Mellen Center Approach:多発性硬化症におけるMRI

磁気共鳴画像（MRI）は、多発性硬化症（MS）の診断、疾患モニタリング、予後、および研究において重要な役割を果たしている。 MSにおけるMRIのためのいくつかの重要な実践ガイドラインの更新は、2017改訂されたマクドナルドの基準、MSネットワークガイドラインにおける磁気共, この文書の更新をお勧告Mellenセンター合意に基づくガイドラインの適用と見直し.

初期MRIスキャン：

Q：脳のMRIはいつ得られるべきですか？

A：MSの診断を行う際には、特定の禁忌がない限り、すべての症例において脳および頚髄Mriを取得する必要があります。, MRIは不可欠です。

• MSの疑いのある診断を確認する
• 代替診断を評価する
• ベースライン評価と疾患プロセスのステージングとして役立つ

Q:多発性硬化症の診断にMRIが必要ですか、それとも他の追加の検査および臨床的特徴で十分ですか？

A：はい、MRIを取得するための特定の禁忌（例えば、MRI不適合ペースメーカーまたは他の電子機器の存在）がない限り、すべての患者でMRIを取得すべきである。, Mriが取得できない場合は、一般的にできるだけ多くの支持的なテストを取得します。 このような患者における診断の確実性についてはより慎重であり，腰椎穿刺の結果および誘発電位および光コヒーレンス断層撮影のような他の支持診断検査結果に大きく依存している。 MRIの禁忌が後で削除された場合は、その時点でMRIを取得することをお勧めします。

Q：正常なMRIの患者でMSを診断したことはありますか？,

A：2017年のMcDonald基準によると、MSを診断するためには、支持的MRIおよび傍臨床的証拠とともに、合理的な臨床的疑いが必要である。 私たちは、正常な脳と脊髄（頸髄と胸髄）を示す良質のMRI（少なくとも1.5テスラ磁石強度またはそれ以上）を有する患者の診断MSに躊躇するであろう。 しかしながら、従来のＭＲＩの潜在的な限界のために、特に灰白質の病理に関して、この規則にはまれな例外があるであろう。, ほとんどの場合、繰り返し正常なイメージ投射は長年の神経学的な不能の患者のMSの診断についての強い疑いを、特に上げます。

Q：頚椎および胸椎のMRIはいつ得られるべきですか？

A：MSが疑われる患者には、診断、疾患負担の確立、無症候性脊髄病変のモニタリングのために、脳MRIとともに、コントラストの有無にかかわらず、初期の頚椎および胸椎MRIをお勧めします。, また、症状または徴候が脊髄疾患によって説明できる場合、脊髄MRIは非MS脊髄病変を評価するために必要とされる。 脊髄MRIは、異常な脳MRIを有する患者における特異性の増加および負の脳MRIを有する患者における感受性の増加を提供する。 これは、脳血管危険因子および/または変性椎間板疾患による脊髄圧迫による非特異的白質変化がある場合に特に当てはまります。, 脊髄病変の存在は、CISおよび早期RRMS患者の長期障害を予測することが示されており、したがって、これは治療計画において重要な要素である。 人工物および患者の動きの潜在的な問題が原因で、スキャンの質は背骨MRIと特に重要である。 通常、脊髄MRIには、より高い電界強度（1.5テスラ以上）が好ましい。, 病気の監視の為に脊髄の定期的なフォローアップスキャンは推薦されますが、一般にスキャンの質に影響を与える関係する小さい解剖区域および生理

Q:どのような状況でフォローアップMRIスキャンを取得する必要がありますか？

A：MS患者の日常的なフォローアップケアの過程で定期的にMriを取得することにより、亜臨床疾患および治療に対する応答をモニターすることが有, 我々は以下の状況で繰り返しMRIを得る：

• MSに典型的なMRIを有する患者であり、疾患修飾療法を開始している。 このとしてベースラインの監視療法です。
• 疾患修飾療法の患者。, ベースラインを再確立するためのMRIは、疾患修復療法の開始後6ヶ月で取得することができ、その後6-12ヶ月ごとに、疾患の重症度、疾患修復療法が開始されたときの活動、および疾患修復薬の種類に応じて個別化される（各療法による治療効果の発症のタイミングについては、個々のメレンアプローチを参照してください）。
• 診断のためにMRIフォローアップを必要とする臨床的に単離された症候群、放射線学的に単離された症候群を有する患者。,
• MS治療を拒否するが、将来の治療推奨のために疾患活性を決定するためにモニタリングが必要な患者。
• 治療開始後の放射線安定化を評価するために密接なフォローアップが必要な非常に活発な初期MRIを有する患者。

Q：MSの再発時にMRIをお勧めしますか？

A：Mriは再発を診断するために必要ではありません。 症状および徴候がMSと一致し、非定型の特徴がない場合、MS再発中に脳または脊髄のMRIは一般的に得られません。, この規則の例外は、患者が進行性の多巣性白質脳症（PML）のリスクを増加させる免疫調節療法を受けている場合である。 さらに、患者が意識レベルの変化または重度の頭痛、突然の脳卒中のような発症などの他の問題を有する場合。 その後、できるだけ早くMRIを取得します。 スイッチング疾患修飾療法を検討している患者もMriを取得する必要があります。,

Q：放射線単離症候群（RIS）に対するメレンアプローチ、または臨床症状または軽度または非定型症状のない病変の増強を含むMRIによる古典的なMSの偶

a：これらの状況では、所見の程度および炎症性の性質に応じて、臨床および画像フォローアップをお勧めします。 これらの個人の部分は十分に長い期間与えられたMSの臨床徴候そして徴候を開発することを続きます。, 縦断的フォローアップ研究では、RIS患者は5年までにMSに変換する可能性が約一つあることが示されました。 高い脳病変負荷、脳幹または小脳病変、脊髄病変、contrast増強病変、CSFオリゴクローナルバンド、または異常な視覚誘発電位などの他の要因の存在は、臨床的に明確なMSを発症する可能性を高め、疾患修飾療法による治療を考慮することができ、利益およびリスクを慎重に検討する必要がある。,

取得/技術的考慮事項：

Q：脳と背骨のMRIを取得するための技術的要件は何ですか？

A：MSセンター MRI標準化ガイドラインの公開コンソーシアムに準拠して、すべてのMriは、少なくとも1.5テスラ強度のマシン上で取得する必要があります。 Mellen Centerでは、すべてのMriを3テスラ強度マシンで実行することを好みます。特に脊髄MRIでは、高い電界強度MRIが分解能を向上させ、病変数数の点で収量を増加させる可能性があるためです。,3D取得可能な場合：3D矢状T2FLAIR、3D T2重み付けシーケンス、2D軸方向拡散重み付けシーケンス、3D T1MPRAGE、軸方向T1スピンエコーポストコントラストシーケン

3Dを実行できない場合：2D軸方向および矢状FLAIR、軸方向の高速スピンエコー T2重み付けシーケンス、2D軸方向拡散重み付けシーケンス、矢状T1スピンエコーシーケンス、軸方向T1重み付けポストコントラストシーケンス（必要に応じて）。,

すべての背骨MRIスキャンには、

矢状T2重み付けシーケンス、矢状STIRシーケンス、矢状T1重み付けシーケンス、軸方向T1重み付けシーケンス、軸方向T2重み付けシーケンス、軸方向および矢状T1重み付けポストコントラストシーケンス（必要に応じて）

詳細なパラメータは、MSセンターのウェブサイトのコンソーシアムで利用可能である。 さらに、ギャップで得られたスライスとギャップなしで得られたスライスなどを比較するのではなく、”リンゴとリンゴ”の比較を可能にするために、同, コントラストが脳MRIのために投与される場合、同じ用量は、同様に脊髄におけるコントラスト後画像化に使用することができます。

組織容積および病変サイズなどの定量分析には、一般に3D配列が最適である。 体積分析は、通常、3D T2FLAIRおよびT1MPRAGEまたは同等のシーケンスを使用して達成するのが最善です。

より低い分野のオープンMRIの走査器は特別な状況（すなわち閉所恐怖症、植え付けられた装置）を除いて推薦されません。

Q：軌道のMRIを取得するための技術的要件は何ですか？,

無症候性患者では眼窩MRIは必要ありません。 しかし、これは視神経炎を確認するか、または視覚系を含む他の病因（例えば、サルコイドーシス、圧縮病変、視神経筋炎）を評価するために必要であり得る。 冠状STIR拌または脂肪抑制T2、および視交叉を介してカバレッジとポストコントラスト脂肪抑制T1は、MSセンターのガイドラインのコンソーシアムで推奨

特別な問題：

Q：造影剤の役割とその安全性は何ですか？,

A：一般的に造影剤は安全であり、我々は最初の診断戦略としてガドリニウムベースの造影剤を用いて脳および脊髄のMRIを得ることを好む。 コントラスト増強病変は、MSを有する疑いのある患者における時間内の播種の診断基準を満たすのを助ける彼らは、新しい炎症活性のイメージングバイオマーカー

IV造影剤の使用は、活動性病変および新しいT2病変の検出におけるMRIの収量を増加させる。, 最近の調査はフォローアップスキャンの新しいか拡大するT2の損害の存在が無症状の病気の活動および進行のためのサロゲートとして十分であり、間隔の変更の検出でpost-contrast T1スキャンより悪く行わなかったことを示しました。 また、標準化されたMRIの議定書およびフォローアップ間の良質の対等なスキャンは病気の進行の評価のための感受性を高める。

対照は、標準プロトコルごとに治療されるべきアレルギー反応を引き起こす可能性がある。, 対照は妊娠で胎児に対する対照の報告された悪影響がないが一般に避けるべきです。 血清クレアチニンが放射線学の指針の制度上およびアメリカの大学によって示されるように個人で得られることが推薦されます。 私たちは、年齢、GFR、および糖尿病、既知の腎疾患などの危険因子の存在に基づいて、これらの患者における水分補給およびコントラストの使用に関する, 対照によりまれにnephrogenic sclerosing線維症を引き起こすことができませんがこれは厳しい腎臓病の患者と対照と扱われる患者のごく一部分だけで見られます。 ガドリニウム沈着は、造影剤の投与後に正常な腎機能を有する患者の脳および他の組織において報告されているが、この知見に関連する疾患または障害は知られていない。 我々は、体組織における関連するガドリニウム沈着のリスクが低いため、大環状ガドリニウムベースの造影剤（線形剤とは対照的に）のみを使用する。,

注目すべきことに、ガドリニウムベースの造影剤の使用に関する現在のFDAの制限はありません。 FDAは現在、MRI用のガドリニウムベースの造影剤の反復投与後の脳沈着物に関連するリスクを調査しており、この問題に関するFDAからのさらなるガイダンスを待っています。

私たちの現在のアプローチは、慎重にコントラストとMRI画像のためのリスクと利益を評価し、可能な限りコントラストの使用を延期することです。, 例えば、6-12ヶ月ごとに定期的なMRIスキャンを有する確立されたMS患者では、新しいT2病変および/または拡大したT2病変が疾患活性の指標とし

Q：妊娠中または授乳中の女性でMRIを受けることはできますか？

A：最新のAmerican College of Obstetrics And Gynecologyガイドラインによると、妊婦の非造影MRIに対する予防措置や禁忌はありません。 MSを持つ妊婦にMRIを取得する必要がある非常にまれな状況があります。, 上記のように、コントラストの使用は一般的に妊娠中に避けられますが、その使用に対する絶対禁忌はありません。 非常に少量のガドリニウム（<投与された用量の0.04％）が母乳中に排泄されるので、授乳中の患者はコントラストを受けた後に牛乳を表現する必要はなく、いつものように授乳を続けることができる。

Q：髄腔内ポンプおよび他の移植装置を有するMS患者にMRIを行うことはできますか？

A：バクロフェンポンプを移植した患者をスキャンするためのプロトコルがあります。, 一般に、ポンプはMRIによって非活性化され、その後自動的に再起動されますが、これはMRIスキャン後に有資格者によって常にチェックされるべきです。 特定の深部脳、脊椎、迷走神経および膀胱刺激剤を有する患者が、特に承認されたプロトコルを使用してMRIスキャンを受けることを可能にする条件付 これらの個体をスキャンする際には注意が必要です。 MriのスタッフはMRIの両立性に関して各特定の装置のための情報を見直す必要がある議定書および制限は時間と展開しているので。,

Q：ナタリズマブまたはPMLのリスクを高める可能性のある他の免疫調節療法の患者をいつスキャンしますか？ お勧めのプロトコルは何ですか？

A：各ナタリズマブ注入訪問でタッチプログラムは、PMLの存在を示す可能性のある新しい症状について質問する必要があります。 PMLの早期発見は、生存および神経学的機能転帰を改善する。 このような患者に懸念の臨床的変化がある場合、できるだけ早くコントラストの有無にかかわらず脳のMRIを行います。, ルーチンサーベイランスのために、我々はまた、臨床的有効性を評価し、PML（低リスク患者のために、6-12ヶ月ごと、高リスク患者のために、3-4ヶ月ごと）を監視す PMLリスクを増加させる可能性のある他の免疫調節療法が使用されるので、同様のアプローチが使用されるべきである。, 我々は、少なくとも3D矢状フレアシーケンス（または2D軸と矢状フレアシーケンス）、および2D軸方向拡散重み付けシーケンスをお勧めします;ポストコントラストT1画像は、pml、および/またはPML関連免疫再構成炎症症候群のための臨床およびx線写真の疑いに応じて得られることがあります。

Q:MRIスキャンに年齢制限はありますか?

いいえ、しかし、9歳未満の子供は鎮静のために全身麻酔を必要とするかもしれません。Ｐ＞＜ｏｌ＞＜ｌｉ＞Ｗａｔｔｊｅｓ ＭＰ，Ｒｏｖｉｒａ Ａ，Ｍｉｌｌｅｒ Ｄ ｅｔ ａｌ．, 証拠に基づく指針:多発性硬化症のMRIの使用のMAGNIMSの一致の指針–病気の予想を確立し、患者を監視します。 で:ナットRev Neurol. （イングランド、2015）597-606。トンプソンＡＪ，Ｂａｎｗｅｌｌｂｌ，Ｂａｒｋｈｏｆｆ ｅｔ ａｌ． 多発性硬化症の診断：2017McDonald基準の改訂。 ランセットニューロール, 17(2), 162-173 (2018).