症例発表

併存疾患のない以前に健康な86歳のスンダ人男性は、前の秋の後に右股関節及び膝に耐え難いほどの痛みを伴って私たちの病院の一般病棟に入院しました。 私たちの患者の体重は65キロで、身長は165センチでした。 入院時，彼は完全に警戒しており，放射線学的検査の結果は正常であった。 静脈内鎮痛薬および神経ブロックを投与し、患者は12日間の介護のために入院したままであった。, 12日目には、静脈内カテーテル部位硬結および発赤が発症し、12時間以内に壊死および膿疱組織の形成に急速に進行した（図。 1). 創傷培養を行い、直ちに抗生物質静脈内療法を開始したが、入院14日目に患者の状態が悪化し、無気力になった。,

集中治療室入院時に右腕に壊死および膿疱組織形成

敗血症、ステージ2急性腎損傷、および高カリウム血症を伴う壊死性筋膜炎の診断が行われた。 一日二回静脈内セフォペラゾンの一グラムと一日一回モキシフロキサシンの400mgを与えられました。 患者の高カリウム血症は、25Uのインスリンと100mlの40％ブドウ糖溶液を2時間使用して治療した。, 中心静脈カテーテルを挿入し，血液，尿，かくたんから培養を行った。

それにもかかわらず、患者の状態は悪化した。 彼は毎分38回の呼吸数と副筋肉の顕著な使用で反応しなくなった。 彼の酸素飽和度は88％であり、15-L非rebreathingマスクであり、彼の中心静脈圧（CVP）は5mmHgであり、彼の血圧は90/60mmHg（MAP70mmHg）であり、彼は急速な心室応答と140-160bpmの心拍数を有する心房細動の心電図読み取りを有していた。, 動脈血ガス分析は、pH7.029、二酸化炭素の分圧（pCO2）77.9mmHg、酸素の分圧（pO2）94mmHg、HCO3−20.9mEq/L、塩基過剰–10mEq/L、および血清乳酸塩3.3ミリモル/L（基準範囲<0.6-2.2ミリモル/L） 患者の血圧は低下し続け、60/30mmHg（MAP40mmHg）に達し、140bpmから70bpmまで500mlのコロイドと100mlの20％アルブミンの投与にもかかわらず、徐脈の複数のエピソード したがって、ノルアドレナリンは0である。,5μg/kg/分および10μg/kg/分のドブタミンが開始された。 HCUでは、患者は4644mlの総流体入力を受け、尿出力は55ml/h、体液バランスは+3540ml/20hであった。

患者は速やかに集中治療室（ICU）に移され、そこで挿管され、機械的に換気された。 彼は5cmH2Oの肯定的な終わり呼気圧および0.5の促された酸素の一部分の適応性があるサポート換気モードに置かれました。 この時点で、彼の血圧は80/50mmHg（MAP60mmHg）に急落し、彼のCVPは16mmHgでした。 ノルアドレナリンは0に増加した。,8μg/kg/分およびドブタミンは3μg/kg/分であり、これに対して彼は反応した。 彼の血圧は115/60mmHg（MAP78mmHg）に維持され、彼の心拍数は110-120bpmであり、彼のCVPは12mmHgであった。 二時間後管管、彼の血液ガス分析は、pH7.28、pCO2 39.6mmHg、pO2 112.5mmHg、HCO3−19.1mEq/L、塩基過剰-6.9mEq/L、および2.27ミリモル/Lに減少する乳酸レベルを明らかにした。胸部x線は61％の心胸部比を有する下肺領域に斑状浸潤を明らかにした。 2）、および心エコー検査は、心室壁運動の異常なしで67％の駆出率を明らかにした。,

初期集中治療室入院時に撮影した胸部x線

モルヒネおよびミダゾラム注入による連続鎮痛および鎮静を投与し、患者のバイタルサイン 繰り返しの血液検査は、それぞれ159.5mg/dlと2.74mg/dlに増加する尿素とクレアチニンを除いて重要でない変化を明らかにした。 患者のPCTレベルは97.60ng/mlにスパイクし、抗生物質はメロペネム1gごとに8時間、モキシフロキサシン400mg一日一回、フルコナゾール200mgに切り替えた。, その時、私たちの患者は、間欠的なボーラス経鼻胃栄養チューブを介して非経口栄養の1000kcal/500mlを受けました。

二日目に、創傷培養の結果は、化膿連鎖球菌の成長を明らかにし、メロペネムは、抗生物質感受性の結果に基づいて、モキシフロキサシンと一緒に毎日400ミリグラムのテイコプラニンに変更されました。 患者の血液および尿からの培養では増殖は認められなかったが，かくたん培養ではＣａｎｄｉｄａａｌｂｉｃａｎｓの増殖が認められ，フルコナゾールレジメンが再開された。 患者の血液ガス分析は、pH7.38、pCO2 40で正常化した。,6mmHg、pO2 138.8mmHg、HCO3-16.6mEq/L、塩基過剰-3.9mEq/L、および血清乳酸1.3ミリモル/L彼の血圧は110/50mmHg（MAP70mmHg）で安定していた;彼の心拍数は心房細動と100-120bpmであり、彼のCVPは12mmHgであった。 150mgで10分間の静脈内アミオダロンを与え、150mgを12時間の連続注入した。

創傷デブリードマンおよび壊死術を二日目に行った。 しかし、1時間後に、患者の血圧は50/30mmHg（MAP38）に急落し、心拍数は100bpmであった。, 通常の生理食塩水の100mlのボーラスは、0.8μg/kg/分でノルアドレナリンと8μg/kg/分でエピネフリンと一緒に与えられました。 アミオダロン注入を中止した。 患者のバイタルサインは徐々に反応し、エピネフリンはゆっくりとテーパーされ、2時間後に完全に中止されました.維持液は40ml/hの生理食塩水で与えられ、3850ml、70ml/hの利尿、+1255mlの毎日の体液バランスで与えられました。,

三日目に、患者の精神状態は劇的に改善し、彼は指示に応答することができ、彼のバイタルサインは正常範囲内にとどまった。 人工呼吸器のモードと設定は変わらず，患者は積極的に人工呼吸器の同期をとって呼吸を誘発していた。 完全な血液検査は、Hgb9.9g/dl（基準範囲11.70–15.50g/dl）、Hct24.5％（基準範囲35.00–47.00％）、WBC24,190/mm3（基準範囲3600-11,000/mm3）、および83.46ng/mlに減少するPCTレベルを明らか, 彼の凝固プロファイルPlt149,000/μl(基準範囲150,000–440,000/μl)13.60秒のプロトロンビン時間(PT)、1.15の国際正規化比(INR)、55.40秒の活性化された部分トロンボプラスチン時間(aPTT)、5.36ng/mlのDダイマーを明らかにした。 彼の尿素は151.7mg/dl（基準範囲<50mg/dl）にわずかに減少し、クレアチニンは1.84mg/dlであり、血清アルブミンは2.88mg/dl（基準範囲3.5-5.3mg/dl）であった。, 残留胃液が認められなかったため経腸栄養が再開され、使用された維持液は20ml/hの生理食塩水であり、ノルアドレナリンは0.01μg/kg/分にテーパードされた。 毎日の総流体入力は2198ミリリットル91ミリリットル/hの利尿と-967ミリリットルの流体バランスでした。

四日目に、昇圧剤注入を中止した。 患者は炎症性で応答性を保ったため，機械換気からの離乳を開始した。, 彼のバイタルサインは、110/70mmHg（MAP83mmHg）の血圧、85-90bpmの心拍数、および9mmHgのCVPで、離乳プロセスを通じて安定したままでした。 身体検査では，胸部ｘ線で確認された明確な肺音を認め，動脈血ガス分析の結果は正常範囲内であった。 使用された維持液は、40ml/hの生理食塩水であり、毎日の総流体投入量は2610ml、利尿は100ml/h、および-765mlの流体収支であった。

五日目に患者を抜管した。, 彼のバイタルサインは安定した1時間postextubation毎分18呼吸と10mmHgのCVPの呼吸数と残り、彼の動脈血ガス分析はpH7.428、pCO2 26.4mmHg、pO2 173.1mmHg、HCO3−-17.8mEq/L、および塩基過剰-5.1mEq/Lを示した。 その他の測定値は、PT14.60秒、INR1.24、aPTT43.80秒、およびDダイマー5.90であった。 患者の尿素レベルは130.9mg/dlであり、クレアチニンレベルは1.24mg/dlであった。 経鼻胃管を抜去し，経口摂食を開始した。, 通常の生理食塩水を20ml/hで与え、総日量流体投入量は2562ml、利尿は148ml/h、日量バランスは-1998mlであった（Fig. 3).

毎日の平均動脈圧および昇圧用量。 ICU集中治療室

六日目に、彼は一般病棟に退院しました。 通常の生理食塩水を20ml/hで投与し、毎日の総流体投入量は1858ml、利尿は143ml/h、毎日の体液収支は-2537mlであった（表1）。, モキシフロキサシンの10日間の静脈内投与とテイコプラニンの14日間の静脈内投与を完了するための命令が完了し、一般病棟での10日間のケアの後、陰性の後遺症なしに自宅に退院した。

彼の滞在を通して、私たちの患者は、メトクロプラミド、プロトンポンプ阻害剤、および毎日の噴霧サルブタモールおよび粘液溶解剤を受け取りました。 気管内吸引は必要に応じて閉鎖系装置を介して行った。 さらに，圧迫ストッキングと間欠空気装置を用いて深部静脈血栓症の予防を行った。, 創傷部位は毎日のドレッシング変更と細心の注意を払って世話され、治癒は有意に進行した。 毎日の流体バランスは、静脈内または経鼻胃経路および代謝産物を介して投与されたすべての流体としての流体投入を考慮することによって計算され、これは不感水分損失（325ml/日）の三分の一の値であった。 流体出力は、尿、創傷排液、経鼻胃液、および不感水分損失から採取された流体としてカウントされ、これは体重の15％でミリリットル（975ml/日）で計算された（Fig. 4).,

毎日の体液バランス