ラクナ梗塞は、主に小さな穿孔動脈を閉塞する小血管疾患によって引き起こ 剖検では、Fisher1は、基礎となる血管病理の2つのタイプ、すなわち脂肪ヒアリン症および微小血管腫症を区別した。 リポヒアリノーシスは主に生活中に高血圧を有する患者に存在したが、フィッシャーが見つけたlacunesは小さく、多発性及び無症候性であった。 マイクロアテローマ症は主に単一の大きな症候性ラクネスを有する患者に認められた。, ＣＴ上の脳室周囲白質低下，またはいわゆる白質アライオーシス（ＬＡ）は，小動脈を穿孔する白質のリポヒヤリノーシスによっても引き起こされる。2LAはまた高血圧と関連付けられました。3以前、我々はCT上の≥1無症候性ラクナ梗塞を有するラクナstroke中患者は、無症候性の小さな深い梗塞のない患者よりも有意に頻繁にLAおよび高血圧を4さらに、我々は症候性ラクナ梗塞は無症候性のものよりも大きかったことがわかった。 これらのデータはＦｉｓｈｅｒの病理所見と一致した。, これらのデータから、我々は、基礎となる小血管の病理の2つのタイプ（リポヒヤリノーシスとマイクロアテローマ症）は、生活の間に区別することができ、高血圧、特に重度の高血圧は、より強くリポヒヤリノーシスに関連していると仮定した。4つの病理学的研究は、この好みの背後にある理由は研究の間で異なっていたが、用語”細動脈硬化症”は、リポヒアリン症よりも適切であることを示唆,2,5

臨床研究の結果、6、7脳血管再活性に関する研究8、9または脳血流、10、11および神経学的に正常な人々における研究12、13は、我々の仮説と一致する。 同様の小血管血管障害がLAおよび複数の小さな深部梗塞の両方の根底にあるというさらなる証拠は、主にlacunar stroke中患者において、両方の現象の著しい進行を示したフォローアップCT研究から来た。14他の二つの研究はまた、ラクナ脳卒中における白質病変の進行を示した。,15,16何人かの研究者は2つの異なったタイプのlacunar strokes17、18の仮説を支持する証拠を見つけませんでしたまたは無声lacunarの打撃およびLAの同じような根本的な病理学が不明なままであることを先に示しました。19最初のlacunar stroke中後の病変の進行が予後にどのように影響するかは不明である。 単一の症候性ラクナ脳卒中を有する患者が、付随する静かなラクナ病変を有する患者よりも時間の経過とともに予後が良好である場合、これは2つの異なるタイプのラクナ脳卒中を支持するさらなる議論を提供するであろう。, この仮説をテストするために、我々は最初のラクナ脳卒中を有する339人の患者におけるフォローアップ研究を行った。

患者および方法

患者は、すべてのstroke中患者のマーストリヒト大学病院の将来のレジストリであるマーストリヒトStroke Registryに登録されました>18歳の症状が持続する>24時間。14人の患者は1987年から1992年の間に前向きかつ連続して登録された。 最後のフォローアップは1995年に完了しました。,

すべての患者は、入院後または最初の外来診療でできるだけ早く検査された。 定期的な調査には、標準的な血液および尿分析、12リードECG、胸部X線、超音波検査、および脳CTスキャンまたはMRIが含まれていました。 この研究に患者を含める時点では、MRIは通常の使用には利用できなかったため、神経画像データはCTに基づいていた。 心エコー検査、24時間（ホルター）モニタリング、および脳血管造影は、選択された患者で行われました。 データは標準フォームに登録されました。,

ラクナ梗塞は、皮質下（大脳基底核、内部カプセル、脳幹）、直径<15mmの小さな、鋭く画定された低濃度病変からなる単一の穿孔動脈の閉塞と互換性のあるCT, このような病変が見えなかった場合、またはCTが行われなかった場合、意識、視野、言語、または他の皮質機能の障害なしに、少なくとも2つの身体部分（顔、腕、脚）の3つの全体を含む片側運動および/または感覚徴候の確立された基準を使用した。 純粋な運動脳卒中、感覚運動脳卒中、純粋な感覚脳卒中、およびatactic片麻痺/構音障害不器用な手症候群：我々は4ラクナ症候群を区別しました。,20

脳卒中のタイプと可能性の高い部位の知識を持つ二つの神経科医が、アウトカムデータのために盲目になった人は、前述のように、別々に独立してCTスキャンを調べた。4意見の相違があった場合には、議論によって合意に達することを試みた。 コンセンサスが得られなかった場合、CTはその特定の項目に対して陰性とみなされた。 静かな脳梗塞は、他の場所に記載されているように定義された。21我々は、このような病変（LACI−）のない患者からct（LACI+）上の≥1無症候性ラクナ病変を有する患者を区別した。, さらに両方のタイプを対照するために、我々は少なくとも1無症候性ラクナ病変とLA（LACI+/+）とラクナ患者を比較した（LACI−/−）これらの機能のいずれも持つ患者,(DM;既知の糖尿病、治療されているかどうか;絶食血清グルコース>7mmol/L;または食後レベル>11mmol/L脳卒中の前または少なくとも2日後以上別の機会に)、虚血性心疾患(既知または治療された狭心症、古い(>6週間)心筋梗塞、または典型的なECG>超音波または血管造影によるnon襲的調査で文書化された同側内頸動脈の50％の直径減少）。, ハンディキャップは修正ランキンスコアで評価した。22しても使用され、修正されたスコアランキン測定の初期のストロークは深刻化するばかりであった。 ランキンスケールは急性脳卒中期における機能的ハンディキャップの程度を測定するように設計されていないことに気づいたが，その親しみやすさと応用の利便性のためにこのスケールを使用することにした。 我々は、機能的に独立した2つのカテゴリ、（0、1、2、または3のランキンスコア）と機能的に依存する（4または5のランキンスコア）にランキンスコアを二分, 慢性閉塞性肺疾患ＬＡは，脳室周囲または深部白質中の焦点またはびまん性低密度として定義され，皮質を含まず，梗塞と区別するために余白が不明瞭であった。 再発性脳卒中の診断のためには、新しい神経学的欠損または最初の脳卒中の少なくとも72時間後に起こった薬物療法またはインターカレント病の副作用に起因することができなかった既存の欠損の悪化の証拠がなければならなかった。, このような新たな赤字のない日常機能の活動の悪化を患っている患者は、再発脳卒中症例として登録されていなかった。 また，繰り返しＣＴスキャンにおける新しい無症候性病変は含まれなかった。 再発性脳卒中のサブタイプは、CTを介して、またはCTが行われなかった場合は臨床情報のみから定義された。 異なる虚血性再発脳卒中サブタイプについては、最初のイベントと同じ定義が使用された。,ＣＴで脳内血腫とｘ線学的に一致する高濃度病変を示した場合，またはスキャンを行わなかった場合に頭蓋内血腫を強く示唆する臨床像であれば，脳内出血は再発脳卒中として記録された。 これらは、主にstroke中発症から2日以内に死亡した患者であり、経テントヘルニアの徴候を有するが、初期の焦点異常を観察せず、またはstroke中発症直後に頭痛、嘔吐、またはその両方が報告されている意識を重度に落ち込んでいた患者であった。,23再発性脳卒中として脳内出血を有する患者のいずれも抗凝固剤を使用しなかった。

我々は、断面フォローアップを行った。 フォローアップに失われた患者はいなかった。 再発性脳卒中後に再入院した患者のデータを得た。 まだ定期的に外来部門を訪問している患者のデータが記録された。 患者がもはや外来部門を訪問しなかった場合、私たちの最初のステップは、患者の一般開業医の標準的な電話インタビューでした。, 患者の一般開業医が不明であった場合、または患者がマーストリヒト地域から移動した場合、我々は電話で患者または患者の親戚にインタビューした。 また、患者がそのような施設に入院し、患者の記録からまたは主治医にインタビューすることによって関連するデータを得た場合、老人ホームを訪問した。,

死因は、最初の脳卒中、再発性脳卒中、心筋梗塞、他の心臓病、非心臓血管事象、肺疾患、癌、最初のまたは再発性脳卒中、心筋梗塞、他の心臓病、他の血管疾患、または突然死から生じる他の特定の死因として定義された。

研究集団

998史上初の脳梗塞患者の339（34％）は、ラクナ脳卒中を持っていました。 これらのうち、333は最初の脳卒中を起こしたときに少なくとも1CTを持っていました。, 再発性脳卒中48人の患者のうち、37人が入院し、すべての再発の36人（75％）でCTが行われました。

最初の脳卒中と最終的なフォローアップの間の平均±SD時間は、無症候性病変を有する群では785±479日、無症候性病変を有する群では865±545日であった。 生存者のために、フォローアップの平均期間は、無症候性病変を有するグループのための872±459日およびないもののための953±526日であった。

統計分析

両方のlacunarサブタイプのために、我々は計算し、ベースライン特性を比較しました。, 同じテストを使用して、我々は30日、1年、および総死亡率を比較した;30日、1年、および総脳卒中再発;および脳卒中サブタイプ間の究極の機能転帰。 いくつかの関連を多変量ロジスティック回帰分析でテストした。 生存およびstroke中再発のためのCox回帰分析は、標準モデルにlacunarサブタイプを追加して行われ、後に、時間依存解析における有意な予測因子を探すためにLAが追加された。, 生存のためのカプラン-マイヤー曲線と異なる層としてlacunarサブタイプと有意性のためのログランクテストと再発脳卒中のない生存のために構築した。 再発脳卒中サブタイプの比較のために、我々は単変量β2分析を使用しました。

結果

死亡率

再発ストローク

フォローアップの終わりにLACI+グループ（表1）に再発ストロークの数が二度ありました。 LACI+対LACI-における30日間のstroke中再発率のORのポイント推定値は4.08であったが、その差は統計的に有意ではなかった。 Cox回帰は、脳卒中の再発の独立した予測因子としてDM（OR、2.08；95％CI、1.12～3.88；P=0.021）およびLACI+対LACI−（OR、1.94；95％CI、1.08～3.48；P=0.025）を検出した。, 六つの再発ストロークは頭蓋内出血であり、これらの5はLACI+群で発生し、この群のすべての再発の四分の一を構成し、再発のわずか4％がLACI群の出血であった（表2）。 14の非嚢胞再発梗塞のうち、9はLACI群で発生した。 再発性脳卒中のない生存のカプラン-マイヤー曲線を図2に示す。 LACI+はLACI−よりも脳卒中のない生存が良好ではなかった（対数順位検定、P=0.0121）。

フォローアップの終わりに機能的転帰

LACI+/+とLACI-/−

議論

このかなり大きく、明確に定義されたグループのlacunar stroke中患者では、高血圧とLA ct上の≥1サイレント、深い、小さな虚血性病変とラクナ脳卒中に関連付けられています。 この発見は、私たちの最初の小さなシリーズからのものと一致します。,4病理学的研究は、髄質小血管の細動脈硬化症は、LAの基礎となる血管障害であることがわかった。2,5したがって、我々は、小血管細動脈硬化症は、おそらくより深刻な高血圧がさらに重要であると、主要な危険因子として高血圧と、付随する小さな、深い、サイレント病変を有するラクナstroke中患者における主な基礎となる血管障害である可能性があると仮定した。4一部の著者は、この仮説を支持する証拠を発見しなかったが、彼らの研究デザインは、この点で信頼できる結論を可能にしなかった。,しかしながら、17,18人の他の人は、2つの異なるタイプのラクナ脳卒中の考えを支持した。6-8、10、12、13CTフォローアップ研究は、仮説を支持し、通常の二次脳卒中予防治療にもかかわらず、病変が時間の経過とともに進行することを示した。14我々の知見とは対照的に、Corea et al24は無声病変の存在と予後との関係を検出しなかったが、そのシリーズは我々のものよりもほぼ5倍小さかった。,

私たちの現在の結果は、2つの異なるラクナ脳卒中タイプのアイデアに証拠を追加します予後は2つのグループ間で異なっているため、CT上の≥1サイレント病変を有する患者のためのより好ましくない予後と。 ＬＡＣＩ＋／＋患者とＬＡＣＩ−／−患者を比較して比較したところ，予後の差はさらに顕著であった。, したがって、危険因子が異なり、LAとの関連が異なり、病変の進行が異なり、予後が異なるため、基礎となる血管障害が異なる2つのラクナ脳卒中についてよく話すことができる：単一の症候性ラクナ脳卒中を有するほとんどの患者における小血管アテローム症および≥1サイレントラクナ病変を有するものにおける細動脈硬化症。 細動脈硬化症はまた、原発性脳内出血において最も頻繁に基礎となる血管障害であり、高血圧が最も重要な危険因子である。,白質病変はまた、原発性脳内出血に関連しているのに対し、25,26ラクナ梗塞および高血圧は、原発性脳内出血の予測因子である。27Samuelssonら28は、最初のラクナ梗塞における脳卒中の再発の15％が出血であることを見出した。 1サイレント病変を有する患者のすべての再発ストロークの四分の一と、より選択されたグループの三分の一が原発性脳内出血であったという事実は、これらの患者の基礎となる血管症としての細動脈硬化症の考えをさらに支持する。,

以前、我々はほとんどの初めての症候性ラクナ梗塞は、前脈絡膜動脈によって供給される領域に位置していることがわかったが、ほとんどの無症候性病変は、レンチクロストリエートペネトレータによって供給される領域に位置していた。4,29高血圧に対する病理学的血管壁反応の面で不均一であることに加えて、これらの2つの異なる血管系は、高血圧に対する感受性が異なる：より厳しい高血圧は、細動脈硬化症の発症に必要とされるかもしれない。, 夜間血圧の低下がないことは，ＬＡの存在に関連しているため，役割を果たす可能性がある。30,31これは、しかし、さらなる研究のためのままです。 もう一つの可能性は、重度の高血圧および脳動脈硬化症が共通の、まだ未知の原因を有することである。

ラクナ脳卒中の2つのタイプが相互に排他的ではないことは明らかである。 1つ以上の病態生理学的メカニズムは、様々な虚血性脳卒中サブタイプに存在する可能性があります。,32Cupiniらal33は最近、脳血管反応性の障害と、この患者群における血行力学的因子の役割を指す静かな皮質下梗塞の存在との間に強い関連性を見出した。 高血圧は、一般的に脳卒中のための特に重要なプライマリまたは帰属危険因子です。

異なる虚血性脳卒中サブグループを区別しようとすることは、単なる疫学的毛分割以上のものです。 明確に定義された別個の脳卒中エンティティを特定することは、細胞分子レベルで疾患の根本的な原因に関する研究を容易にすることができる。, 脳卒中のリスクを高める様々な遺伝的異常が知られているが、一般的にアテローム性動脈硬化性脳血管疾患の分子基盤は、とらえどころのないままで さらに、測定可能なゲノム多型のスクリーニングは、これまでのところ、疾患の根底にある細胞生物学的異常への洞察の大幅な増加につながっていませ 病気を研究する方法のスペクトルの”集中する側”は、脳卒中の病因および治療の可能性についてかなりの洞察をもたらした。, “分裂側”は、虚血性脳梗塞の基礎となる基本的な異常に対するさらなる洞察を得るために従うべきタイムリーな追加のルートであるかもしれない。

脚注