この研究を引用し、重度の腎障害を有する患者におけるパッチの使用に対して推奨する。63軽度から中等度の腎障害を有する患者における経皮フェンタニルの使用に関するデータは不十分である。 バンとアシュリーは、GFRに従って投薬調整を推奨しています。,36活性代謝産物の欠如、一次肝代謝、および利用可能な安全性データを考慮して、フェンタニルは、軽度から中等度のCKD患者に安全に使用することがで 投薬調整が提案されており、この薬剤は尿毒症患者には注意して使用する必要があります。 慢性pain痛およびCKD患者における経皮フェンタニルの使用に関するより多くの研究が必要である。

ブプレノルフィン

ブプレノルフィンは、半合成、混合アゴニストアンタゴニストオピオイド受容体モジュレーターです。64それに銘柄Suboxoneによって確認されるかもしれないオピオードの常習の処理に於いての役割があります。, より低い線量で激痛（Butrans）に激しく、慢性の穏健派を制御するのに、buprenorphineが使用されるかもしれません。65

ブプレノルフィンは、活性代謝物ノルブプレノルフィンおよびブプレノルフィン-3-グルコロニドに肝臓で代謝される。 それは変更されずにビリヤリー系を通して排泄され、その代謝産物は腎臓によって排泄される。66Handらによる研究では、代謝産物ノルブプレノルフィンおよびブプレノルフィン-3-グルクロニドの血漿濃度は、腎疾患患者で上昇することが判明した。,67るかに少ない強力なanalgesically、手や同僚からこれらの代謝産物が軽微であります。

Dahanたちは、ブプレノルフィンが呼吸抑制に天井効果を有することを実証した。 反呼吸の効果は対等な適量で完全な無呼吸を引き起こすことができるfentanylのような他のopiodsと比較されて最初のベースライン呼吸率から約50%で水平になるために見つけられました。68Filitzらは、70mcg/hまでの経皮ブプレノルフィンを用いた腎不全患者におけるブプレノルフィンまたはノルブプレノルフィンの上昇レベルを見つけ, さらに、血液透析はブプレノルフィンの血しょうレベルに影響を与えなかったことがわかった。69

腎疾患患者では一見安全であるが、経皮ブプレノルフィンは変形性関節症の痛みなどの状態の治療に有用な役割を果たす可能性がある。 連続的なanalgesiaは強さのButrans（buprenorphine transdermal）の形で7日に、提供することができますbuprenorphineの20までmcg/hr Transdermal配達は薬物が支えられた期間に全身に渡され、安定した血しょう集中を維持することを保障します。,70

非定型オピオイド

トラマドール

トラマドールは弱いミューオピオイド受容体アゴニストとセロトニンとノルアドレナリン再取り込み阻害剤である。71それは末梢および中枢の両方に作用するので、侵害受容性および神経因性pain痛の両方に有効である。 Tramadolはまた他のアヘン剤よりより少ない鎮静および呼吸抑制を作り出します。 それは、CKD患者の中等度の痛みの治療において役割を有する。 Tramadolはレバーによって新陳代謝します。 しかし、その活性代謝産物であるO-デメチルトラマドールは、腎臓を通して排泄される。, その除去半減期は、正常な腎機能を有する患者では約5時間であるが、gfrが低下した患者では半減期が有意に延長され得る。72それは他のオピオイドと見られる乱用の潜在性に欠けています。73一般的な副作用には、吐き気、CNSうつ病、および便秘が含まれる。 Tramadolによりuremic患者のような減らされた発作閾値がある患者で捕捉を引き起こすために示されていました。74,75Tramadolはセロトニンシンドロームを増強するための危険を運び、SSRIか他のserotonergic薬物を使用する患者に管理されるべきではないです。,76

抗けいれん薬

ガバペンチン

ガバペンチンは、神経因性pain痛の管理における補助鎮痛剤として一般的に使用される抗てんかん薬である。 それはガンマアミノ酪酸(GABA)と構造的に関連しているけれども、GABAの受容器に結合しません。 その活性のいくつかは、電圧ゲート化されたカルシウムチャネルに対するその効果を介して媒介され得るが、その正確な作用機序は不明である。 Gabapentinは尿毒症に二次末peripheralニューロパシー、postherpetic神経痛、落ち着きのない足シンドロームおよびpruritisの処置に使用するかもしれません。,77-81

ガバペンチンは、めまい、嗜眠、運動失調（腕および脚の筋肉制御の障害）を含む多くのCNS副作用を引き起こすことが知られている。 ガバペンチンは腎臓を通して排泄され、その排除率はGFRに依存する。82,83正常なGFRを有する患者では、開始用量は300日目にmg1、300日目に毎日二回mg2、および300日目に一日三回mg3です。 その後、用量は1.2グラム/日に対する応答に従って増加し、3分割された用量で与えられる。ガバペンチンの36の血しょうレベルはhemodialysisの後でおよそ35%減らすことができます。,84,85

Pregabalin

Pregabalinは、CNS状態の治療におけるその役割、および神経因性pain痛の制御に対するその効果でよく知られている。 それは電圧ゲートで制御されたカルシウムチャネルとの結合によって、神経のカルシウム流入を減らすアルファ2デルタの配位子、です。 これは神経伝達物質放出の減少を、グルタミン酸塩を含んで、noradrenalineおよびそれに鎮痛性、anxiolyticおよび抗てんかん薬の特性を与える物質Pもたらします。 プレガバリンは、GABA-AおよびGABA-B受容体で不活性である。, それはgabaかGABAの反対者に新陳代謝に変えられません、GABAの通風管か低下を変えません。86,87それは血しょう蛋白質に区切られません、かなり新陳代謝しません。

これらの特性のために、その90％以上が腎臓を通して変化しないまま排除される。88その薬物動態プロファイルは線形であり、血漿レベルは投与量の増加に比例して増加する。89それは他の薬物と相互に作用する少し潜在性を示しました。,90,91Randinitisらは、プレガバリンクリアランスはクレアチンクリアランス（CrCl）に正比例することを示したので、CrCl<60mL/minの患者に対して用量調整92著者らは、CrClの50％の低下ごとに、プレガバリンの用量を約50％減少させることを推奨している。92血液透析患者を治療する場合、各治療後に定常状態を維持するために、プレガバリンの投与量の増加が必要となることがある。,92

Carbamazepine

Carbamazepineは、神経因性pain痛の管理において補助鎮痛剤として使用される別の抗てんかん薬である。 この行為による安定化電位依存性ナトリウムチャネルを選択的にブロックを積極的に焼成nociceptorの他の繊維ます。 ガバペンチンとは異なり、カルバマゼピンは肝臓によって排除される。 腎不全患者の用量調整は必要ありません。 Carbamazepineは三叉神経痛および糖尿病性のニューロパシーを扱うために有用です。 それはまたpostherpetic神経痛と関連付けられる苦痛の減少で有効です。,93,94共通の悪影響は目まい、疲労および運動失調を含んでいます。 この薬物と関連付けられるまれでしかし重要な副作用はagranulocytosis(白血球を作る減らされた機能)です。 長期の薬物を取る患者はagranulocytosisおよび再生不良性貧血のために監視するために完全な血カウントを2かから4か月毎に得るべきです。 正常なGFRの患者のために、推薦された最初の線量は100mg、1から2回日です;通常の線量は200mgに3から4回日与えられて増加します。36最大線量は1です。,一日あたり6グラム—用量は、痛みが寛解に入るにつれて徐々に減少します。36

三環系抗うつ薬

三環系抗うつ薬（TCAs）は、神経因性pain痛の管理において補助鎮痛薬として使用される抗うつ薬である。78Tcaは、通常、うつ病の管理に使用されるよりも低用量で鎮痛効果を有することが多い。 オピオイドと組み合わせて使用される場合、TCAsは、必要なオピオイドの用量を低下させるのを助けることができる相乗的鎮痛効果を有する。,13Tcaは肝代謝を受け、特にCKD患者においては、しばしばその使用を制限する重大な副作用を有する。 これは、薬物動態学的研究における腎疾患患者において見出されているTCAsのグルクロン化代謝産物の血清レベルの上昇に関連する。95Tcaは、一般に、orthostasis、鎮静、便秘、尿閉、ぼやけた視力、記憶障害、混乱、せん妄、および口渇を含む抗コリン作動性副作用を有する。 この後者の副作用は、透析患者では忍容性が低い。, TCAsはESRDの患者の流動制限、hyperglycemiaおよび高浸透圧性によって引き起こされる渇きを激化させます。 ノルトリプチリンは、抗コリン作用が少ないTCAであり、一般にこの集団ではより安全である。 TCAsはQT間隔を増加させる可能性があるため、心臓伝導異常を有する患者、特に高カリウム血症、低カルシウム血症、アルカローシスなどの電解質障害に苦しむCKD患者には注意して使用する必要がある。,96

概要

WHOラダーは、CKD患者の痛みを管理するための重要なフレームワークを提供します。 Acetaminophenにこの人口で優秀な安全プロフィールがあり、苦痛を緩和するために穏やかな演説に於いての役割があります。 CKD患者では、可能であればNSAIDの使用を避けるべきである。 NSAIDの使用が必要な場合は、短時間作用薬が好まれ、できるだけ早く中止する必要があります。 選択的COX-2阻害剤はCKD患者では十分に研究されていないため、使用される場合は注意が必要です。, オピオイドは、しばしば有害な副作用を引き起こす腎不全患者において代謝産物および薬物動態の変化を有するため、毒性および用量調整のために注意深い監視を必要とすることが多い。 メタドン、FentanylおよびBuprenorphineはこの患者集団でよく容認され、厳しい慢性の苦痛の管理のために考慮されるべきです。 抗けいれん薬やTCAsなどの補助鎮痛薬は、他の鎮痛薬の有効性を高め、とう痛管理において非常に重要な役割を果たしています。, アジュバントの同時使用はアヘン剤の減らされた適量を可能にし、不必要な副作用を限ることができます。

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