血液透析血管アクセスの監視と監視
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患者の血管アクセスは、しばしば”ライフライン”と呼ばれ、それがなければ、血液透析の生命維持治療は不可能です。1アクセスを維持するために、開存性は診断精度および積極的かつタイムリーな介入に依存する。 血液透析患者の入院の主な原因は血管アクセスに関連する合併症である。2合併症の発症を予防することは、罹患率を低下させ、生活の質を向上させ、透析集団におけるヘルスケアのコストを削減することができる。,2
メディケアセンター&メディケイドサービスは、アクセスのモニタリングと監視の両方が、末期の腎疾患患者に提供される透析ケアの一部であることを義務付けており、早期に特定し介入することを目的としている。 この制御のコストにアクセス。1この目的のために様々な技術が使用されているが、失敗したアクセスを特定するための最も最適な監視技術に関する明確な合意は得られていない。,3
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患者の血管アクセスに関連して発生する問題の多くは、身体検査および臨床評価によって検出することができる。4腎臓病アウトカム品質イニシアティブワークグループは、”身体検査および臨床評価は、あらゆるサーベイランス方法と同じくらい貴重なスキルである。”5患者のアクセスの簡単な身体検査は、常に各透析治療の前に行われるべきである。, 身体検査には、以下が含まれるべきであるが、これらに限定されない：
- アクセスの目視検査（感染の兆候について）
- 狭窄または血栓症の証拠を評価するための触診
- 聴診器による聴診ブルートの変化を特定するための聴診
患者は、透析治療の間に経験された可能性のあるアクセスに関する異常または異常な発生について尋ねられるべきである。腫れ、あざ、赤み、排水、痛み、スリルの変化。,
狭窄
狭窄は、開口部または通路内の狭窄または狭窄として定義される。 初期のネイティブAV瘻で見られる狭窄の最も一般的なタイプは、juxa-anastomotic狭窄です。 これは、吻合のすぐ上の静脈に発生する狭窄病変である。 瘻孔への血液の流入を阻害する狭窄が起こる。 未治療の場合、結果は通常、瘻孔の早期障害である。
Juxta吻合狭窄は、アクセスの身体検査によって同定することができる。 吻合時のスリルは、通常、連続的で非常に顕著である。, 脈拍は柔らかく、瘻孔は圧縮しやすいはずです。 Juxta吻合狭窄の存在下では、通常は連続的であるスリルは収縮期の間にのみ感じられ、通常のAV瘻の脈の代わりに”水撃”脈が吻合部に存在する。 瘻孔を上に移動すると、狭窄の部位で脈が消えます。 Juxta-anastomotic病変が存在する場合、その点より上では、脈拍は通常弱く、静脈は発達していない。,
狭窄の予防
成熟したAV瘻に関連する最も一般的な合併症の一つは、静脈狭窄である。7
静脈狭窄の診断は、定期的なアクセス身体検査中に行うことができる。 スリル、パルス、およびブルートを評価します。 スリルは動脈吻合で最も顕著であるべきである。 著しいスリルを有する瘻孔上の他の領域がある場合、これらは狭窄の可能性のある存在について評価されるべきである。
瘻孔内の脈拍は通常柔らかく、瘻孔全体が容易に圧縮可能である。, 患者が彼または彼女の頭部の上のアクセスアームを持ち上げるとき、全体の瘻孔は倒れます。 静脈の狭窄症は水撃作用の脈拍があり、静脈がしっかりした、pulsatileなら瘻孔で疑われるべきです。 静脈狭窄を有する瘻孔は、しばしば動脈瘤のように急速に拡張する。7静脈狭窄を伴うAV瘻では、狭窄部の遠位にある瘻孔は膨張したままであり、近位部は崩壊する。7身体検査は、瘻孔における狭窄病変の位置を特定するのに役立ちます。,
静脈狭窄がある場合、ブルートにも検出可能な変化がある。 ブルートは、拡張期および収縮期の両方で聞くことができる低音域および連続音から、収縮期の間にのみ聞こえる高音域の不連続なブルートに変化する。?狭窄がより重度であればあるほど、これらの変化はより顕著になる。
有意な狭窄は、重度の病変の特徴に向かう傾向がある。7
正常に機能するAV移植片では、スリルは動脈吻合にのみ存在すべきである。 パルスは柔らかく、容易に圧縮可能でなければならない。, Bruitは低いピッチと連続する必要があります。 てきたAV機器やit機器の移植について検討すべきとの後できる限り速やかに配置や手術の改正をベースラインアクセスパラメータ。6すべての臨床所見は文書化され、開発の複雑化を識別するために定期的に見直されるべきです。
静脈狭窄は、AV移植片における血行動態を変化させる。 6これらの変更は物理的なanastomosis、柔らかい圧縮性脈拍と検出することができ低音域、連続的なbruitは聴診で聞かれるべきです。, 接木、水撃作用の脈拍および甲高い、不連続bruitのボディの内にあるスリルはアクセス問題の印で、可能な介在のために更に評価されるべきである。6
移植片の流路内の狭窄は、血流に乱れを引き起こし、狭窄の部位で触知可能なスリルをもたらす。 狭窄症がより深刻になるにつれて、乱流が増加し、スリルが強くなります。6
ブルイットの変化のための移植片を評価するとき、臨床医はアクセスの全長に耳を傾けるようにしなければならない。, 上腕と腋窩または鎖骨下領域に耳を傾け続けると、その時点で限局性のブルートまたはピッチの増加したブルートとして狭窄を明らかにすることが6
移植片内狭窄は検出が困難である。 彼らは通常、異常なスリルを持っていません。 しばしば病変はびまん性であるため、脈拍の変化も評価することが困難である。 狭窄が大きくびまん性である場合、脈の変化は患部または病変を横切って検出できない。8移植片は比較的無髄であるように見えるかもしれない。, 通常、移植片の流出を閉塞する場合、パルスは増幅されるでしょう。 びまん性移植片内狭窄の場合、これは起こらない。 しかしながら、このタイプの狭窄の変化を反映して、この場合のブルイットの変化が変化する。 移植片内狭窄におけるブルートは、通常、甲高く、短い持続時間である。8
中心静脈狭窄は腕の腫れを引き起こす。 鎖骨下のカテーテルまたはペースメーカーからの瘢痕の存在は、中心静脈狭窄の徴候であり得る。 患者はさらなる評価および介入のために参照されるべきである。,
その他のモニタリングパラメータは次のとおりです。
- 静脈圧の変化。 静脈圧はAV瘻サーベイランスにおいて非常に限られた値である。 これはAVの瘻孔の流れ制限問題のほとんどが静脈の針（および幹線針のまた）の幹線端にあり、従って測定の針の下流の流出の妨害しか検出しない静脈（か幹線）針でなされる圧力測定によって検出されないのである。 さらに、瘻孔は、流出閉塞の存在下で圧力を放散することができる支流を有する。, アクセス圧力測定は、中央に位置する静脈閉塞を特定する可能性は低い。8
- プレポンプ動脈圧。 これは、血液ポンプがアクセス（流入）から血液を引き出すことができる容易さまたは困難さを示す。 流入の著しい制限は、過度に負のプレポンプ動脈圧を引き起こす。 AV瘻機能不全のほとんどの原因は流入問題であるため、過度に否定的なプレポンプ動脈圧は、しばしばそのような問題の最も早い徴候である。
- アクセス再irc環測定。, AV瘻は特許のままであるが、規定された血液ポンプ流量を満たすのに十分な血流を提供しないことがあり、その結果、低透析が生じる。 透析のための血の流れの適切さについての質問があり、難しさが所定のポンプ率で患者を透析すれば、再循環の調査はAVの瘻孔の血の流れが所定の血ポンプの流動度に会って十分であるかどうか定めます。,
患者教育
患者教育の重要な部分は、アクセスを監視するのを支援するために、最初の瘻孔/カテーテル最後の一分のアクセスチェックを含むべきである血管9これは、各透析治療の前に行う必要があります。 健全なアクセスの兆候を探すために停止します。 Bruitを聞いてください–連続した、低音域の音とスリルと温度のための感触は、両方の腕と両手で同じです。,
教育、教育、教育
血管アクセスのモニタリングおよび身体検査/アセスメントに関するスタッフのための継続教育は、日常的に行われるべきである。 フィステュラファースト/カテーテルラストワンミニッツアクセスチェックは、クイックアクセスチェックを実行する方法と、問題があるかどうかを判断するために何をすべきかについてのスタッフを支援します。,
- スリルの喪失
- 遠位四肢虚血
- 感染の臨床的徴候
- 動脈瘤または偽動脈りゅう
- 異常なアクセス機能には、以下のようなものが含まれます。
- アクセス機能の異常には、次のようなものが含まれます。
- 血栓吸引
- 静脈圧の上昇>200mm hgより300ml/分の血液ポンプ
- 15％以上の再irc環時間の上昇
- 低kt/v<1—–,2または尿素還元率が60％未満
- カラーフロードップラー
- 静的静脈圧
- オンラインクリアランス/アクセスフロー法
- 動的静脈圧。, 静脈圧は同じサイズの瘻孔の針を使用してあらゆる透析処置の最初の200のmLs/minのポンプ速度で2-5分、各処置、通常15ゲージ記録されます。 ベースライン圧力が異なった機械によって変わる間、圧力読書は125-150のmmHgに近いべきです。 150（または施設固有のベースライン）を超える三つの連続した測定値は有意であり、瘻孔造影を促すべきである。 この方法はKDOQIによって推奨されなくなりました。,4
- Vascアラートアクセス監視プログラムは、治療データを分析して、動脈および静脈針部位のアクセス内圧を導出することによって機能します。 圧力傾向が増加すると、狭窄が成長している可能性があることを示しています。 週報は、迅速な評価と介入を可能にする可能性のある問題にスタッフに警告します。 あらゆる処置の会議のための透析の中心のEMRからの絶えず記録されたデータがアクセスの実際の圧力を計算するのに使用されている。 忍耐強いデータはシステムによって自動的に追跡され、分析される。, 圧力が三つの連続した処置のための事前調整の境界を超過すれば、警報は患者が可能な狭窄症のために検査されるべきであることを示す中心に送 この監視システムは、スタッフがアクセスをテストする時間を費やす必要はなく、このテストが実行されている間に患者の透析セッションが変更さ ＥＭＲに記録されている治療データは、生の試験入力データとして機能する。 患者またはスタッフによる追加のデータ収集ステップは必要ありません。, 11
- アクセス生存率を改善（延ばす）
- 凝固アクセス数を減らす
- 使用中のカテーテル数を減らす>90日
- カニュレーション
狭窄サーベイランス
狭窄サーベイランスは、”特別な器具を含む可能性のある検査を用いて血管アクセスの定期的な評価であり、異常な検査結果が機能不全の存在を示唆している。5K-DOQIは、狭窄サーベイランスのために以下の方法を推奨している。,8
カラーフロードップラーまたは二重超音波、二重ドップラー研究、またはドップラーカラーフロー研究は、三ヶ月ごとに行われます。 このイメージングは可能性としてはアクセス機能および開存性を脅かすかもしれない異常の同一証明そ 10
静的静脈圧（SVP）を測定し、隔週で記録する。 SVPの監視はKDOQIのワークグループによって動的静脈圧の監視より好ましいです。, この方法は、測定における一貫性およびアクセス内圧力比を計算するための簡単な式の使用を必要とする。8
インセンターアクセスフロー測定は、再循環を誘導するために血統を逆転させることによって行うことができる。 アクセスフローは、数式を使用して手動で、またはコンピュータプログラムを介して計算されます。 測定は、遷音速、心臓力学的又は類似の装置を使用して行うことができ、又はアクセスフロー測定能力を有する血液透析装置を使用して行うことがで 測定は通常月単位で行われます。,
いくつかの血液透析装置は、透析中の小さな溶質クリアランスを適切さ（OLC）の尺度として監視するために、透析液の流入および流出ポートに敏感な伝導率メーターを追加しました。 これらのメータを用いてアクセス流れを測定する方法を考案した。 透析中に透析液濃縮物の水に対する比例比を変化させると、透析液ナトリウム濃度が変化する。 透析液中のナトリウム希釈およびその結果として生じる導電率の変化（導電率またはイオン透析度と呼ばれる）は、アクセス流を測定するための指, 通常の位置のそして逆転の後の血統とのdialysanceを測定することはアクセスの流れ(QAC)の計算を可能にする。 Dialysanceの技術は血の流れの正確な測定のための必要性を除去する。 しかしながら、この技術は、血統が正常な位置にあるときに再循環がないことを前提としている。 また、1,000mLs/分以下のアクセスフローでの超音波希釈技術と比較して、アクセスフローを過小評価することが知られています。
使用されており、使用されている他の監視方法：
私たちのセンターでの主な重点は、血管アクセスの身体検査スキルを完璧にするためにスタッフを教育することです。 目的はアクセスの長寿を改善し、血栓症の数を減らし、カテーテルのための必要性を減らすことである。 私たちが協力する介入腎臓科医の一人は、スタッフ教育に大きな関心を持っています。 彼は、アクセスの物理的な評価にスタッフのための継続教育プログラムの数を行っており、彼はスタッフと定期的に患者にラウンドを行います。, アクセスアセスメントは患者に対して行われ、スタッフと患者の両方にとって非常に有益でした。 それは彼ら自身のアクセスで付加的な教育を患者にとりわけ与える。
概要
身体検査、臨床評価、および私たちが使用する監視ツールは、アクセスの問題または潜在的な問題を特定する能力を提供してくれました。 異常なサーベイランスデータは、介入の必要性を判断するために、常に身体検査および臨床所見と相関します。,
血管アクセスのモニタリングおよび監視は、血液透析患者のケアの不可欠な部分である。 アクセス機能不全を識別するために利用可能な異なる技術および方法がある。 複数の研究が行われているにもかかわらず、使用する最良の方法論についてのコンセンサスはまだありません。 身体検査と臨床評価は、アクセスの問題を検出する上で重要なままです。 これは医院によって選ばれる監視方法と共に狭窄症の早い同一証明を提供できアクセスの機能障害の時機を得た介在を可能にする。,
より良い管理、より良い結果
アクセス管理へのアプローチを改善するための措置を講じるには、いくつかの目標を念頭に置いていました。
私たちは長年にわたっていくつかの異なるサーベイランス方法を試してみました,最終的に私たちに余分なスタッフの時間の最小量で私たちの患,
私たちは、基本的なA&P、身体検査、および臨床指標と評価から、血管アクセスに関する多数のスタッフのインサービスを実施しました。 これはinterventional nephrologistの助けによって講義、議論、Cd、配布資料および実地デモンストレーションによってされた。
スタッフは、血管アクセスに関する外部の会議やセミナーに出席し、アクセス評価、瘻孔造影、血管形成、および血栓切除を行う介入腎臓科医と一日を過ご, そのため、コーチのスタッフは、彼が取り組んでいた困難なアクセスをcannulatingするのを助けるために、定期的にユニットに来ます。 上記を継続的に継続し、スタッフのスキルアップと快適度の向上に努めております。
アクセスケアに関する患者教育は日常的に行われます。 これには、アクセスの一般的なケアと、基本的なチェックを行う方法が含まれます-見て、聞いて、感じます。, 患者はinterventional nephrologistとのスタッフ教育セッションに参加しており、スタッフに役立つだけでなく、患者にも役立っています。 -ジョアンArslanian、MS、MPA、MSN、RN、FNP-BC、CS、CNNによって
1。 Vachharajani TJ（2010年）。 透析血管アクセスのアトラス。 フィステュラファースト
2. Ｌｅｅ Ｈ，Ｍａｎｎｓ Ｂ，Ｔａｕｂ Ｋ，ｅｔ ａｌ． 末期腎疾患を有する患者の継続的なケアのコスト分析：透析モダリティと透析アクセスの影響。 Am J腎臓Dis40:611-622,2002.
3. Lalathaksha K、Karim J、およびBesarab A.透析アクセスの監視および監視。, 腎臓学のInt J2012、記事ID649735。
4. ベサラブA、サリバンKL、ロスRP、モリッツMJ。 血栓前の静脈の出口の狭窄症を検出し、訂正することの内部アクセス圧力監視の実用性。 腎臓Int47:1364-1373,1995.
5. 血管アクセスのための臨床実practiceガイドライン,腎臓病の結果品質イニシアチブ,腎臓疾患のアメリカジャーナル,巻48,サプリメント1,pp S176-S247,2006.
6. ビーサード-ジョージア州 透析の管のアクセスの身体検査への従業者の資源ガイド。 テキサス州のESRDネットワーク,2003
7. ビーサード-ジョージア州, 血液透析動静脈瘻の開業医リソースガイド。 テキサス州のESRDネットワーク、2003。
8. ビーサード-ジョージア州 血管アクセスの合併症。 で：透析の合併症-認識と管理。 Lameire N.およびMehta R.Marcel Dekkar,Inc.によって編集されました。 2000年1月27日、ニューヨーク-ヤンキースへ移籍。
9. ESRD全国コーディネートセンター。 瘻孔は最初のカテーテル最後。 2014. ([email protected]).
10. Teodorescu V、Gustavson S、およびSchanzer H.血液透析アクセスの二重超音波評価：詳細なプロトコル。 国際腎臓学ジャーナル、2012（2012）。 記事ID5088956,7.
11., www.vasc-alert.com
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