관리의 뒤 뒤집 증후군 Preeclamptic 여자
추상
뒤 뒤집을 수 있는 뇌 질환 증후군(프)신경증후군과 관련된 다수의 조건을 포함한 자간전증. 그것이 특징이 포착,변경 의식의 시각 장애,대칭 화이트 문제는 이상,일반적으로 뒤 parietooccipital 지역의 뇌반구에서,계산한 단층 촬영(CT)및 자기 공명(MRI)., 우리는 자간전증 환자에서 세 가지 새로운 PRES 사례를보고 이들 환자의 관리를 설명합니다. 우리는 마취 관리에 특히주의를 기울여 문헌의 다른 사례에 대한 간략한 검토를 제시합니다.
1. 소개
뒤 뒤집을 수 있는 뇌 질환 증후군(프)신경증후군과 관련된 다수의 조건을 포함한 자간,경련,심각하게 고혈압,신장의 실패,전신홍반루푸스,그리고 가정의 면역 억제제 에이전트., 두통,혼란,구토,변화된 의식,시각 장애 및 발작이 특징입니다. 대칭 백색 이상의 암시는 부종에서 볼 수 있는 컴퓨터 단층 촬영(CT)및에서 자기공명영상(MRI),일반적으로 하지만에서 독점적으로 뒤 parietooccipital 지역의 뇌 반구입니다. PRES 의 병태 생리학은 완전히 밝혀지지 않았지만 고혈압과 내피 손상은 거의 항상 존재하는 것으로 보인다., 세포 독성 부종의 결과로 혈관 형성 부종 또는 혈관 수축은 아마도 임상 및 신경 방사선 학적 그림을 담당 할 것입니다. PRES 는 일반적으로 가역적이지만 뇌 허혈이나 출혈이 발생하면 영구적 인 손상이 발생할 수 있습니다. 따라서 빠르고 종합적인 치료 반응이 권장됩니다.
우리는 마취 관리에 특히주의를 기울여 자간전증 여성에서 PRES 의 세 가지 사례를 제시합니다.
2., 사례 1
임신 37 주에 29 세의 nulliparous 아프리카 여성이 양막의 파열과 불규칙한 자궁 수축으로 산과 응급실에 입원했다. 그녀의 임신은 4 일 전까지 문서화 된 정상 혈압에 아무런 영향을 미치지 않았습니다. 그녀의 도착 15 분 후 그녀는 혼란스러워 보였고 혈압은 210/120mmHg 였습니다. 혼수 상태 점진적으로 개발(Glasgow Coma Scale(GCS)12)로 교체하는 에피소드의 동요하는 데 필요한 진정으로 정맥 미다졸람., 실험실 시험이 보여 온화한 상승을 알아낼(410mU/mL),AST(58mU/mL),ALT(47mU/mL)과 단백뇨 약간 위에 참조 범위에 있습니다. 고혈압(160/110mmHg)의 부분 교정은 경구 니페디핀,정맥 내 labetalol 및 마그네슘 설페이트(4g bolus 및 연속 주입에 의한 1g/h)로 달성되었다. 제왕 절개는 전신 마취하에 합병증없이 시행되었습니다. 프로포폴,펜타닐 및 숙시 닐 콜린을 유도에 사용 하였다. 세보 플루 란 1 맥(최소 폐포 농도),펜타닐 및 미바 쿠륨을 유지 관리에 사용 하였다., 수술 중 모니터링은 5-리드 심전도,침습성 혈압,맥박 측정법,capnometry 및 sevoflurane 의 말단 조석 농도로 수행되었습니다. 신생아의 무게 2.52kg 시 아프가 점수의 2 에서 1 분에 6 5 분,동맥 pH7.17 및 기초 초과 -11 밀리몰/L. 그는 전송하는 신생아 집중 치료를 받습니다. 각성에 어머니는 여전히 동요하고 stuporous 하고 실명을 호소했다. CT 는 뇌 줄기에서,왼쪽 기저핵에서,그리고 대뇌 반구의 후두엽에서 저형성 병변을 보였다., 그녀는 중환자 실(ICU)에 입원했습니다. 그녀의 혈압은 경구 니페디핀과 labetalol 과 urapidil 의 정맥 내 연속 주입으로 정상 값으로 회복되었습니다. Twenty-four 시간 후에,MRI 등 T2-감각과 음주 운전 보였 방사선 사진의 암시하는 대로,여러 분야의 변경 신호 강도에 뇌에서 열등 왼쪽 시간 및 후두엽,에서 열등한 오른쪽 정수리-후두엽,그리고 왼쪽에 기초 중추(그림 1 과 그림 2)하는 동안,diffusion-weighted 이미지가 정상입니다., 마흔 여덟 시간 후에,신경 검사는 정상적인,그녀의 비전이 완전하게 반환되고,그 전송을 산과 단위입니다. 일곱째 날에 그녀는 항 고혈압 요법으로 건강 상태로 병원에서 퇴원했습니다. 사건으로부터 1 개월 만에 후속 MRI 는 완전히 정상이었다. 신생아 결과는 좋았다.
병리 검사의 태 밝혔 만성 hypoxia,decidual vasculopathy,섬유질 기질의 융 융모.
3. 사례 2
임신 38 주에 26 세의 nulliparous 백인 여성이 완전한 실명과 두통을 호소하는 산과 응급실에 왔습니다., 그녀는 임신 초기부터 30 킬로그램을 얻었고 120 킬로그램(BMI=44)의 가중치를 받았다. 그때까지 그녀의 임신은 합병증이 없었습니다. 그녀의 혈압은 205/105mmHg 였고 심한 말초 부종이있었습니다. 실험실 검사는 다른 이상없이 높은 LDH(271mu/mL)를 보여주었습니다. 동맥 고혈압은 labetalol 과 마그네슘 설페이트를 정맥 내 주입 한 경구 니페디핀에 의해 부분적으로 만 조절되었다. 제왕 절개가 시행되었습니다., 기 때문에 예측하기 어려운 management 로부터의(전체 위,비만 및 엘 Ganzouri 점수를 6)이후 그녀는 정상 상태의 의식,단발 지주막 마취가 선택되었(12mg 의 고압 0,5%부피바카인에 L4L5 수준). 진행중인 항 고혈압 치료와 결합 된 마취 교감 신경 봉쇄는 혈압의 양호한 조절 및 저혈압이없는 것과 관련이 있었다. 마취 또는 수술 합병증은 발생하지 않았습니다. 신생아의 무게는 3.8kg 이고 동맥 pH7 과 함께 1 분에 9,5 분에 10 의 Apgar 점수를 나타냈다.,2 및 염기 초과 -6 밀리몰/L. 뇌 CT 는 저 후두 병변을 나타냈다(그림 3). 환자는 중환자 실(ICU)으로 옮겨졌고,고혈압의 모집 때문에 정맥 내 nitroprusside 가 시작되었습니다. 제왕 절개 후 4 시간 후에 실명이 해결되었지만 오른쪽 얼굴의 처짐과 오른쪽 다리의 가벼운 마비가 관찰되었습니다. Pheochromocytoma 및 신장 기능 장애는 복부 CT 및 호르몬 분석법에 의해 제외되었다. 3 일 후 그녀는 구강 항 고혈압 요법과 정상적인 신경 학적 소견에 의해 조절되는 정상 혈압으로 중환자 실에서 퇴원했다., 7 일 후에 수행 된 T2 감각과 DWI 를 포함한 MRI 는 정상이었다(그림 4). PRES 의 진단은 증상의 가역성 및 방사선 학적 병변에 기초하여 이루어졌다. 열 여섯 번째 날에 그녀는 항 고혈압 요법으로 건강 상태로 병원에서 퇴원했습니다. 태반 검사에서 만성 저산소증,간질 혈관의 내측 증식 및 인터 러블 혈전이 나타났다.
4. 사례 3
방금 진단 된 중증 자간전증이있는 임신 34 주에 34 세의 무효 백인 여성이 경막 외 마취하에 제왕 절개를 받았다. 그녀와 함께 제시 고혈압(190/110mmHg),proteinuria(5g/다),핍,두통,높은 ALT(475mu/mL),AST(376mu/mL),을 알아낼(616mU/mL),자궁 내의 성장 제한이 있습니다., 그녀의 BMI 는 46 이었다. 그녀는 황산 마그네슘과 라 베탈 롤과 경구 니페디핀의 지속적인 주입으로 치료 받았다. 신생아의 무게 2.09kg 시 아프가 점수의 4 에서 1 분과 8 에서 5 분 동맥 pH7.18 및 기초 초과 -9.6 밀리몰/L. 그는 전송하는 신생아 중환자실.,
세 가지 일이 된 마그네슘 황산염과 labetalol 주입을 중단되었기 때문에 그녀했고 혈압 안정기 때문에 결과를 개선했다,그러나 네 번째 날에 후 그녀는 인정 ICU 기 때문에 여러 개의 generalized tonic-대성 발작,얼굴 droop,혼란,그리고 무능력을 순종하고 간단한 명령(GC13). 경구 니페디핀으로 치료하고 황산 마그네슘과 라 베탈 롤을 주입하여 복직시켰다. 뇌파 검사는 세타와 델타 리듬을 보였다., 발작과 고혈압의 지속성 때문에 정맥 내 페니토인,우라 피딜 및 니트로 프 루스 사이드가 도입되었습니다. 갈색 세포종과 신장 질환은 제외되었다. 두 개의 CT 뇌 스캔,입원 당시 하나와 다른 48 시간 후,정상이었다. 그러나,T2-감각을 포함한 MRI 는 insular cortex 와 putamen 에서 변화된 신호 강도를 bilaterally 나타냈다. 해당 DWI 는 약간의 신호 상승을 보였습니다(그림 5-6). 환자의 임상 적 특징과 함께 취한이 발견은 PRES 를 암시했다., 항 고혈압 치료는 발작이 완전히 중단 된 8 일 후 중환자 실에서 퇴원 할 때까지 계속되었다.
20 일 후 신경 학적 검사는 정상이었다. 그녀는 구강 항 고혈압 요법으로 병원에서 퇴원했습니다. 1 개월 후에 수행 된 MRI 는 대뇌 병변의 감소를 보였으 나 PRES 가 항상 가역적 인 것은 아님을 확인하는 것은 아닙니다. 태반 검사에서 심한 만성 저산소증,다발성 경색 및 만성 villitis-intervillitis 가 나타났습니다.
5., 토론
A 문헌 검색에 대에서 산부인과 환자 발표 지난 십 년(PubMed,핵심어는”대가 임신,””PRES 및 자간”)는 50 개 이상의 보고서를 포함 120 여성,전(50%)후(50%)를 배달합니다. PRES 는 자간전증/자간증의 신경 학적 발현의 기초에있는 것으로 간주 될 수있다. 일부 사례는 임신 초기(임신 20 주 이전)에 관찰되었으며 일부는 자궁 내 사망과 관련이있었습니다., 대부분의 여성들이 심각 자간전증(으로 정의 동맥 혈압>170/110mmHg)만의 드문 경우리에서 임신한 여성 정상적인 혈압 및 없이 자간도 설명되어 있습니다.고혈압의 정도는 대뇌 병변의 정도와 관련이 없었다. 뇌종 발생할 수있는 낮은 수준에서의 동맥 혈압기 때문에 피 손상,으로 표시된다는 사실에 의해 일반적으로 보고에서 변경 실험실 시험이 높은 수준을 알아낼.,
이미징 연구(CT or MRI)이 필요를 제외 진단 같이 뇌맥혈전증,또는 급성 뇌혈관 사고,또는 종양입니다. 특히,확산 가중 이미징은 혈관 생성 부종과 세포 독성 부종을 신속하게 구별하는 데 필수적입니다. 에도 불구하고 우수한 감도를 비교하는 CT(으로 다음과 같 경우에는 3 개의 연구),그러나,MRI 와 함께 보급이 중 영상에서 수행되었 30%의 경우에 보고합니다.,
치료는 일반적으로 동일한 자간:제거에의 근본 원인으로 성능의 제왕절개,후 필수도의 빠른 안정화를 어머니의 상태에 의하여 항고혈압제 약물,특히 labetalol,페디핀,마그네슘 황산염. 의 개정이 고혈압을 수행해야 합니다 신중하기 때문에 급격한 감소를 혈압의 15%이상 -25%을 악화시킬 수 있습니다 cytotoxic 부종과 타협 태반 관류., 낮은 혈액 수준의 마그네슘의 것을 발견 했와 관련된 더 높은 속도의 방사선상하는 동안,주입의 마그네슘 황산염을 방지할 수 있는 경련을 줄이고 뇌종. Thiopental,valproate 또는 phenytoin 의 사용은 status epilepticus 또는 다중 발작에 대해서만보고되었으며 격리 된 발작에 대해서는 그렇지 않았습니다.
스테로이드 또는 고 삼투압 제를 이용한 특정 대뇌 항 부종 치료는 거의보고되지 않았다. 만니톨은 신경 학적 회복을 달성하는 데있어 황산 마그네슘보다 우수한 것으로 밝혀지지 않았다., 의 결과 임신한 여성으로 프레스는 일반적으로 보도했으로 유리한,와 해상도는 신속하며 완료한 후에 적절한 치료만,영구적인 손상을 유지할 수 있습(6%),과 죽음 때문에 출혈이 설명했에서 두 가지 경우가 있습니다. 최적의 환자 모니터링과 가능한 합병증의 예방을 가능하게하기 위해 PRES 환자를 중환자 실에 수술 후 입원하는 것이 좋습니다.,
지만 anesthesiological 관리의 제왕 섹션에서 중요한 역할을 확보에 긍정적인 결과 이러한 환자에서,단지 몇 가지 논문,우리와 같은 보고서에 대한 정보를 어떻게 preeclamptic 환자는 대가들에 의해 접근 마취. 자간전증 여성에서 신경 축 마취는 전신 혈관 저항을 감소시켜 혈압 조절에 기여하기 때문에 최선의 선택으로 간주됩니다. 따라서 금기 사항이없는 한 사용해야합니다., 그러나,신경학적 증상이 제안이 높은 두개 압력,발작,유지,coagulopathy 또는 혈소판이 존재하고,전신 마취가 필요할 수 있습니다.
경우에는 1 개,전신 마취가 선택되었기 때문에 환자의 우울 상태의 의식,암의 뇌 손상,부족하기 때문에 환자의 협력입니다. 열망의 위험을 최소화하기 위해 프로포폴 및 숙시 닐 콜린을 이용한 신속한 서열 유도에 이은 예비 산소가 사용되었다., Thiopental 은 제왕 절개에서의 유도,특히 자간 위기의 존재 하에서 선택의 대리인입니다. Propofol 은 안전하게 사용되어 왔으며 특히 응급 상황에서 thiopental 에 대한 유효한 대안으로 간주 될 수 있습니다.
모성 사망률의 직접적인 원인이기 때문에 삽관에 대한 고혈압 반응을 예방하는 데 특별한주의를 기울였다. 진통제 성분이 부족하면 카테콜아민 수치가 증가하고 혈액 및 두개 내 고혈압이 발생할 수 있습니다., 이러한 이유로 펜타닐은 혈액 태반 장벽을 가로 지르는 능력에도 불구하고 마취 유도시 주어졌습니다. 복잡하지 않은 제왕 절개에 필요한 세보 플루 란의 낮은 유효 말단 조석 농도는 1.2-1.3%로 간주됩니다. 이 농도는 수술 내 인식을 방지하고 태아와 자궁 근육 토너 스에 대한 부정적인 영향을 최소화합니다., 그러나,preeclamptic 환자 마당,더 높은 농도의 sevoflurane 을 달성하기 위해 사용될 수 있는 더 깊은 레벨의 마취과 함께 강한 혈압 강하는 효과에 대한 적절한 이니다. 아무 이유도 없을의 사용을 제한 opioids 취기에는 이러한 경우,기 때문에 그들의 효과에서 태아와에서궁은 쉽게 뒤집을 수 있습니다. 황산 마그네슘은 비분극 근육 이완제의 효과를 연장시킬 수 있습니다., 잔여 수술 후 경화증을 피하기 위해 전신 마취 중에 황산 마그네슘을 사용하는 경우 신경 근육 모니터링이 권장됩니다.
경우 2,척추 마취를 선택되었을 개선하 제어 및 고혈압기 때문에 그것은 가장 안전한 것으로 간주됩 접근 방식을,주어진 그 환자가 정상적인 수준의 의식하고 위험이 높은 포부와 실패 삽관., 깨어 광섬유 삽관을 이론적으로 가능하지만 그것은 실행 가능한 한도에서의 응급 상황에서 특히 preeclamptic 여성 대기 때문에,그것은 악화시킬 수 있는 고혈압과 그에 따른 위험에 대한 합병증입니다. 중 neuroaxial 마취의 위험에 저혈압에서 발생하는 교감 봉쇄,을 최소화해야 합니다 때문에 그것을 줄일 수 있는 모성 뇌 관류 및생하는 신경계 손상합니다., 경막외 마취하는 것이 바람직하 척추 마취를 제공하기 때문에 더 점진적 교감 봉쇄,특히 환자 치료와 베타 차단제 및 vasodilatators. 경막외 무감각도 최고 수술 후 통증을 제어하기 때문에 마취 카테테르 수 있는 그 후에 사용할 주입의 국소 마취제 및 opioids. 그럼에도 불구하고,연구에 따르면 척추 마취를받는 중증 자간전증을 가진 여성은 건강한 분뇨제보다 저혈압을 덜 자주 경험합니다., 자간전증에서 혈역학 효과가 경막 외 마취의 효과와 유사하기 때문에 척추 마취는 이러한 경우에 안전하게 사용할 수 있습니다. 다른 장점의 척추 비교하 경막외 무감각은 그것의 더 급속한 발병,그것의 더 나은 자가 진통 효과는 사실이 실행될 수 있습의 존재에 온 혈소판 때 경막외 기술은 금기이다. 경막 외 꼭지는 또한 대뇌 탈장의 위험이 높습니다., 사례 2 에서 마그네슘과 항 고혈압제의 병용 주입에도 불구하고 척추 마취의 사용으로 저혈압이나 서맥이 발생하지 않았습니다.
때문에 혈관 확장 효과 옥에 선호되어야 합 methylergonovine(알파 작용제)또는 프로스타글란딘의 예방을 위한 자궁 는 무력증,기 때문에 후자의 두 약물을 증가할 수 있는 혈관성.
우리의 세 가지 경우에서 PRES 는 자간전증의 급성 발병(사례 1 및 2)과 관련이 있거나 이미 치료중인 중증 자간전증의 합병증이었습니다(사례 3)., 세 가지 모든 여성이 제시된 표지판의 만성 저산소증과의 장애인 태반에서 조직학,조직의 존재를 나타내는 만성할 수 있었던 질병 진단에서 이전에 자신의:임신 여자들 중에 겪었던 초기 검사에 대한 자간에도 불구하고 존재의 모 위험 요소(비만도). 효과적인 자간전증 심사에서는 첫 번째 임신을 기반으로,조합은 임상,생물물리학적,생화확적인 감적,는 것을 허용 관리의 치료를 개선하는 태반과의 위험을 줄이기 위한 서비스를 제공합니다.,
우리의 경험을 확인하는 diffusion-weighted MRI 가장 민감한 시험의 진단을 확인하는 프리와 구별하는 사이 뒤집을 수 있는 대가로 vasogenic 돌이킬 수 없는 독성 부종과 비교하여 CT 스캔할 수 있는 정상의 어떠한 경우에는 대가(는 경우 3). 임상 결과의 세 가지 모든 환자들은 좋았지만,radiologically 감 뇌 병변이 지속된 경우에는 3 에도 불구하고의 프롬프트에 적극적인 치료와 집중적인 모니터링합니다.
우리의 보고서는 PRES 환자의 마취 관리를 설명하는 문헌에서 몇 안되는 것 중 하나입니다., 이러한 환자에서 필수적입을 제한하는 효과의 외과 스트레스에 고혈압을 제한한 가능한 상호 작용의 마취과의 약물에 사용된 치료의 객실을 제공합니다.
우리가 원하는 스트레스는 마취제 전략을 채택을 위해 제왕 섹션에 대 환자가 다를 수 있어야에 적응하는 임상의 상태는 각각 여자입니다. 모든 기술은 이러한 환자의 특정 임상 특성에 대한 존경심을 가지고 수행되는 경우 안전하다고 간주됩니다., Neuroaxial 무감각해 항상 고려하기 때문에 첫째 그것은 적어도 위험에 대한 어머니와,태아에 부분적으로 있기 때문에 항고혈압제 효과의 교감 봉쇄에 있습니다.
이해 관계의 충돌
저자는이 논문의 출판과 관련하여 이해 관계의 충돌이 없다고 선언합니다.피>
