열공이 경색은 주로 발생하여 소관 질환 occluding 작은 perforating 동맥이다. 부검에서 Fisher1 은 2 가지 유형의 기본 혈관 병리를 구별했습니다:lipohyalinosis 와 microatheromatosis. Lipohyalinosis 는 평생 동안 고혈압을 앓고있는 환자에게 주로 존재하는 반면,lacunes Fisher 는 작고,다발성이며,무증상이었다. Microatheromatosis 는 단 하나,더 큰,증상 lacunes 를 가진 환자에서 주로 발견되었다., Ct 또는 소위 leukoaraiosis(LA)에 대한 Periventricular white-matter hypodeness 는 또한 작은 동맥을 꿰뚫는 백질의 lipohyalinosis 에 의해 유발됩니다.2LA 는 또한 고혈압과 관련이 있습니다.3 앞서 우리가 발견되는 열공 뇌졸중 환자≥1 증상이 열공이 경색에 CT 했 라고 고혈압에 훨씬 더 많은 종종 환자가 증상이 없이 작은 깊은 경색.4 또한,우리는 증상이있는 lacunar 경색이 무증상 인 것보다 더 크다는 것을 발견했다. 이 데이터는 피셔의 병리학 적 소견과 일치합니다., 에서 이러한 데이터,우리는 가설에는 2 종류의 기본 작은 혈관 병리학(lipohyalinosis 및 microatheromatosis)구분할 수 있습하는 동안 생활과는 고혈압,특히 심각한 고혈압,더 강력하게 관련된 lipohyalinosis.4 병리학 적 연구는이 선호 뒤에있는 이유가 연구마다 다르지만”동맥 경화증”이라는 용어가 리포 히 알린 증보다 더 적절할 것이라고 제안했다.,2,5

에서 결과 임상 연구,6,7 에 대한 연구는 뇌혈관 reactivity8,9,뇌혈류,10,11 및 연구에서 신경학상 people12,13 에 동의 우리의 가설입니다. 추가 증거하는 비슷한 작은 배 vasculopathy 기초가 모두 라고 여러 작은 깊은 경색에서 온 follow-up CT 연구 보여주는 표시 진행의 두 현상,주로에서 열공 뇌졸중 환자입니다.14 다른 두 연구는 또한 lacunar 뇌졸중에서 백질 병변의 진행을 보여 주었다.,15,16 어떤 연구자들은 아무 증거에의 호의 가설에는 2 가지 형태의 열공 strokes17,18 거나 명시된 이전의 유사한 기본 병리학에서 침묵하는 열공 뇌졸중 및 라는 불분명하게 남아 있습니다.19 병변 진행이 첫 번째 lacunar 뇌졸중 후 예후에 어떤 영향을 미치는지는 알려지지 않았습니다. 환자의 경우 하나의 증상이 열공 뇌졸중해야 더 나은 예후가 이상 시간이 그들 보다는 수반하는 자동 열공 병변을,이것을 제공합한 인수의 찬성 2 가지 형태의 열공 뇌졸중입니다., 이 가설을 시험하기 위해,우리는 첫 번째 lacunar 뇌졸중을 가진 339 명의 환자에서 후속 연구를 수행했다.

환자 및 방법

환자 등록에서 마스트리흐트 스트로크 레지스트리의는 미래의 레지스트리 대학 병원에서 마스트리흐트의 모든 뇌졸중 환자>18 세 미만의 현상으로 지속적인>24 시간입니다.14 명의 환자가 1987 년 7 월에서 1992 년 3 월 사이에 탐사적이고 연속적으로 등록되었다. 마지막 후속 조치는 1995 년 5 월에 완료되었습니다.,

모든 환자는 입원 후 또는 첫 번째 외래 진료소 방문시 가능한 한 빨리 검사를 받았다. 일상적인 조사를 포함 표준 혈액 및 소변 분석,12-lead ECG,흉부 X-선,초음파 연구,그리고 대뇌 CT 스캔 또는 MRI. 이 연구에 환자를 포함시킬 당시 MRI 는 정기적으로 사용할 수 없었기 때문에 신경 영상 데이터는 CT 를 기반으로했습니다. 선택된 환자에서 심 초음파,24 시간(홀터)모니터링 및 대뇌 혈관 조영술을 시행 하였다. 데이터는 표준 양식에 등록되었습니다.,

열공이 경색되었으로 정의 급성 뇌졸중 증후군으로 CT 병변 호환으로 폐쇄 하나의 perforating 동맥으로 구성된 subcortical(기저핵,내부 캡슐,뇌간),작은,경계가 크게 hypodense 병변의 직경을 가진<15mm 입니다., 지 않으면 같은 병변을 보거나 없는 경우 CT 수행,우리가 사용 설립된 조건의 일방적인 모터 및/또는 감각적 표시는 참여하 전체에서 적어도 2 개의 3 본체 부품(면,팔,다리)없이 의식 장애,시야,언어,또는 다른 대뇌 기능입니다. 우리는 구분 4 열공 증후군:순수한 모터는 뇌졸중,감각 스트로크,순수한 감각 뇌졸중,atactic 마비/음 서투른 손으로 증후군.,20

두 개의 신경이 지식의 종류와 유사한 사이트의 뇌졸중 하지만 사람들의 눈을 멀게 결과를 위한 데이터를 조사한 CT 스캔에 별도로와 독립적으로 설명한 대로 이전.4 불일치의 경우,우리는 논쟁으로 합의에 도달하려고했습니다. 합의를 얻을 수 없다면 CT 는 해당 특정 항목에 대해 음수로 간주되었습니다. 침묵하는 뇌 경색은 다른 곳에서 설명한 것처럼 정의되었습니다.21 우리는 ct(LACI+)에≥1 무증상 lacunar 병변이있는 환자를 그러한 병변이없는 환자(LACI−)와 구별했다., 하는 반면 두 종류 또한,우리에 비해 열공 환자에서 최소 1 증상이 열공 병변 및 라(라시+/+)대 환자는 이 두 기능(라시−/−).,DM(;알려진 당뇨병의 치료 또는다;단식 혈당>7mmol/L;또는 식후 수준의>11mmol/L 에 적어도 2 개의 별도의 경우 전이나 적어도 3 일 뇌졸중 후),허혈성 심장 질환(알려진 또는 치료 협심증,의 존재 이전(>6 주)심근경색, 또는 전형적인 심전도 변화),및 중요한 경동맥 협착(직경 감소의>50%의 내부 동측는 경동맥에서 설명하는 비침습적으로 조사 초음파나 혈관)., 핸디캡은 수정 된 랭킨 점수로 평가되었습니다.22 우리는 또한 수정 된 랭킨 점수를 사용하여 초기 뇌졸중 심각도를 측정했습니다. 하지만 우리가 깨닫는 그 순위 스케일 설계되지 않았습의 정도를 측정하는 기능을 장애에 급성 뇌졸중 위상,우리가 사용하기로 결정했다는 이 규모 때문에 익숙함과 편리함을 이용해 주시기 바랍니다. 우리는 dichotomized 합 순위 점수는 2 종류로,기능적으로 독립(순위 점수는 0,1,2 또는 3)그리고 기능적으로 의존(순위 점수의 4 또는 5),에 대한 통계적 분석의 기능적인 결과입니다., 만성 폐쇄성 폐질환 LA 었으로 정의 초점이나 확산 hypodensity 에서 뇌 또는 깊은 흰색,문제되지 않을 포함하는 피질과 병에 정의 여백에서 구별하기 위해 경색이다. 에 대한 진단의 재발성 뇌졸중,가 될 증거 하나의 새로운 신경성 적자 또는 악화의 기존 적자할 수 없는 관찰하는 효과의 약물 치료 또는 병발 질병이 발생하는 적어도 72 시간 후에는 먼저 뇌졸중입니다., 이러한 새로운 적자가없는 일상 기능의 활동 악화를 겪고있는 환자는 재발 성 뇌졸중 사례로 등록되지 않았다. 또한,임의의 반복 CT 스캔에 대한 새로운 무증상 병변은 포함되지 않았다. 재발 성 뇌졸중의 아형은 CT 를 통해 또는 ct 가 수행되지 않은 경우 임상 정보 단독으로 정의되었다. 상이한 허혈성 재발 성 뇌졸중 아형에 대해,첫 번째 사건에 대한 것과 동일한 정의가 사용되었다.,

뇌출혈이 기록되었으로 재발성 뇌졸중하는 경우 CT 보 hyperdense 병변 radiologically 와 호환되는 뇌내 혈는 경우 또는 임상 사진 강하게 암시 intracranial 혈 없는 경우 검색되었다. 이들은 주로 환자 사망의 2 일 이내에 뇌졸중 발병의 징후와 transtentorial 탈출 그러나지 않고 관찰하는 초기 초 이상이나 했던 가혹하게 우울한 의식으로 보고한 두통,구토,또는 양 후 즉시 치기 시작합니다.,23 재발 성 뇌졸중으로 뇌내 출혈이있는 환자 중 누구도 항응고제를 사용하지 않았다.

우리는 횡단면 후속 조치를 수행했습니다. 추적 관찰에 손실 된 환자는 없었습니다. 재발 성 뇌졸중 후 우리 병원으로 재편성 된 환자의 데이터를 얻었다. 여전히 외래 환자 부서를 정기적으로 방문하는 환자의 데이터가 기록되었습니다. 환자의 경우는 더 이상 방문 외래,우리의 첫 번째 단계는 표준 전화 면접 환자의 일반적인 실천입니다., 는 경우에는 환자의 일반적인 전문가 알 수 없는 경우 또는 환자의 마스트리흐트 지역,우리는 인터뷰를 환자나 환자의 친척으로 전화가 있습니다. 우리는 또한 방문 가정 간호 환자의 경우 인정 등의 기관 및 얻은 관련 데이터에서 환자를 기록 또는 인터뷰를 통해 참석한 의사입니다.,

죽음의 원인이었으로 정의 첫 번째 스트로크,재발성 뇌졸중,심근경색,다른 심장병,비 심장 혈관,폐의 질병,암,다른 어떤 구체적인 원인의 죽음의 결과로서 또는 재발성 뇌졸중,심근경색,다른 심장병,기타 혈관 질병,또는 갑작스러운 죽음이 발생합니다.

연구 인구

최초의 뇌경색 환자 998 명 중 339 명(34%)이 lacunar 뇌졸중을 앓았다. 이 중 333 명은 첫 번째 뇌졸중이 있었을 때 적어도 1CT 를 가졌습니다., 재발 성 뇌졸중이있는 48 명의 환자 중 37 명의 환자가 우리 병원에 입원했으며 모든 재발 중 36 명(75%)에서 CT 가 수행되었습니다.

첫 번째 뇌졸중과 최종 추적 관찰 사이의 평균±SD 시간은 무증상 병변이있는 그룹의 경우 785±479 일,없는 그룹의 경우 865±545 일이었다. 생존자의 경우 평균 추적 관찰 기간은 무증상 병변이있는 군의 경우 872±459 일,없는 군의 경우 953±526 일이었다.

통계 분석

두 lacunar 하위 유형에 대해 기준선 특성을 계산하고 비교했습니다., 를 사용하여 동일한 테스트를,우리에 비해 30 일,1 년,그리고 전체 사망률;30 일,1 년,총 뇌졸중 재발하고 궁극적인 기능적인 결과 사이의 스트로크 하위. 일부 연관성은 다 변수 로지스틱 회귀 분석으로 테스트되었습니다. 콕스 회귀 분석을 위한 생존 및 뇌졸중 재발되었으로 수행 열공 특수형에 추가되는 표준 모델 후,라이 추가되었을 찾기 위해 상당 예측에서 시간에 따라 분석한다., 우리는 건설 Kaplan-Meier 곡선을 생존을 위해 생존을 위해 무료로 재발성 뇌졸중으로 열공 특수형으로 다양한 계층과 함께 로그 순위 검사에 대한 중요성이 있습니다. 재발 성 뇌졸중 아형의 비교를 위해 단 변량 χ2 분석을 사용했습니다.

결과

사망률

재발성 뇌졸중

가 있었다 두 배의 재발성 뇌졸중에서 라시 그룹(표 1)의 끝에 따릅니다. Laci+대 laci-에서 30 일 뇌졸중 재발률에 대한 OR 의 포인트 추정치는 4.08 이었지만 그 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 콕스 회귀분석 감 DM(거나,2.08;95%CI,1.12 3.88;P=0.021)및 라시+대 라시−(거나,1.94;95%CI,1.08 을 3.48;P=0.025)독립적으로 예측 뇌졸중의 재발., 육 재발성 뇌졸중했다 intracranial 출혈,5 이들의 발생에서 라시 그룹 구성 분기의 재발이 그룹에서는 반면,단지 4%의 재발되었 출혈에서 라시−그룹(표 2). 14 개의 nonlacunar 재발 성 경색 중 9 개가 LACI-group 에서 발생했습니다. 재발 성 뇌졸중이없는 생존의 카플란-마이어 곡선이 그림 2 에 나와 있습니다. LACI+는 LACI-보다 뇌졸중이없는 유리한 생존이 적었다(log-rank test,P=0.0121).

기능적인 결과의 끝에 따라

제한되는 분석의 라시+/+및 라시−/−

토론

이 오히려 크 잘 정의된 그룹의 열공 뇌졸중 환자,우리는 발견 고혈압 및 라야와 관련된 열공 스트로크≥1silent,깊은 허혈성 병변에 CT. 이 발견은 우리의 초기,더 작은 시리즈에서 그것과 일치합니다.,4 병리학 적 연구는 수질 소 혈관 동맥 경화증이 LA 에서 근본적인 혈관 병증이라는 것을 발견했다.2,5 따라서,우리는 가설에서는 작은 혈관 arteriolosclerosis 기술됩 될 수 있는 주요 기본 vasculopathy 에서 열공 뇌졸중 환자에 수반하는 작은 깊은 침묵하는 병변,고혈압으로 중요한 위험 요인,아마도 더 심한 고혈압 것이 더 중요합니다.4 일부 저자는이 가설에 찬성하는 증거를 찾지 못했지만,그들의 연구 설계는이 점에서 신뢰할만한 결론을 허용하지 않았다.,그러나 17,18 명의 다른 사람들은 2 가지 유형의 lacunar stroke 에 대한 아이디어를 지속했습니다.6-8,10,12,13CT 따라-연구 가설을 지원하고 보이는 병변을 진행 시간이 지남에도 불구하고 관례 보조 뇌졸증 예방은 치료입니다.14 에서 우리의 연구 결과 달리,코리아 et al24 이 검색되지 않은 간의 관계를 존재의 병변 침묵 그리고 예후지만,자신의 시리즈는 거의 5 시간보다 작은 것입니다.,

현재 우리의 결과는 추가 증거하의 아이디어는 2 가지 열공 스트로크 형식이기 때문에 예후 사이 달랐 2 그룹으로,더 불리하는 예후에 대한 환자≥1 침묵하는 병변에 CT. 우리가 laci+/+환자와 LACI−/−환자를 비교함으로써 그룹을 더 크게 대조했을 때 예후의 차이는 더욱 두드러졌다., 따라서,기 때문에 위험 요인이 다른 협회와 라이 다른 병변의 진행성은 다릅니다,그리고 예후가 다른 하나는 잘 말하는 2 열공 치기 엔티티와 다른 기본 vasculopathies:작은 용기에 죽종증에 대부분의 환자에 있는 하나의 증상이 열공 뇌졸중 및 arteriolosclerosis 기술됩에서 그들≥1 자동 열공 병변입니다. 동맥 경화증은 또한 고혈압이 가장 중요한 위험 요소 인 원발성 뇌내 출혈에서 가장 빈번한 근본적인 혈관 병증입니다.,25,26 열공경색과 고혈압 예측변수의 주요 뇌출혈는 반면,화이트 문제 병변은 또한과 관련된 주요 뇌출혈.27Samuelsson et al28 은 첫 번째 lacunar 경색에서 뇌졸중 재발의 15%가 출혈 인 것으로 나타났습니다. 는 사실은 한 분기의 재발성 뇌졸중 환자에서 가≥1 침묵하는 병변의 더 많은 선택한 그룹이었 주요 뇌출혈이 더 격려의 아이디어 arteriolosclerosis 기술됩 기본 vasculopathy 에서 그 환자입니다.,

이전에,우리는 발견하는 대부분의 최초 징후 열공이 경색이 있는 지역에서 제공한 전방 안동맥,반면 대부분의 증상이 없는 병변에 위치하고 있었다 지역에서 제공 lenticulostriate 자연적으로 발생하는 금속이.4,29 되고 게다가 이기종에서 용어의 병리학적인 선박을 벽의 반응은 고혈압,이러한 2 가지 혈관 시스템에서 차이가 민감성을 고혈압:더 심한 고혈압이 필요할 수 있습의 발전을 위해 arteriolosclerosis 기술됩니다., 감소 된 야행성 혈압 담그기의 부재는 LA 의 존재와 관련이 있기 때문에 역할을 할 수있다.30,31 그러나 이것은 추가 연구를 위해 남아 있습니다. 또 다른 가능성은 심한 고혈압과 뇌동맥 경화증이 여전히 알려지지 않은 공통적 인 원인을 가지고 있다는 것입니다.

lacunar stroke 의 2 가지 유형이 상호 배타적이지 않다는 것은 명백합니다. 다양한 허혈성 뇌졸중 아형에 1 개 이상의 병태 생리 학적 기전이 존재할 수있다.,32Cupini et al33 최근에 강한 링크 사이의 뇌혈관장애인 반응 그리고 존재의 자동 subcortical 경색하는 포인트는 역할의 혈역학적 요인 이 환자는 그룹이다. 고혈압은 일반적으로 뇌졸중의 특히 중요한 일차 또는 기인 위험 요소입니다.

을 구별하려고 서로 다른 허혈성 뇌졸중 하위 그룹은 더 이상 역학 머리 분할. 정확히 파악하는 잘 정의된 별도의 치기 엔티티 수 있습을 촉진으로 연구의 근본적인 원인에 질병의 세포-분자 수준입니다., 지만 다양한 유전자 이상의 위험을 증가시키는 스트로크 알려져있다,분자의 기초 atherosclerotic 뇌혈관 질병에서 일반적인 애매 남아 있습니다. 또한,심사에 측정 가능한 게놈 polymorphisms 은 지금까지도에서 상당한 증가는 통찰력으로 세포 생물학의 이상 기본다. 는”한덩어리로 만든 측면”의 스펙트럼의 방법을 연구하는 질병도 상당한 통찰력으로 병과 치료의 가능성은 뇌졸중입니다., 는”나누는 사이드”수 있습니다 적절,추가적인 경로를 따라 얻을 추가로 통찰력으로 기본적인 이상을 기본 허혈성 뇌경색.

각주