図3両眼の代表的な蛍光眼底造影写真。 眼底検査で見られるよりも多くの過蛍光ドルーゼンがあります。,

鑑別診断

• 加齢黄斑変性症（関連症例|関連チュートリアル）
• 糸球体症関連ドルーゼン（C3糸球体症を含む）
• パターン黄斑ジストロフィー（PRPH2変異、ABCA4変異）
• 常染色体優性, 家族性優性ドルーゼン、マラッチアレベンチネーゼ、ドインハニカム網膜ジストロフィー EFEMP-1/fibulin-3変異による）
• ノースカロライナ黄斑性ジストロフィー（PRDM13変異）
• Sorsby黄斑性ジストロフィー（TIMP3変異）
• クチクラドルーゼン

臨床経過

患者は視覚的に無症候性のままであり、彼女は定期的に彼女の腎機能を監視し続けた。腎臓内科専門医 AMDのない患者のdrusenの治療と予後に関する限られたデータを注意深くカウンセリングした後、彼女は彼女のAREDSビタミンを再開することに決めました。, 彼女は血圧、重量、食事療法および煙ることの回避の制御を含む彼女の危険率を、最小にすることに彼女の努力に焦点を合わせた。 さらに、彼女は新しい視覚症状を監視するためにアムスラーグリッドを提供されました。 アイオワ大学からの距離のために、患者は局所的に追跡し、視覚症状を発症した場合にのみ戻ることに決めました。

彼女は最近の一過性虚血発作の後に始まった右よりも左眼の新しい影とグレアで二年後に診療所に戻りました。 また，抗りん脂質抗体症候群と診断した。, 眼の構造的原因は同定されず，ドルーゼンは合併症なしに安定していた。

診断

糸球体症関連ドルーゼン（旧II型膜増殖性糸球体腎炎-関連ドルーゼン）

ディスカッション

病因/疫学

糸球体症の分類は最近変更され、文献は新しい用語を採用し始めている。 以前は、網膜におけるドルーゼンに関連する根底にある腎臓病は、II型膜増殖性糸球体腎炎（MPGN）と呼ばれていました。, この疾患の新しい理解により、MPGNを含む基礎となる腎臓病は、密沈着病（DDD）およびC3糸球体腎炎（C3GN）というサブグループを有するC3糸球体症に再分 DDDおよびC3GNの両方が、免疫複合体媒介性疾患と比較して、補体媒介性疾患に該当する。 関連する網膜疾患は、用語のコンセンサスが低く、糸球体症関連ドルーゼン、糸球体腎炎に関連するドルーゼン、早期発症ドルーゼン、または基底層層ドルーゼ

C3糸球体症はまれな疾患である。, 腎臓病のための女性対男性の比率は1:1であり、網膜の病気は2.7:1から1:1.5です。 腎臓病の発症の平均年齢は、30±19歳C3GNおよびDDDの19±18歳である。 網膜の変化は、あるシリーズでは41±21歳の平均年齢で早期に発症し、別のシリーズでは早くも十代の年齢で発症します。

病態生理

C3糸球体症および関連する網膜疾患における主要な障害は、代替補体経路である。 最も一般的な変異は、補体因子H（CFH、染色体1q32-q32。,1)しかし、CFI、MCP、CFB、およびCFHR5を含む他の補体経路遺伝子が疾患と関連している。 これらの突然変異は、しばしば補体阻害剤の機能の喪失であり、したがって補体カスケードの活性の増加をもたらす。

CFHは、代替補体経路におけるタンパク質として不可欠な役割を果たし、C3bに結合し、C3bBbコンバーターゼの分解を増加させるように作用する。 CFHはまた、c3bを阻害する補体因子I（CFI）補因子としても機能する。, CFH変異は、アルツハイマー病、加齢黄斑変性症、C3糸球体症、クチクラドルーゼン、および髄膜炎菌性疾患の感受性を含む多くの疾患と関連している。 例えば、CFHのY402H変異は、加齢性黄斑変性症の3倍のリスク増加と関連している。 CFHのこのY402Hの変形はクチクラdrusenとのそれらでより高い連合を示します。 常染色体優性放射状ドルーゼンであるドルーゼンを呈する別の黄斑障害は、CFH変異と関連していない。, 糸球体症関連ドルーゼンでは、分子診断が公表された研究で常に利用可能であるとは限らないが、ある研究で利用可能な分子データを有するすべての患者においてCFH変異が見出された。

眼（すなわち脈絡膜/ブルッフ膜/網膜色素上皮界面）および腎臓（すなわち毛細血管房/糸球体基底膜上皮界面）の両方が補体カスケードの膜結合調節因子を欠いており、両方が共通の疾患プロセスによって影響を受ける可能性が高いことを示している。, これらの調節因子がなければ、不適切に活性化された補体カスケードは、糸球体腎炎の患者の網膜内の堆積物の損傷およびその後の蓄積をもたらし、しばしばこの疾患のためにはるかに若すぎる患者の加齢性黄斑変性症と混同される。 病理組織学では、これらの沈着物は腎臓の沈着物と形態学的に類似している。 脈絡膜血管および薄くなった脈絡膜上のBruchの膜にPAS陽性の材料があります。, 興味深いことに、二つのタイプの糸球体腎炎（膜性糸球体腎炎および連鎖球菌後糸球体腎炎）の沈着物は、加齢黄斑変性症のドルーゼンと比較して、組織化学的、免疫組織化学的、および超微細構造的評価において広範な類似性を有する（表1）。, AMDの糸球体症関連drusenとdrusenの臨床的類似性にもかかわらず、AMDと腎疾患は高い一致を持っていないし、遺伝学と環境の両方によって影響を受けているAMDの網膜に閉じ込められた補体カスケードのより局所的活性化を反映している可能性があります。

表1:Drusenタイプの比較。 加齢関連ドルーゼン，膜性糸球体腎炎および連鎖球菌後糸球体腎炎の患者の組織化学的，免疫化学的および超微細構造評価に関する様々な特徴。, 表はMullins et al. 2001 . 許可を得て複製しました。

徴候/症状

糸球体症関連ドルーゼン患者は、しばしば無症候性のままである。 補体媒介糸球体腎炎を有する23人の患者のシリーズでは、九人の患者と17の目は、腎臓病に関連する網膜機能を有していたが、唯一の五人の患者（22％）と六 変態視は、個人の10％に発症する脈絡膜新生血管膜（CNVM）の基礎となる信号を送ることができる。 AMDと同様に、網膜の地理的萎縮による視力喪失の報告があります。, 視野の損失はまた同時ステロイドの使用およびない根本的な腎臓/網膜の病気が原因で成長するかもしれない準の中央serous chorioretinopathy(CSCR)を示すかもしれません。

拡張眼底検査では、C3糸球体症における最も一般的な網膜所見は基底層流体である。 これらのdrusenは患者の最初の検査で頻繁にありますが、何人かの若い青年の患者でdrusenは不在であるかもしれません。 これらのドルーゼンは、黄斑の側頭部分にクラスタ化された多数の小さな黄色の病変であり、両眼の間に対称である。, 患者が疾患を有する期間が長いほど、ドルーゼンの数およびサイズが大きくなり、患者の年齢とは無関係に合併症のリスクが大きくなります。 あるシリーズでは、CNVMを有するすべての患者は、>15年の糸球体障害を有していた。

Testing/Laboratory work-up

糸球体症関連ドルーゼンで見られる所見の鑑別診断には、加齢黄斑変性症、パターン黄斑変性症、常染色体優性放射状ドルーゼン、ノースカロライナ黄斑変性症、ソースビー黄斑変性症、クチクラドルーゼンおよびC3糸球体症が含まれる。, 典型的には、腎疾患の設定における拡張検査における眼底の外観は、しばしば診断を非常に支持するものである。 生検で証明されたC3糸球体症を有する若年患者における典型的な分布におけるDrusenは、ほぼ確実に患者の根底にある腎臓病によるものである。

追加の機能検査はしばしば行われず、また必要とされないが、糸球体症関連ドルーゼンにおける異常な機能検査の報告がある。, 電気眼球造影（ＥＯＧ）は，典型的な眼底外観を有する一連の患者に示すように，正常網膜造影（ＥＲＧ）と低いＡｒｄｅｎ比を有することがある。 軽度の視野損失、ファーンズワースD-15テストでの色覚異常、長期の暗い適応、および遅延が、通常の振幅ERGsは、別の研究で報告されました。

患者はしばしば血尿に対して尿検査を行い、ネフローゼ範囲タンパク尿および血尿を示す。, 後の診断検査では、腎臓生検は重要な診断ツールであり、C3糸球体症患者は免疫蛍光製剤上の糸球体基底膜にC3沈着を有する。 バイオプシーの他の特徴は可変的な光学顕微鏡の出現、電子顕微鏡の出現および免疫グロブリンの沈殿を含んでいます。

イメージング

C3糸球体症関連ドルーゼンの診断とモニタリングにおける最も有用なモダリティは、光コヒーレンス断層撮影（OCT）である。, OCTは、基底層層drusenおよび関連する網膜色素上皮（RPE）剥離を視覚化するのに役立ちます。 フルオレセイン血管造影（ＦＡ）が利用されることがあり，ＯＣＴに見られるよりも網膜内に多くの病変を示すことがある。 しかしながら、ＯＣＴは、そのnon襲的様式のために好ましい。

治療/管理/ガイドライン

腎臓科医は腎臓病の治療を管理する必要があります。 この疾患の治療は、多くの場合、抗補体療法、アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEi）、およびアンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）を目的としている。, 追加の治療には、脂質低下剤、血漿療法、および抗細胞療法が含まれ得る。 治療を受けても、腎機能は可変である。

C3糸球体症による眼疾患合併症の治療は、強力な証拠を欠いており、多くの治療決定は、加齢黄斑変性症のようなより一般的な疾患の治療の知識 光線力学療法（PDT）は、多くの場合、CNVMの治療の主力です。 しかしながら、この治療法は、潜在的な視力喪失のために、横走神経ＣＮＶＭには使用されない。, 抗血管内皮増殖因子（VEGF）療法ラニビズマブおよびアフリベルセプトによる治療の成功の症例報告があった。ＡＲＥＤＳビタミンは、新生血管ＡＭＤへの進行を防止するために、非ex出性ＡＭＤにおいてしばしば使用される。 しかしながら、糸球体症関連ドルーゼンにおけるこれらのサプリメントの使用に関するデータは利用可能ではない。, 病態生理学および自然史のglomerulopathy準drusenとAMD間の類似が原因で、何人かの患者はこれらの補足を使用するために選択します確認された処置の証拠の腎臓の減損

視覚的無症候性患者に関する推奨事項は議論の余地があり、スクリーニング検査の必要性については合意されていない。 腎疾患は網膜疾患の重症度と相関しないため、眼の検査のための閾値を作ることはできません。, それにもかかわらず、他の眼疾患を早期に検出するために、任意の患者と同様に、定期的な拡張検査を実施する必要があります。,OCTおよびFAに関するDrusen

症状

• しばしば視覚的に無症候性
• 変成症
• ぼやけた視界
• 血尿

治療/管理

• 無症候性眼疾患の観察
• 腎臓病に対する腎臓科医の関与
• CNVMのPDTまたは抗vegf（オフラベル）