칠십%20 만 명의 사람들이 미국에서 만성 신장 질환을 가진 보고서는 고통입니다. 이 환자들의 통증의 존재는 낮은 기능적 능력을 포함하여 낮은 삶의 질과의 연관성입니다.만성 신장 질환(CKD)환자는 종종 만성 통증으로 고통받습니다., 그것은 어려울 수 있습니다 선택하려면 적절한 진통 치료에서 인기 때문에 많은 환자가 필요한 복잡한 약물에 대한 관리 comorbidities 반되는 신장 질환입니다. 감 사 filtration rate(GFR)변경 정상 약물동태 진통의 약물 증가하고 잠재적인 위해 독성,바람직하지 못한 부작용,그리고 약물의 상호 작용. 적절한 진통제 선택,용량 적정 및 모니터링은이 집단의 성공적인 관리에 중요합니다.,

문제

20 만 사람들이 미국에서 CKD 포함하여 대략 33%의 성인 당뇨병과의 20%를 가진 성인 혈압이 높아집니다.1,2 최근 연구에서 CKD 환자의 70%가 통증을보고했습니다.3 통증은 CKD 환자가 경험하는 가장 흔한 증상 인 것으로보고되었으며,종종 치료를받습니다.4,5 중등도에서 중증의 CKD 환자에서 통증의 존재는 일반 인구에 비해 낮은 삶의 질(QOL)점수와 관련이있는 것으로 나타났습니다.,3 감소 된 QOL 은 환자의 기능적 능력을 제한하고 사회적 능력을 손상시킵니다.6 감소 된 QOL 은 체질량 지수,혈압,통증 수준 및 약물 사용에 부정적인 영향을 줄 수 있습니다.7

ckd 환자에서 통증의 원인을 결정하는 것은 적절한 치료를 위해 필요합니다. 고객께서는 일반적인 원인에서 고통의 전반적인 인구,CKD 환자가 인성(허혈성,neuropathic,뼈 및 근골격계)통증 조건과 관련된 질병이다.,8 들을 경험할 수 있으로 인한 고통을 주는 질병(다낭성 신장 질환),뼈 질환(osteitis fibrosa cystica,골연화증,그리고 2microglobulin amyloidosis),신부전(요독 신경 및 calciphylaxis),그리고 comorbid 조건(심장 혈관 질병,ischemic 또는 당뇨병 신경며,말초혈관질환).

효과적인 통증 관리에서 이구 방해하기 때문에 주치의 공급자 및 신장병 전문의 제한을 받을 교육에서 평가 및 치료의 만성 고통입니다., 많은 의사들은 신장 질환의 설정에서 약물의 변경된 약동학 및 부작용을 고려하지 못합니다.8

진통제 선택

세계 보건기구(WHO)는 1986 년 암 통증 관리를위한 3 단계 사다리를 설립했다(표 1). 신장 질환 환자의 통증 관리에 대한 구체적인 지침은 없지만 WHO 모델은 암 및 비 암성 통증 관리를위한 지침으로 사용되었습니다.,9 가벼운 통증에 대한 약리학 적 개입의 첫 번째 단계는 일반적으로 아세트 아미노펜 또는 비 스테로이드 성 항염증제(Nsaid)와 같은 비 오피오이드 진통제의 사용을 사용합니다. 중등도 수준의 통증의 경우,두 번째 단계는 코데인 및 하이드로 코돈과 같은 schedule II 오피오이드의 첨가를 포함한다. 이 단계에서 트라마돌을 도입 할 수있다., 는 경우에는 고통 지속의 사용에도 불구하고 낮은 힘 opioids 또는 통증이 심할 경우,세번째 단계를 포함한 모르핀,oxycodone(옥시 콘틴,Roxicodone,다른 사람),hydromorphone(Dilaudid,Exalgo,다른 사람),메타돈(Dolophine,Methadose,다른 사람),또는 펜타닐(Duragesic,Subsys,다른 사람).10,11

보조 진통제가 추가될 수 있습의 모든 단계에서는 사다리를 기반으로 자연과 원인의 고통입니다., 일반적으로,보조제에는 다음이 포함됩니다 항우울제에 대한 만성 고통을 조건,코르티코스테로이드에 대한 염증성 질환,경련을 위해 신경병성 통증,근육 이완제에 대한 고통과 관련된 근육 경련,그리고 비스포스포네이트에 대한 뼈의 통증과 연결된 전이성 질환입니다.10,12

의 선택은 진통제를 포함해야 고려사항 유형에 대한 고통의 심각성,기대되는 기간의 치료,부작용,그리고 다른 약물과의 상호 작용. 통증의 본질을 인식하는 능력은 효과적인 진통 요법을 맞추는 데 필요합니다., 통증이 있고 국소화 가능한 것으로 특징 지어지는 체세포 통증은 종종 비 스테로이드 성 소염 진통제와 오피오이드에 잘 반응합니다. 내장 통증은 일반적으로 깊은 가난하게 현지화,반응할 수 있습 opioids 하지만,일부 경우에는 아편을 악화시킬 수 있는 근본적인 문제 등으로 장을 방해하게 됩니다. 자연에서 타거나 랜싱하는 것으로 특징 지어지는 신경 병증 성 통증은 종종 따끔 거림,무감각 및 감각 적자와 관련이 있습니다. 신경 병증 성 통증은 오피오이드에 덜 반응하고 항 경련제 및 항우울제에 더 반응합니다.,13

아세트 아미노펜

아세트 아미노펜(타이레놀,기타)은 가장 일반적으로 처방되는 약물 중 하나입니다. 그것은 진통 및 해열 특성으로 잘 알려져 있습니다. 그것의 진정한 작용 메커니즘은 불분명하지만 그것은 주변 작용 진통제로 인식됩니다.13 아세트 아미노펜은 최소한의 항-
염증 효과를 갖는다. 그것은 cyclooxygenase(COX)효소 isoforms COX-1 및 2 의 약한 억제와 관련이 있습니다.,14

Since1996,국가의 신재단의 사용을 지원하고 있 아세트아미노펜으로 비 마약 에이전트에 대한 선택의 에피소드도로 고통을 가진 환자에서 CKD.7 아세트아미노펜 좋은 진통제를 가진 환자를 위한 고급 CKD 및 말기 신장 질병(e srd)하지 않기 때문에,그 결과로서 저해 혈소판 또는 위장 자극을 유발합니다.13.

고 있는 아세트아미노펜 안전 할 수 있습에서 사용하는 환자는 함께 고급 CKD,단계 4-5,없이 증가하고 질병을 진행 요금입니다.,15 아세트 아미노펜은 간에서 대사되며 CKD 의 존재 하에서 용량 조절이 필요하지 않습니다. 그것이 중요하다는 인식 아세트아미노펜 자주와 결합 낮은 마약 및 효능에서 발견 된 많은 카운터는 약품이다. 여러 아세트 아미노펜 함유 약물의 동시 사용으로 ckd 환자는 간부전 위험에 처할 수 있습니다.16 표 2 는 사구체 여과율(GFR)이 감소 된 환자에게 권장되는 아세트 아미노펜 용량 감소를 제공합니다.,17

NSAIDs

NSAIDs 는 COX 효소에 대한 효과를 통해 프로스타글란딘 합성을 억제합니다.18COX-1 은 많은 조직,특히 위장 점막에서 발현됩니다. COX-2 는 주로 염증의 위치에서 표현됩니다.19 을 통해 이러한 경로,NSAID 사용하로 이어질 수 있습 저해 혈소판의 기능과의 자극 위장 점막을 증가시키는 출혈의 위험한 상태에서,특히 환자 요독.,13 비스테로이드성 항염제는 관련된 직접적인 효과 신 독성을 포함하는 상당히 감소 GFR 및 신장 혈관 중재에 의해 신장 프로스타글란딘 억제. 그들은 다른 조건들 중에서도 간질 신염,신 증후군 및 막성 사구체 신 병증을 일으키는 것으로 알려져 있습니다.13,20,21NSAIDs 와 관련되어 고혈압,저 나트륨 혈증,부종과로 인해 그들의 효과에 말단 신장 나트륨 재 흡수 및 항이뇨호르몬 분비입니다.,13 메타 분석에서 NSAIDs 의 고혈압 효과는 기존 고혈압 환자에서 그렇지 않은 환자에 비해 더 큰 것으로 입증되었습니다.22

COX-2 선택적 약제(coxibs,Celebrex)의 사용은 위장 및 혈액 학적 효과에 대한 위험 감소와 관련이 있다고 생각됩니다. Nonselective 대리인에 대하여 선택적인 COX-2 대리인의 효력을 비교하는 간행한 예심은 임상으로 뜻깊은 CKD 를 가진 환자를 제외했습니다.,23,24esrd 를 가진 취약한 환자에서 COX-2 억제제의 위장 및 혈색소 효과는 확립되지 않았다.13ESRD 인구의 심혈관 사망은 COX-2 억제제의 사용과 관련된 관심사입니다.관상 동맥 질환이있는 25 명의 ESRD 환자는 COX-2 억제제를 투여해서는 안됩니다.

Nsaid 와 관련된 많은 위험을 감안할 때 특정 적응증(급성 통증)과 단기간 사용(3~7 일)으로 제한해야합니다. 단기간 사용의 좋은 예는 급성 통풍 플레어와 관련된 증상의 조절을위한 것입니다., 복용량 사이의 시간은 위험과 부작용을 제한하기 위해 가능한 한 많이 연장되어야합니다. NSAIDs 반 생명보다 더 긴 12 시간(즉,멜 록시 캄,나프록센)피해야 할 수 있기 때문에 감소 신장 혈액의 흐름으로 인한 우울증에 GFR 및 급성 신부전뿐만 아니라,생명을 위협하는 혈증.26

Opioids

때와 환자의 신부전 발생하는 심각한 계속 고통을 치료에도 불구하고 비 opioids,의 잠재적인 혜택 opioid 약품 고려해야 합니다.,27 다른 진통제와 마찬가지로 신부전증에서 오피오이드의 약물 동력학이 변경됩니다. 가장 opioids 대사에 의해 간과 신장에서 배설,그래서 용량 조정이 종종 필요한 환자에서 CKD 및 하 GFR 요금입니다., 여기서 우리는 것이 가장 일반적으로 사용되는 opioids 의 추천 사용:

• 추천으로 주의:hydromorphone,펜타닐,tramadol,oxycodone 및 buprenorphine
• 추천주의 단기적인 사용:모르핀
• 지 않는 것이 좋:코데인과 meperidine

모르핀

모르핀 황산이 가장 오래된 중 하나는 자연적으로 발생하는 물,그리고, 따라서 하나의 가장 잘 연구 opioid 약물. 실무자는 일반적으로 다른 오피오이드 약물이 비교되는 표준으로 모르핀을 사용합니다., 모르핀은 주로 간에서 1 차 대사 산물 인 모르핀-3-글루 쿠로 니드(M3G),모르핀-6-글루 쿠로 니드(M6G)및 노르 모르핀으로 대사됩니다. 그것은 40%미만의 경구 생체 이용률의 결과로 광범위한 첫 번째 패스 신진 대사의 대상이됩니다.28 모든 대사 산물은 주로 소변에서 배설되며 최대 10%는 변하지 않게 배설됩니다. 신부전증에서는 이러한 대사 산물이 축적되어 근골격계 및 호흡기 우울증을 비롯한 부작용이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.,는 29~32 가 있었 경우에 보고서를 제안하는 환자와 말기 신장질환에 걸릴 수 있다 더 중대한 위험에 대한 모르핀-유도 중추 신경계(CNS)합병증 및 호흡기 우울증이 있습니다.33M3G 는 모르핀 유발 진통에 길항하여 통증 조절이 불량한 것으로 나타났습니다.34,35m6g 는 신부전 환자에게 축적되어 호흡 우울증을 유발할 수 있습니다. ESRD 환자에서 m6g 의 반감기는 정상적인 신장 기능을 가진 환자의 3 시간에서 5 시간에 비해 약 50 시간입니다.,36 지속 방출 모르핀 제형은 10 시간을 초과하는 반감기를 가질 수 있으므로 사용시 각별한주의를 기울여야합니다. 37

코데인

코데인은 자연 발생 메틸화 모르핀입니다. 그것은 약한 오피오이드 진통제로 간주됩니다. 코데인은 일반적으로 경증부터 중등도의 통증에 사용되며 진해제로도 사용됩니다. 시토크롬 P450(CYP450)을 통해 코데인-6-글루 쿠로 니드,노르 코데인,모르핀(약 10%),M3G,M6G 및 노르 모르핀으로 간 대사됩니다.,38Guay et al 은 코데인과 그 대사 산물이 혈액 투석중인 환자에서 반감기가 유의하게 길다는 것을 발견했다.39 코데인의 주요 대사 산물의 정상적인 반감기는 약 2.5 시간 인 반면 ESRD 환자에서 거의 13 시간입니다.36 신부전 환자에서 코데인 사용은 CNS 우울증 및 호흡 정지와 관련이 있습니다.40,41 또한,코데인은 혈액 투석중인 환자에서 제거되지 않습니다.36 신부전 환자에서 코데인의 잠재적 독성을 감안할 때,그 사용법은 권장되지 않습니다.,

옥시코돈

옥시코돈는 반합성 opioid 치료를 위해 나타나는 심각한 고통입니다. 단기 및 장기 제형 및 비 스테로이드 성 소염 진통제 또는 아세트 아미노펜을 함유 한 복합 제품으로 제공됩니다. 그것은 hepatically 대사를 통해 CYP450,그것의 주요 대사 산물 noroxycodone 및 oxymorphone,10%미만으로 배설에서 변경되지 않은 소변입니다.36 노 록시 코돈은 비활성 인 것으로 생각됩니다. 그러나 옥시 모르 폰(오파 나,기타)은 강력한 오피오이드 진통제입니다., 반감기는 정상적인 건강한 환자에서 2~4 시간이며 ESRD 환자에서 3~5 시간으로 연장됩니다. Kirvela 등은 uremic 인 ESRD 환자에서 옥시코돈과 그 대사 산물의 평균 반감기가 연장되었음을 보여 주었다.42

옥시코돈 대사 산물의 배설 감소 및 CNS 독성 가능성을 감안할 때 감소 된 투약이 권장됩니다. Bunn 와 애슐리로 시작하는 것이 좋습니다 가장 낮은 용량을 가진 환자에서 GFR<10mL/min
그리고 증가로 용납하는 효과적인 복용량입니다.,36 장,그러나,시작하는 것이 좋 75%의 정상적인 복용량의 oxycodone 환자에서 GFR10~50mL/min,50%량의 정상적인 복용량을 가진 환자에서 GFR<10mL/min.43Bunn 과 Ashley 는 gfr<10mL/min 환자처럼 혈액 투석에 환자를 투약 할 것을 권장합니다. 이러한주의 사항은 장기간 작용하는 제제와 옥시 모르 폰에 적용되어야합니다.36

하이드로 코돈

반합성 오피오이드 인 하이드로 코돈은 코데인으로부터 유도된다., 그것은 아세트 아미노펜(바이 코딘,기타)과의 조합 제품으로 가장 자주 처방됩니다. 미국 식품의 약국(FDA)은 최근 아세트 아미노펜을 함유하지 않은 Zohydro 라는 확장 방출 제제를 승인했습니다. 이 승인은 오용 및 남용 가능성에 대한 우려로 인해 일부 조사를 받았습니다.44 결정적인 권장 사항에 존재이기 때문에,hydrocodone hepatically 대사(via CYP450)을 hydromorphone,신중한 것을 따라 지침과 유사한 사람들을 위한 hydromorphone.,

Hydromorphone

Hydromorphone(Dilaudid,Exalgo,다른 사람)은 강력한 반합성 opioid(수소화케톤의 모르핀)5 을 7 배 더 강력한 모르핀보다. Hydromorphone 은 간에서 1 차 대사 산물 인 hydromorphone-3-glucuronide(H3G),dihydromorphine 및 dihydroisomorphine 으로 대사됩니다.이 대사 산물은 소변을 통해 배설됩니다. 2001 년 Durnin 등은 하이드로 모르 폰의 약물 동력학에 대한 신장 손상의 영향을 연구했다., 그들은 건강한 개인에 비해 중등도에서 중증의 신장 손상 환자에서 하이드로 모르 폰 대사 산물의 제거 장애를 보였다.45 또한 그들은 혈액 투석이 하이드로 모르 폰의 혈장 수준을 감소 시키는데 효과적이라는 것을 보여 주었다.45Babul et al 은 또한 ckd 환자에서 대사 산물의 축적을보고했다.46 모르핀의 M3G 와 유사한 대사 산물,특히 H3G 의 축적은 신경 자극 및인지 장애로 이어질 수 있습니다.,36 에서 회고전 연구 Lee et al 보 향상 부작용 프로파일(감소한인지/졸음/구역 효과)환자의 80%에서 CKD 전환에서 또 다른 opioid 을 hydromorphone.하이드로 모르 폰으로 치료받은 ckd 환자 47 명은 신장 손상 수준에 따라 투약 조정을해야합니다.

메 페리 딘

최초의 합성 오피오이드 인 메 페리 딘(Demerol,기타)은 1932 년에 시장에 도입되었습니다. 그것은 간에서 그것의 1 차적인 활동적인 대사 산물 normeperidine 에 물질 대사로 변화됩니다., Normeperidine 은 주로 신장 기능이 손상된 개인에서 관찰되는 신경 자극 성질을 가진 프로 콘볼 런트 대사 산물입니다.48 1983 년에 Kaiko 등은 메 페리 딘에서 부작용을 경험 한 48 명의 환자의 사례 시리즈를보고했으며이 환자의 29%는 신장 기능 부전을 앓았다.49 메 페리 딘의 가장 빈번하게보고 된 부작용으로는 발작,근 클로 누스(갑작스런 경련 또는 저킹)및 정신 상태 변화가 있습니다.50-52 부작용은 혈액 투석(HD)으로 가장 효과적으로 치료되며 naloxone 과 같은 경쟁적인 길항제로는 치료하지 않습니다.,50Meperidine 결코 사용되어야 하지 않을 복용하는 환자에서 선택적 세로토닌 재흡수억제제 또는 모노 산화효소 억제제기 때문에 조합을 크게 위험을 증가 개발을 위한 잠재적으로 치명적 세로토닌 증후군. 이러한 심각한 합병증의 가능성을 감안할 때,메 페리 딘은 CKD 환자에게 사용하기에 권장되지 않으며 피해야합니다.

메타돈

메타돈은 1937 년에 개발 된 합성 오피오이드입니다. 메타돈은 mu-opioid 작용제뿐만 아니라 N-메틸-D-아스파르트 산(NMDA)수용체 길항제 인 이중 효과를 갖는다.,53 그것의 NMDA 길항제 활성은 오피오이드 내성 및 글루타메이트 흥분성을 감소시킬 수있다. 메타돈은 오피오이드 중독의 치료와 만성 통증 관리에 모두 사용되었습니다. 그것은 간에서 그것의 1 차적인 대사 산물 2-ethylidene-1,비활성 인
5-dimethyl1-3,3-diphenylpyrrolidine 에 물질 대사로 변화됩니다.54 그것은 높은 경구 생체 이용률과 13~47 시간의 전형적인 반감기를 가지고 있습니다.지질 용해도 때문에 120 시간만큼 36 반감기가보고되었습니다.,55

Kreek 등은 혈액 투석중인 무뇨증 환자에서 메타돈 대사 산물의 10%~45%가 대변 경로를 통해 배설되었음을 보여 주었다.56 메타돈은 혈액 투석에 의해 제거되지 않습니다.36,57 추가로 연구 된 3 명의 CKD 환자에서 메타돈 또는 대사 산물의 축적에 대한 증거는 없었다.56

메타돈을 시작하기 전에 환자는 기준 심전도를 가져야합니다., 한 주를 시작한 후 메타돈,환자가 있어야 한 반복 심전도를 평가하는 QT 연장 및 정기적으로 모니터링을 위한의 위험 Torsades de Pointes 특히 후,복용량 에스컬레이션. Justo 등은 문헌 검토를 수행하고 오피오이드 중독에 대한 메타돈으로 치료받은 환자에서 QT 연장의 위험 인자로 신부전을 확인했다.58 환자에서 정상적인 신장 기능으로 처리되는 메타돈에 대한 고통,한 연구에서는 5%의 환자에서 심각한 위험에 대한 Torsades 으로,QTc 시>500ms.,58 임상 염두에 두어야 합니다 어떤 약물의 상호 작용(즉,시프로플록사신,에스시 탈 로프 람,할로페리돌)할 수 있는 인상 메타돈 레벨 및/또는 QT 연장의 위험을 증가 Torsades.59

이용 가능한 증거를 감안할 때,메타돈은 적절하게 모니터링 될 때 ckd 환자에게 안전한 치료 옵션입니다. Bunn 와 애슐리 추천 시작 용량의 50%정상적인을 위한 환자 GFR<10mL/min,그리고 일반적인 복용법을 위한 환자 가벼운 신장애.,36 메타돈과 관련된 잠재적 부작용 때문에 사용에 익숙한 의사 만이이 약제를 처방하는 것이 좋습니다.

펜타닐

펜타닐은 강력한 합성 opioid 으로 급속한 발병과의 짧은 기간 행동이었다 첫 번째에 합성 1960. 모르핀과 비교하여,펜타닐은 훨씬 더 친 유성 및 50 내지 100 시간 더 강력하다. 그것은 더 적은 히스타민 방출을 일으키고 변비의 더 낮은 부각과 연관된다., 그것은에서 사용할 수 있는 여러 제제이지만,경피 패치 가장 일반적으로 사용되는 만성 고통을 위한 관리,즉각적으로 방출 점막투여제 정립을 위한 돌파구는 고통입니다.60

펜타닐은 그것의 1 차적인 비활동성 대사 산물 norfentanyl 에 급속한 간 물질 대사를 겪습니다.61 7%미만은 소변에서 변하지 않게 배설됩니다.36 펜타닐은 혈액 투석에 의해 제거되지 않습니다,그것의 높은 단백질 결합과 낮은 물 용해도.,36Koehntop et al 지 감소 통관 펜타닐의에서 심각하게 요독증 환자는(혈액 요 질소>60mg/dL)결과에 수술 후 호흡.62 공식적으로 경피 펜타닐 패치 제조업체는이 연구를 인용하고 중증 신장 손상 환자에서 패치 사용을 권장합니다.63 경증 내지 중등도의 신장 손상 환자에서 경피 펜타닐의 사용에 대한 데이터가 불충분하다. Bunn 과 Ashley 는 GFR 에 따라 투약 조정을 권장합니다.,36 을 고려하여 그 부족의 활성 대사,주요 간장,신진 대사를 고용할 수 있는 안전한 데이터,펜타닐 안전하게 이용할 수 있는 환자에서는 가벼운 온 CKD. 투약 조정이 제안되며,이 약물은 요독 환자에게주의해서 사용해야합니다. 만성 통증 및 CKD 환자에서 경피 펜타닐의 사용에 대한 더 많은 연구가 필요하다.

Buprenorphine

Buprenorphine 은 반합성,혼합 작용제-길항제 오피오이드 수용체 조절제이다.64 그것은 suboxone 이라는 브랜드 이름으로 인식 될 수있는 오피오드 중독 치료에 역할을합니다., 더 낮은 복용량에,buprenorphine 는 가혹한 고통(Butrans)에 급성 및 만성 온건주의자를 통제하기 위하여 이용될지도 모릅니다.65

Buprenorphine 은 간에서 활성 대사 산물 인 norbuprenorphine 과 buprenorphine-3-glucoronide 로 대사됩니다. 그것은 여과되지 않은 억만 시스템을 통해 배설되며,그 대사 산물은 신장에 의해 배설됩니다.66Hand et al 에 의한 연구에서 대사 산물 인 norbuprenorphine 과 buprenorphine-3-glucuronide 의 혈장 농도가 신장 질환 환자에서 상승하는 것으로 밝혀졌다.,67 은 훨씬 덜 강력한 진통제로 간주되어 손과 동료들은 이러한 대사 산물이 중요하지 않을 수 있다고 제안했다.

Dahan 과 동료들은 부 프레 노르 핀이 호흡기 우울증에 천장 효과가 있음을 입증했습니다. Anti-호흡 효력이 발견되었을 수준에서 약 50%를 초기 기준 호흡 속도에 비해 다른 opiods 같은 펜타닐 일으킬 수 있는 완전한 가사에 비해 용량.68Filitz et al 을 찾지 못한 높은 수준의 buprenorphine 또는 norbuprenorphine 환자에서 신부전으로 사용하는 경피 buprenorphine 최대 70mcg/h., 또한 그들은 혈액 투석이 부 프레 노르 핀의 혈장 수준에 아무런 영향을 미치지 않는다는 것을 발견했다.69

겉보기 안전 환자에서 신장질환,경피 buprenorphine 수 있는 유용한 역할을 치료하는 조건 등으로 골관 고통입니다. 지속적인 진통이 제공될 수 있에 7 일 이상의 형태로 Butrans(buprenorphine 경피),과 강점을 최대 20mcg/hr 의 경피성 납품 buprenorphine 보장하는 약물 전달 체계적으로 통해 지속적인 기간,유지하고 안정적인 혈장 농도.,70

비정형 오피오이드

트라마돌

트라마돌은 약한 뮤-오피오이드 수용체 작용제 및 세로토닌 및 노르 아드레날린 재 흡수 억제제이다.71 그것은 주변 및 중앙 모두에서 작용하므로 통각 및 신경 병증 성 통증 모두에 효과적입니다. 트라마돌은 또한 다른 아편 제보다 진정 작용과 호흡 우울증을 덜 생성합니다. 그것은 ckd 환자의 중등도 통증 치료에 역할을합니다. 트라마돌은 간에서 대사됩니다. 그러나 활성 대사 산물 인 O-demethyl tramadol 은 신장을 통해 배설됩니다., 그것의 제거 반감기는 대략 5 시간에서 정상적인 신장 기능을 가진 환자,그러나 반 생명 연장 될 수 있습에서 크게 명으로 감소 GFR.72 그것은 다른 오피오이드와 함께 볼 수있는 남용 가능성이 부족합니다.73 일반적인 부작용으로는 메스꺼움,중추 신경계 우울증 및 변비가 있습니다. 트라마돌은 요독 환자와 같이 발작 역치가 감소한 환자에서 발작을 일으키는 것으로 나타났습니다.74,75Tramadol 위험에 대한 강한 세로토닌 증후군,그리고 관리하는 환자는 사용 SSRI 또는 다른닌 약물.,76

항 경련제

가바펜틴

가바펜틴은 신경 병증 성 통증 관리에서 보조 진통제로 일반적으로 사용되는 항 간질 약물입니다. Gamma-aminobutyric acid(gaba)와 구조적으로 관련이 있지만 GABA 수용체에 결합하지는 않습니다. 그 활성의 일부는 전압 게이팅 된 칼슘 채널에 미치는 영향을 통해 매개 될 수 있지만 정확한 작용 메커니즘은 분명하지 않습니다. Gabapentin 사용할 수 있습의 처리를 위해 말초 신경병,후 신경통,불안 증후군,pruritis 보조 uremia.,77-81

Gabapentin 일으키는 것으로 알려져 많은 CNS 부작용은 포함하여,현기증,혼수,운동실조(실패의 근육을 제어에서 팔과 다리). 가바펜틴은 신장을 통해 배설되며 제거율은 GFR 에 따라 다릅니다.82,83 정상 GFR 환자의 경우,시작 용량은 1 일째에 300mg,2 일째에 하루에 두 번 300mg,3 일째에 하루에 세 번 300mg 입니다. 복용량은 3 분할된 복용량에서 주어진 일 당 1.2 그램에 응답에 따라 그 때 증가합니다.36 혈장 수준의 가바펜틴은 혈액 투석 후 약 35%감소 할 수 있습니다.,84,85

Pregabalin

Pregabalin 은 역할로 잘 알려져 있는 CNS 치료에 조건,그리고 그것의 효과를 제어에 neuropathic pain. 그것은 알파-2-델타 리간드,는 바인딩을 통해 전압 칼슘 채널을 감소,칼슘 유입에 신경. 이것은 감소 신경 전달 물질의 방출 포함하여,글루타민산염,더욱,그리고 물질 P 을 제공하는,그것은 진통제,항 불안,그리고 항 경련제 특성. 프레가 발린은 GABA-a 및 GABA-B 수용체에서 비활성입니다., 그것은 gaba 또는 GABA 길항제로 대사적으로 개조되지 않으며,도 아니다 gaba 통풍관 또는 강직을 바꾸지 않습니다.86,87 그것은 혈장 단백질에 결합되지 않으며 크게 대사되지 않습니다.이러한 특성으로 인해 90%이상이 신장을 통해 변하지 않게 제거됩니다.88 그것의 약동학 프로파일은 선형이며,혈장 수준은 투여 량이 증가함에 따라 비례 적으로 증가한다.89 다른 약물과 상호 작용할 가능성이 거의 없음을 보여주었습니다.,90,91Randinitis et al 증명하는 pregabalin 통관에 직접 비례하여 크레아틴 허가(CrCl),그래서 노출량 조절을 위해 고려되어야한다는 환자 CrCl<60mL/min.92 저자는 CrCl 의 50%감소마다 프레가 발린 복용량이 약 50%감소 할 것을 권장합니다.92 혈액 투석중인 환자를 치료할 때 각 치료 후 정상 상태를 유지하기 위해 프레가 발린의 용량 증가가 필요할 수 있습니다.,92

Carbamazepine

Carbamazepine 은 신경 병증 성 통증 관리에서 보조 진통제로 사용되는 또 다른 항 간질 약물입니다. 그것은 전압 게이팅 된 나트륨 채널을 안정화시킴으로써 작용하고 능동적으로 발사되는 녹셉터 섬유를 선택적으로 차단합니다. 가바펜틴과 달리 카바 마제 핀은 간에서 제거됩니다. 신장 기능 부전 환자의 용량 조절이 필요하지 않습니다. 카바 마제 핀은 삼차 신경통 및 당뇨병 성 신경 병증 치료에 유용합니다. 또한 포진 후 신경통과 관련된 통증을 감소시키는 데 효과적입니다.,93,94 일반적인 부작용으로는 현기증,피로 및 운동 실조가 있습니다. 이 약물과 관련된 희귀하지만 중요한 부작용은 무과립구증(백혈구를 만드는 능력 감소)입니다. 장기간 약물을 복용하는 환자는 무과립구증 및 재생 불량성 빈혈을 모니터링하기 위해 2 개월에서 4 개월마다 완전한 혈구 수를 확보해야합니다. 정상적인 GFR 를 가진 환자를 위해,추천한 처음 복용량은 100mg,일 1 2 배입니다;보통 복용량은 200mg 에 주어진 하루에 3 4 시간 증가합니다.36 최대 용량은 1 입니다.,하루 6g-통증이 완화됨에 따라 복용량이 점차 감소합니다.36

삼환계 항우울제

삼환계 항우울제(TCAs)는 항우울제 약물로 사용되는 보조 진통제에서 관리의 neuropathic pain.78TCAs 는 일반적으로 우울증 관리에 사용되는 것보다 낮은 용량으로 진통 효과가 있습니다. 오피오이드와 함께 사용될 때,TCAs 는 필요한 오피오이드의 복용량을 낮추는 데 도움이 될 수있는 상승 작용 진통 효과가 있습니다.,13TCAs 는 간 대사를 겪고 특히 CKD 환자에서 종종 사용을 제한하는 중대한 부작용이 있습니다. 이것은 약물 동태 학 연구에서 신장 질환 환자에서 발견 된 TCAs 의 글루 쿠로 니드 화 된 대사 산물의 혈청 수준 상승과 관련이있다.95TCAs 일반적으로 anticholinergic,부작용을 포함 orthostasis,진정 작용,변비,비뇨기 보존,시력 장애,기억 장애,혼란,착 및 건 입니다. 이 후자의 부작용은 투석 환자에서 잘 견디지 못합니다., TCAs 는 esrd 환자에서 체액 제한,고혈당증 및 고 삼중 항에 의해 유발되는 갈증을 심화시킵니다. Nortriptyline 은 항콜린 성 효과를 덜 나타내는 TCA 이며 일반적으로이 인구에서 더 안전합니다. TCAs 을 증가시킬 수 있는 QT 간격,그리고,따라서 이러한 에이전트를 주의해서 사용해야 하는 환자에서 심장 전도 이상,특히 환자에서 CKD 는 일반적으로 고통을 에서 전해질 장애와 같은 혈증,저칼슘혈증,과 알칼리증.,96

요약

WHO 사다리는 CKD 환자의 통증을 관리하기위한 중요한 프레임 워크를 제공합니다. 아세트 아미노펜은이 인구에서 우수한 안전성 프로파일을 가지고 있으며 경증에서 중등도의 통증을 해결하는 역할을합니다. NSAID 사용은 CKD 환자에서 가능한 경우 피해야합니다. NSAID 사용이 필요한 경우 단기 작용 약물이 선호되며 가능한 한 빨리 중단해야합니다. 선택적 COX-2 억제제는 CKD 환자에서 잘 연구되지 않았으므로 사용하는 경우주의를 기울여야합니다., Opioids 종종 필요 조심하 모니터링을 위한 독성 용량 조절이 있기 때문에 대사 산물을 변경 pharmacokinetics 환자에서 신부전으로는 종종 불리한 부작용이 있습니다. 메타돈,펜타닐 및 부 프레 노르 핀은이 환자 집단에서 잘 견디며 심한 만성 통증 관리를 위해 고려되어야합니다. 항 경련제 및 TCAs 와 같은 보조 진통제는 다른 진통제의 효과를 향상시키고 통증 관리에 매우 중요한 역할을합니다., 보조제의 동시 사용은 아편 제의 복용량 감소를 허용하고 원치 않는 부작용을 제한 할 수 있습니다.

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