ABIM財団の賢明な選択キャンペーンに触発され、”私たちは理由もなくやること”シリーズは、病院ケアの一般的な部分となっているが、私たちの患者 TWDFNRシリーズでレビューされた実践は、”白黒”の結論や臨床実practice基準を表すものではありませんが、病院や患者間の研究や積極的な議論の出発点として意 私たちは、その議論の一部であることを勧めます。, https://www.choosingwisely.org/

臨床シナリオ

糖尿病および胃腸出血の病歴を有する74歳の男性は、未冷却残り物を食べた後、吐き気/嘔吐および下痢を呈する。 ボディマス指数は25です。 ラボは、37mg/dLの血中尿素窒素、1.6mg/dLの血清クレアチニン1.3、および12K/μlの白血球数を除いて目立たない。 彼は100/60mm Hgの血圧とafebrileである。 彼は一人暮らしで、ベースラインで完全に歩行しています。, 救急部の医師は、”脱水-胃腸炎”の観察入院を要求します。”入院患者は、静脈血栓塞栓症（VTE）予防のために断続的な空気圧圧縮（IPC）を命じる。

背景

米国公衆衛生協会は、既存の証拠と実施との間のギャップのために、VTE予防を”公衆衛生危機”と呼んでいる。1予防なしで管理入院医療患者における症候性深部静脈血栓症（DVT）および肺塞栓症（PE）の発生率は0.96％および1である。,入院患者における無症候性DVTのそれに対し、それぞれ2％、2は約1.8％である。2,3IPCが広く使用されており、15,156人の入院患者の国際登録簿では、米国の患者の22％が他の国の患者の0.2％と比較して、VTE予防のためにIPCを受け4

なぜあなたはIPCが医療病棟の患者におけるVTE予防のための最良の選択肢であると思うかもしれない

臨床医がVTE予防のためにIPCを使用することを選ぶ主な理由は、ヘパリンに関連する出血リスクを避けたいという願いである。, 箱の医者のantithrombotic指針の第9版（ACCP-AT9）のアメリカの大学は出血または”主要な出血のための危険度が高いである血栓症のための高められた危険度の患者のための機械予防法を推薦する。”5ガイドラインでは、患者が活動性胃十二指腸潰瘍を有し、過去三ヶ月以内に出血し、血小板数が50,000/ml以下、または以下の危険因子のいずれか以上である場合、年齢≥85、INR>1の肝不全であると考えられている。,5、GFRを伴う重度の腎不全<30mL/min/m2、ICU/CCU入院、中心静脈カテーテル、リウマチ性疾患、現在の癌、または男性の性別。5IPCはまたまれでしかし可能性としては壊滅的な状態であるヘパリン誘発血小板減少症の危険を避けます。これまでの研究では、IPCが整形外科患者、外科患者、外傷およびstroke中患者のような高リスク群においてVTEを減少させることが示されている。 このトピックに関する最大の体系的レビューでは、70の高リスク患者の16,164研究が見つかり、IPCはDVTの割合を16.7％から7.3％に、PEは2.8％から1.2％に低下させ,6このシステマティックレビューの出版以来、急性脳卒中を有する不動患者を対象とした追加の大規模なランダム化試験が発表され、スクリーニング圧迫超音波または症候性近位DVTにおける近位DVTの複合エンドポイントが12.1％から8.5％に減少した。7ハイリスクICU患者の12研究の別の体系的レビューでは、IPCがDVTに対して0.5（95％CI：0.20-1.23）の相対リスクを与えることがわかったが、この結果は統計的に,8最後に、高リスク外傷および外科患者における薬理学的予防と薬理学的予防のみを併用したIPCを比較した研究のCochraneレビューでは、この組み合わせのPEが減少していることがわかった。9

IPCが医療病棟の患者に役立たない理由

IPCデバイスは頻繁に着用またはオンにされていません。 二つの大学附属レベルワン外傷センターでの研究では、IPCが外傷患者のわずか19％で正常に機能していることがわかりました。,10婦人科腫瘍学患者の別の研究では、Ipcの52％が不適切に機能しており、患者の25％が不快感、不便、または外部空気圧圧迫に関する問題を経験していた。11赤み、かゆみ、または不快感は、患者の26％によって引用され、患者は看護師が部屋を出たときの11％のIPCsを除去した。11,12別の研究では、皮の故障は対照群の3%と比較してIPCの患者の1%で起こりました。,7

IPCと転倒リスクの増加との関連性に関する懸念は、2005年のペンシルベニア州患者の安全報告システムによる40の転倒の報告によって提起され、13とIPCはBoeligらによると16の3,562の病院の転倒を占めた。14リツマ他 患者調査によると、IPCコンプライアンスに対する最も重要な認識される障壁は、デバイスが”歩行または起き上がりを妨げた”（47％）、”テザリングまたは絡み合っていた”（25％）、および”睡眠から患者を目覚めさせた”（15％）であることがわかった。,15

IPCデバイスは、”袖衣服の解剖学的位置、空気ぼうこうの数および位置、圧縮サイクルおよびインフレ時間およびデフレ時間の持続時間のためのパター”16比較有効性は異なる場合があります。 リスクの高い膝関節置換後集団におけるケンドールによる順次円周圧縮装置とVenaflowによる急速なインフレ非対称圧縮装置を比較する研究は、それぞれ6.9％対15％のDVT率を生産した（P=。007).,16日(金)-17日(土)また、タースリーブ、デバイスに影響を与え快適性やコンプライアンスの一袖る”通気性のある.”

おそらく最も重要なことは、一般的な医療病棟患者におけるIPCの有効性を支持するデータは事実上存在しないことである。 外科患者を除外した後のipcのHoのメタアナリシスでは、相対リスク（RR）は0.53（95％CI：0.35-0.81、P<であった。01)DVTについては0.64(95%CI:0.29-1.42. P=。27）六つの試験でPEのために。,6しかし、外傷、クリティカルケア、脳卒中などのハイリスク集団が除外されている場合、残りの唯一の研究は1982年に出版された編集者への手紙であり、IPCで治療された不安定狭心症患者20人と対照23人を比較し、スクリーニングされたVTEの有意でない減少を発見した。,18医療患者におけるIPCを支持するデータがほぼ完全に欠如していることを考えると、ACCP-AT9ガイドラインは、現在出血しているか、大出血のリスクが高い医療患者にのみIPCを使用するエビデンスの強さを”2C”と評価しており、これは”低品質または非常に低品質のエビデンスに基づく”弱い推奨”と定義されている。”19同様に、最新のAmerican College of Physicians guidelines（2011）は、出血リスクが薬理学的予防の可能性の高い利益を上回る場合を除いて、IPCではなく医療患者に薬理学的予防を推奨, のガイドラインを具体的に勧卒業の圧縮ストッキングの不十分な効果やリスクの肌です。20

IPCは高価です。 空気圧圧縮ブーツのコストは、文献で引用されています$120$80-$250.21さらに、患者は入院あたり2.5ペアを平均しました。22小売価格のオンライン検索は、膝丈Covidienのペアを明らかにしました5329圧縮スリーブで$299.19pair23と膝丈Kendall7325-2圧縮スリーブで$433.76pair24コストポンプと$7,518.07Venodyne610アドバンテージ,25$6,965.,98VenaFlowエリートのために,26と$5,750.50Covidienのために29525 700シリーズケンドールSCD.27しかし、これらの価格がoverestimating費用される病院を支払っていない小売価格です。 前の外科費用/便益分析は6.9%の流行およびDVTの69%の減少を使用しました。28しかし、最近のデータは、31,219の医療患者におけるVTE発生率はわずか0.57％であり、大規模なVTE予防イニシアチブのRRは有意でない10％減少であることを示29私たちはのVTE有病率を使用しても1%一般的な医療フロアのためにと0.,5%のRRの減少、200人の患者は徴候VTEを防ぐために扱われる必要があり、IPCの袖だけのための約$24,000（患者ごとの推定$120）ポンプ購入または使用料および予想される皮の故障の六つの付加的なエピソードを考慮することなしで要する。 これと比較して、VTE治療の費用は$7,712から$16,644.30の範囲です

代わりに何をすべきですか？

まず、リスク評価に基づいてVTE予防が必要かどうかを検討する必要があります。, ヘルスケア研究と品質庁（AHRQ）によると、最も広く使用されているリスク層別化モデルは、カリフォルニア大学サンディエゴ”3バケットモデル”（表1）ACCP-AT8ガイドラインの表から派生したものである。31Capriniリスク評価モデルは外科患者に対して検証されていますが、AHRQは、ツールの複雑さ、多くのサイトがそれをオーダーセットに統合することの難しさ、Michigan Hospital Medicine Safety Consortiumの否定的な経験に関連する注意点を提供しています。, コンソーシアムは、Capriniリスク評価モデルを使用して大多数を占める43の病院を登録しましたが、医療患者のVTEを減らすことはできませんでした。31あるいは、ACCP-AT9ガイドラインは、医療患者のリスク評価のためのパドヴァ予測スコアを推奨している表2。 VTEは、低リスク患者の0.3％（Padua score<4）および高リスク患者の11.0％（Padua score≥4）で発生します。 IPCが0.3の予測されたVTE率の低リスク集団で使用される場合、666人の患者は、一つのVTEを予防するために治療する必要があるであろう。, 666の患者を治療することは、IPCスリーブだけで79,920ドルに加え、ポンプあたり5,500ドル-7,500ドルの費用がかかり、20の追加の皮膚破壊のエピソードが生じ したがって、IPCは、薬理学的予防に対する禁忌を有する高リスク集団のために予約されるべきである。