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アルコール性肝炎は、通常、10年以上の定期的な重いアルコール使用の後に発生します。

ケース

毎日のアルコール使用の歴史を持つ53歳の男性は、黄疸の一週間を提示します。 血圧は95/60mmhg、脈拍105/分、温度は38.0℃である。, 検査は黄疸、腹水および拡大された、柔らかいレバーを明らかにします。 彼のビリルビンは9mg/dl、AST250IU/dL、ALT115IU/dL、プロトロミン時間22秒、INR2.7、クレアチニン0.9mg/dL、および白血球数15,000/cu mmであり、70％の好中球である。 彼は急性アルコール性肝炎の診断で入院している。 彼はどのように治療すべきですか？

背景

入院患者は、アルコールを使用し、異常な肝臓検査を有する患者に頻繁に遭遇する。, 定期的で大量のアルコール消費は、脂肪肝、炎症、肝線維症、および肝硬変を含む様々な形態の肝疾患と関連している。 “アルコール性肝炎”という用語は、有意な短期死亡に関連するアルコール関連肝疾患のより重篤な形態を説明する。

アルコール性肝炎は、通常、10年以上の定期的な重いアルコール使用の後に発生し、ある研究での平均消費量は100g/日（一日あたり10飲み物に相当）でした。1典型的な患者は黄疸、腹水および近位筋肉損失の最近の手始めと示します。, 発熱および白血球増加症も一般的であるが，感染，特に自発的細菌性腹膜炎の評価を促すべきである。 これらの患者の肝生検では、脂肪症、eos球封入体（マロリー）体を含む腫脹した肝細胞、および顕著なneut球炎症細胞浸潤を示す。 臨床診断の精度のために、生検はほとんど必要ではなく、診断のために臨床的および実験室の特徴に頼っています（下の表1を参照）。

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テーブル1., アルコール性肝炎の典型的な臨床的および実験室の特徴

予後は予測モデルで決定することができる。 最も一般的なものは、末期肝疾患（MELD）のモデルとMaddreyの識別スコアです（表2参照）。 いくつかのwebサイトは、これらのスコアの迅速な計算を可能にし、推定30日または90日の死亡率を提供します。 これらのスコアは治療を導くために使用できます。

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表2., アルコール性肝炎の予後を予測するために使用される一般的なスコアリングシステム

データのレビュー

入院患者はこの深刻な病気をどのように扱うべきですか？ アルコール性肝炎の治療の有効性を支持する証拠に基づく文献は限られており、専門家の意見は時には矛盾する。

禁酒は、アルコール関連肝疾患のすべての段階で生存を改善することが示されている。2これは、この患者集団を病院に認めることによって達成することができる。, 退院後の継続的な禁酒の可能性を高めるために、多くの介入および治療法が利用可能である（表3参照）。

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表3. アルコール性肝炎における治療の考慮事項

栄養サポート。 タンパク質-カロリー栄養不良は、肝硬変の患者の90％までに見られる。,3これらの患者における栄養失調の原因には、カロリー摂取量の減少、肝疾患に伴う代謝障害、微量栄養素およびビタミン欠乏症が含まれる。 これらの患者の多数はカロリー摂取量のためのアルコールにほとんどもっぱら頼ります;これは頻繁に見られるカリウムの枯渇 入院後、これらの患者はしばしば、それらが一晩NPOであることを必要とする他の状態（胃腸出血および精神状態の変化など）について評価され、したがって、さらに彼らの栄養失調を混乱させる。, 経腸栄養サポートは、多施設研究では、感染性合併症の減少と改善された一年の死亡率と関連していることが示されました。4

少し臨床データは、栄養サポートの量のための具体的な推奨事項をサポートしています。 アメリカ胃腸病学（ACG）の大学は、一日あたりの体重の35カロリー/kg-40カロリー/kgと一日あたり1.2g/kg-1.5g/kgのタンパク質摂.をお勧めします。5平均、70kgの患者では、これは2,450から2,800カロリー日である。, 口でこれらの栄養ニーズを満たすことができない患者のために、既知の食道静脈りゅうを有する患者であっても、小口径（Dobhoff）栄養チューブによる経腸栄養を使用することができる。

これらの患者のほとんどは食欲不振および悪心を有し、食べることによってこれらのカロリーの推奨事項を満たさない。 栄養サポートは、ほぼすべての入院患者の医療分野で提供できる低リスクの介入です。 入院患者は、これらの患者の入院の早い段階で栄養サポートに注意を払うべきである。,

コルチコステロイド療法は、アルコール性肝炎およびMaddreyの判別機能が32.5より大きい患者に対してACGによって推奨される有効性に関する相反するデータが存在するため、この勧告については多くの議論がある。

上半身の皮膚の著しい黄変を示す黄疸に苦しんでいる男。

2008年のCochraneレビューには、アルコール性肝炎患者におけるコルチコステロイドの使用を検討した2007年以前に発表された臨床試験が含まれていた。, ランダム化された患者を含む15の試験の合計721人が含まれていました。 このレビューでは、コルチコステロイドはプラセボまたは無介入と比較して統計的に死亡率を低下させなかったが、Maddreyのスコアが32より大きい患者および肝性脳症のサブグループで死亡率が低下したと結論づけられた。6このレビューは、現在の証拠がアルコール性肝炎におけるコルチコステロイドの使用を支持しておらず、より多くの無作為化試験が必要であると結,

別のメタ分析は、Maddreyのスコアが高い221人の患者を含む最大の研究を別々に分析したときに死亡利益を示した。副腎皮質ホルモンの処置への7つのContraindicationsは活動的な伝染、胃腸出血、激しい膵臓炎および腎不全を含んでいます。 副腎皮質ホルモンについての他の心配は伝染の潜在的な不利な反作用（hyperglycemia）および高められた危険を含んでいます。 それが活動的な薬剤であるのでPrednisoloneはprednisoneに好まれます。, 推奨用量は、40mg/日で28日、続いてテーパー（一週間は20mg/日、一週間は10mg/日）である。

いくつかのデータは、コルチコステロイド療法の患者が7日目までにビリルビンレベルの低下を示さない場合、感染を発症するリスクが高く、予後不良であり、コルチコステロイド療法を中止すべきであることを示唆している。8何人かの専門家は副腎皮質ホルモンを続けるかどうか決定するのにリールモデルを使用します。 ある研究では、プレドニゾロンに反応しなかった患者は、ペントキシフィリンに切り替えたときに改善しなかった。,9

コルチコステロイドで退院した患者は、長期のコルチコステロイド治療コースが重篤な合併症および死亡につながる可能性があるため、外来患者 これらの患者の副腎皮質ホルモン療法の批評家は頻繁に療法に答えない患者の延長されたステロイドの使用と、特に関連している問題を引用し10

経口ホスホジエステラーゼ阻害剤であるペントキシフィリンは、特にコルチコステロイドが禁忌である場合、ACGによって推奨される。,5 2008年には、アルコール性肝炎患者101人が、ペントキシフィリンとプラセボを比較した二重盲検プラセボ対照試験に登録されました。 この研究は、ペントキシフィリンを投与した患者が28日死亡率を低下させたことを示した（24.6％対プラセボ投与した46％）。 研究中に死亡した患者のうち、肝腎症候群を発症したのはわずか50％（プラセボ群では91％に対して）であった。11しかし、ペントキシフィリンを用いたすべての研究のコクランレビューは、確固たる結論を導くことはできないと結論づけた。,12

ペントキシフィリンとプレドニゾロンを比較した小さな無作為化試験では、ペントキシフィリンが優れていることが示された。13ペントキシフィリンは、コルチコステロイドの使用（感染または胃腸出血）に対する禁忌を有する患者に処方することができる。 推奨用量は、経口三回毎日400mgです(TID)四週間のために. 共通の副作用は悪心および嘔吐です。 Pentoxifyllineはnasogastric管によって管理することができないし、最近の大脳か網膜の出血の患者で使用されるべきではないです。

その他の治療法。, 複数の調査はアルコール性の肝炎のための処置としてビタミンE、N acetylcystineおよび他の酸化防止剤を検査しました。 これらの薬物のいずれについても明確な利益は示されていない。 腫瘍壊死因子（TNF）-α阻害剤（例えば、インフリキシマブ）が研究されているが、死亡率の増加が実証され、これらの研究は中止された。 移植のアメリカの社会によって推薦されるようにアルコールからの禁欲の少なくとも半年があるまで患者は通常肝移植のために考慮されません。14

放電の考慮事項。, 最適な退院時期を研究した臨床試験はありませんでした。 臨床経験に基づく専門家の意見は、患者が食事をしている、アルコール離脱および脳症の徴候がなく、ビリルビンが10mg/dL未満であるまで患者を病院に14これらの患者はしばしばかなり病気であり、入院は頻繁に10日を超える。 慎重な外来患者のフォローアップと継続的な禁欲による支援は非常に重要です。

症例に戻る

患者はアルコール性肝炎の典型的な臨床像に適合する。, アルコール消費の停止は最も重要な治療であり、病院への入院によって達成される。 彼の毎日のアルコール消費のために、folate、チアミン、multivitaminsおよび口頭ビタミンKは発注される。 彼はアルコール離脱の症状を持っていませんが、ハンドオフレポートに潜在的な離脱についてのメモが追加されます。

感染性検査は、血液および尿培養、胸部X線検査、および自発的細菌性腹膜炎を排除するための穿刺を行うことによって完了する。, カロリーの計算と食餌療法は患者と少なくとも2,500カロリーの日を消費する重要性をなされる論議する計画と共に、与えられる相談する。 患者が48時間以内にこの目標を満たさない場合は、チューブ授乳が考慮されます。 臨床計算機は、彼のMaddreyのスコアとMELDのスコア（それぞれ50と25）を決定します。 彼が積極的に出血または感染している場合、ペントキシフィリン（400mg TID28日）は、その副作用の低いプロファイルのために好まれる。,

彼のMELDスコアは、90日の死亡率43％を予測しています。 彼の病気の重篤度のために、胃腸病学の相談が推奨されます。

ボトムライン

アルコール性肝炎は、有意な短期死亡率を有する重篤な疾患である。 処置の選択は限られていますが、選り抜き患者のためのアルコール、補足の栄養物、および、pentoxifyllineまたは副腎皮質ホルモンからの禁欲を含んでいます。, ほとんどの移植センターは禁欲の半年を必要とするので、これらの患者は通常、緊急肝移植の対象とはなりません。

Dr.Paradaは、ニューメキシコ大学医学部およびニューメキシコ大学病院アルバカーキの内科の臨床インストラクターおよびチーフメディカルレジデントです。 ピアース博士は、ニューメキシコ大学医学部およびニューメキシコ大学病院の病院医学部門の准教授です。

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