조합의 β-락탐 및 Aminoglycosides 또는 세팔로스포린

β-락탐을 억제하는 항생제 PBPs 의 민감 박테리아,방해하여 세포벽을 합성하고,이 클래스의 항생제를 가장 먼저 선택해야 하의 처리를 위해 취약 enterococcal 격리(표 참조 202-3)., 상대 저항을 β-락탐 최소한으로 억제 농도(마이크)페니실린의 10 을 보다 크거나 같은 100 회 이들의 연쇄상 구균 잘 설명하는 특성의 장구균. 많은 균주는 또한 β-락탐에 내성이 있으며,즉 MIC 보다 최대 16 배 높은 항생제의 농도로 사망하지 않습니다.94 가장 강력한 활성은 아미노 페니실린(예:암피실린)과 우레 이도 페니실린(ureidopenicillins)과 함께 페니실린 G 와 이미 페넴(imipenem)이 관찰됩니다., 지만 MIC 점에 의해 정의된 임상 및 실험실 표준에 대한 연구소 암피실린 민감성이보다 적은 16mg/L,고용량의 암피실린을 달성할 수 있습의 혈장 농도는 더 큰 것보다는 150mg/L,주도하는 제안을 분리하는 암피실린을 가진 마이크보다 작거나 같은 64mg/L 될 수 있습과 함께 성공적으로 치료용량의 18 30g/일의 암피실린 또는 암피실린-sulbactam95 일반적으로 결합된 아미노글리코시드(보상), 이 있지만 약간의 안전성 데이터의 사용이 고용량의 β-락탐 처방합니다.,

저항 페니실린과 carbapenems 은 일반적으로 찾을 임상에서의 격리 E. 균 및 거 E. 칼리스. 의 메커니즘에 저항 E. 균 표시를 포함 하는 식의 방 pbp5allele(pbp5-R)(의 DNA 시퀀스에서 다른 민감 pbp5 에서 약 5%)96 감소에 대한 선호도 암피실린.97E 의 실험실 변형., 균으로 뿐만 아니라 독립적인 메커니즘의 β-락탐 저항을 포함하는 소설 transpeptidation 통로의 peptidoglycan 또한 보고,98 없지만 임상 분리가 지금까지 발견되기 전이 메커니즘이 있습니다. β-락탐 저항 E. 칼리스할 수 있는 중재에 의해 생산의 β-락타 마 enzyme99;드물지만,가끔 발생 긴장을 품고 이 효소되었습보고,주로 미국에서,아르헨티나에 팔리게 됩니다., 그것은 주목하는 것이 중요하의 존재 이 효소에 의해 검색될 일과 감수성을 테스트하고,따라서,테스트를 위해 특별히 β-락타 마에서 심내막염 또는 심각한 enterococcal 감염을 고려해야 합니다.100 일부의 긴장 E. 칼리스가 발견 되었습니다 민감하지만 암피실린 저항하는 페니실린 및 이미페넴,101 있지만 메커니즘의 이러한 불일치에 β-락탐 감수성이 알 수 없습니다.

장내 구균 성 심내막염의 치료에는 살균 요법을 사용해야합니다(그림 1 참조)., 202-2 및 202-3)및 다른 혈관 내 감염에도 권장됩니다. 그러나 앞서 언급한 바와 같이,β-락탐지 않은 쉽게 살균한 장구균,그러나 시너지 효과와 살균 효과가 일반적으로 달성한의 aminoglycoside. 시험관,성분에 장구균으로 정의보다 크거나 같 2log10 증가에 죽이 24 시간으로 조합에 비해,β-락탐(또는 glycopeptides;나중에 참조)혼자 경우 농도의 아미노글리코시드가 적용되지 않습에서 성장 곡선의 미생물(99.,항생제 조합으로 인한 시작 세균 접종에서 9%감소). 이 aminoglycosides,겐타마이신 및 수트렙토마이신 유일한 두 화합물 권장 이를 달성하기 위한 시너지 효과를 임상에서습니다. 이 목적을 위해 다른 아미노 글리코 사이드의 사용은 권장되지 않습니다(나중에 참조).

높은 수준의 저항(HLR)을 aminoglycosides 에 의해 정의된 성장 농도에서의 2000mg/L500mg/L 이상의 수트렙토마이신 및 겐타마이신,각각에 뇌심 주입(BHI)한천 또는 1000mg/L 이상의 수트렙토마이신을 사용할 때 BHI 국물., 겐타 마이신과 스트렙토 마이신 모두에 대한 HLR 의 존재는 임상 실습에서 이들 화합물의 상승 효과를 폐지한다. Aminoglycosides 둘 다에 HLR 를 가진 enterococci 의 출현은 1983102 년에 보고되고 E.faecalis 와 E.faecium 둘 다에서 그 이후로 증가했습니다. HLR 하 고는 대부분의 존재로 인해 bifunctional aminoglycoside 수정 효소,AAC(6′)-IE-APH(2″)-Ia,을 부여하는 높은 수준의 저항을 겐타마이신(뿐만 아니라 HLR 및/또는 저항하는 성분과 토 브라 마이신,netilmicin,sisomycin,카나마이신,그리고 미카 신지만 스)., 스트렙토 마이신에 대한 HLR 은 30S 리보솜 서브 유닛 103 의 돌연변이 및 스트렙토 마이신 아데 닐 릴 트랜스퍼 라제의 존재 때문일 수있다.102 평가 존재의 HLR 되었습 치료의 표준에 대한 치료의 모든 enterococcal 격리시키는 원인이 혈관 내 또는 심각한 감염. 로 주의해야 할 점은,희소 격리의 모두 E. 칼리스와 E. 균(E.gallinarum),누구의 마이크 겐타마이신보다 낮은 500mg/L(i.e, 보고되지 않 HLR 을 겐타마이신),저항 할 수있 시너지 효과의 조합으로 세포 벽 에이전트의 존재 때문에 APH(2″)-Ic 효소 또는 아직 알 수 없는 메커니즘이 있습니다. 따라서,이러한 상황이 고려되어야지 않는 환자에 적절하게 대응 조합 치료와 미드와 격리로 보고 있지 않 HLR 을 aminoglycosides.

미드 이외의 다른 겐타마이신 및 수트렙토마이신 권장하지 않의 처리를 위해 enterococcal 염(아마도 제외하고 arbekacin 및 토 브라 마이신 E., 칼리스,아무리 시스템을 고;나중에 참조)기 때문에(1)앞에서 언급한 바와 같이,일반적인 메커니즘에 저항의 겐타마이신 임상에서 격리된 중재에 의해 Aac(6′)-Ie-Aph(2″)-Ia 는 효소 내성을 부여하는 성분과 함께 모든 aminoglycosides 일반적으로 미국에서 사용할 수 있는 제외하고,스;(2)E., 균(종으로 특성)을 생산하는 aminoglycoside 효소,6′-acetyltransferase(6′-Aac),그 결과 높은 마이크의 토 브라 마이신뿐만 아니라 카나마이신,netilmicin 및 sisomicin,의 손실의 결과로 시너지 효과를 세포 벽 에이전트;및(3)aph(3′)-IIIa 유전자(인코딩 카나마이신/네오마이신 phosphotransferase)가에서 일반적으로 발견되는 장구균과 부여한 HLR 성 및/또는 저항 성분 미카 신고 카나마이신., 일본에서는 aminoglycoside arbekacin 이 임상 사용을 위해 승인되었으며,이 화합물은 Aac(6′)-Ie-Aph(2″)-Ia 효소의 작용에보다 안정한 것으로 보인다. 또한 arbekacin 은 bifunctional 효소를 보유하는 enterococci 의 40%에 대해 암피실린과 결합 할 때 시험 관내에서 시너지 효과를 나타냄을 보여 주었다.104 따라서,이 화합물은 아미노 글리코 사이드에 대한 HLR 을 갖는 특정 단리물에 유용 할 수있다.

전형적으로,세 팔로 스포린은 두 가지 예외를 제외하고 모든 종의 장구균에 대해 약한 활성을 갖는다., 첫 번째 ceftriaxone(또는 세포 탁심)에서 함께 암피실린의 처리를 위해 사용됩 심내막염에 의해 생산의 격리 E. 칼리스 전시 HLR 모든 미드(그림을 참조하십시오. 202-2).105,106 이론적 설명을 위해 이 방법을 기반으로 관찰하는 낮은 농도의 aminopenicillin 할 수 있는 부분적으로 포화 낮은 분자량 PBPs4,5,하지만 PBPs2,3,를 적극적으로 참여 종합에서 세균의 세포벽., Cefotaxime(또는 ceftriaxone)의 첨가는 Pbps2 및 3 의 총 포화도를 생성하여 E.faecalis 에서 bactericidal synergistic effect107 을 생성 할 수 있습니다. (이 효과는 E.faecium 의 임상 적 분리 물에서는 관찰되지 않는다. 에서)열리는 레이블 및 nonrandomized 평가판에서 스페인,43 환자 E. 칼리스 심내막염 치료를 했을 성공적으로(임상 치료 평가에서 3 개월이었 67.4%)의 조합으로 ceftriaxone(2g 마 12 시간)및 암피실린(2g 는 모든 4 시간),주어진을 위한 6 주이다.,105 최근 관찰,nonrandomized,비교 multicenter cohort 연구에서 17 스페인어 그리고 1 이탈리아 병원에 비해 암피실린-고대 암피실린-ceftriaxone 조합 E. 칼리스 심내막염. 항균제 치료 중 사망률에는 차이가 없었다(22%대 21%,P=.81)또는 3 개월 추적 관찰에서(8%대 7%,P=.72),항균제의 변화를 필요로하는 치료 실패에서(1%대 2%,P=.54),또는 재발(3%대 4%,P=.67)., 의 중요성,중단의 항생제를 처리하기 때문에 불리한 이벤트(주로하기 때문에 증가는 크레아티닌 값)이 훨씬 더 자주에서 겐타마이신 팔 이상에서 받은 환자 암피실린스 ceftriaxone(25%1%,P<.001),(기준 크레아티닌 농도의≥25%증가;23%대 0%,P<.001),세프 트리 악손-암피실린이 선택의 치료법이 아니라면 아미노 글리코 시드 독성의 위험이있는 환자에서 좋은 대안임을 나타냅니다.,106Ceftobiprole 및 ceftaroline 의 예 새로운 세대의 세팔로스포린이 증가한 선호도에 대한 PBPs 의 많은 내성 종,주로 PBP2a 의 메티실린 내성 S. 균,그리고 있는 상대적으로 좋은 활동에 대하여는 임상의 격리 E. 칼리스 없지만 암피실린 내성 E. 균.108Ceftobiprole 는 강력한 활동에 대한 β-락타 마 생산 및 반코마이신 내성 균주 E. 칼리스,전시 성분 aminoglycosides 에 대한 선택의 격리 E. 칼리스,그리고 그것의 활동을 비교했을 암피실린 in vivo 마우스 염 모델입니다.108