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임상 시나리오

A74-year-old 남자의 역사와 함께 당뇨병과 위장관 출혈 두 달 전,선물 구역/구토 설사를 먹은 후 unrefrigerated 먹다 남은 음식. 체질량 지수는 25 입니다. 연구소는 하찮은 제외하고 혈액 요 질소의 37mg/dL,혈청 크레아티닌의 1.6mg/dL 부터 1.3,백혈구의 12K/μl. 그는 100/60mm Hg 의 혈압을 가진 afebrile 입니다. 그는 혼자 살고 기준선에서 완전히 외래입니다., 응급실 의사는”탈수/위장염”에 대한 관찰 입원을 요청합니다.”인정하는 입원 의사는 정맥 혈전 색전증(VTE)예방을위한 간헐적 인 공압 압축(IPC)을 명령합니다.

배

미국 국민 건강 협회는 이라는 VTE 예방하는”공중 보건 위기를”인해 사이의 간격 기존의 증거하고 구현합니다.1 예방없이 관리되는 입원 의료 환자에서 증상이있는 심부 정맥 혈전증(DVT)과 폐색전증(PE)의 발생률은 0.96%와 1 입니다.,입원 환자에서 무증상 DVT 의 경우는 약 1.8%인 반면,각각 2%입니다.2,3IPC 널리 사용되고,국제 레지스트리의 15,156 병원에 입원하게 의료 병 환자를 발견 22%는 미국의 환자가 받은 IPC 에 대한 VTE 예방과 비교 0.2%의 환자에서 다른 국가입니다.4

왜 당신이 생각할 수 있습 IPC 을 위한 최선의 선택 VTE 예방 의학에서 병동의 환자

주요 이유 임상 선택하여 사용 IPC 에 대한 VTE 예방의 소원을 피하는 출혈과 관련된 위험을 헤파린을 사용합니다., American College of Chest Physicians antithrombotic 지침 9th edition(ACCP-AT9)는 기계적인 예방을 위한 환자에서 위험을 증가를 위한 혈전증는 중 출혈 또는”위험이 높은 주요 출혈입니다.”5 이 지침으로 간주하는 환자는 과도한 출혈의 위험을 했다면 활성 십이지장 궤양,출혈이에서 지난 세 개월혈소판 아래에 50,000 개/ml,또는 하나 이상의 다음과 같은 위험 요소 나이≥85,간장과 함께 실패 INR>1.,5,심각한 신부전으로 GFR<30mL/min/m2,ICU/CCU 입장,중심 정맥 카테테르,류머티스성 질환,현재 암 또는 성별 남성.5IPC 는 또한 희귀하지만 잠재적으로 파괴적인 상태 인 헤파린 유발 혈소판 감소증의 위험을 피합니다.

선행 연구에 따르면 ipc 는 정형 외과,외과,외상 및 뇌졸중 환자와 같은 고위험군에서 VTE 를 감소시키는 것으로 나타났습니다. 가장 큰 체계적인 검토에 항목에서 발견 70 의 연구 16,164 위험이 높은 환자는 결론을 내렸 IPC 감소 비율의 DVT 부터 16.7%7.3%의 PE 부터 2.8%1.2%.,6Since 의 출판 이 체계적인 리뷰는 추가 큰 무작위의 시험을 움직이지 급성 뇌졸중 환자 발표되었고,발견의 감소 복합의 끝점을 근 DVT 심사에 압축 또는 초음파 증상 근 DVT 부터 12.1%8.5%.7 또 다른 체계적인 검토의 12 연구의 위험이 높은 ICU 환자는 IPC 를 부여 상대적인 위험 0.5(95%CI:0.20-1.23)를 받지만,이 결과는 아니었습니다.,8 마지막으로,코크의 리뷰를 비교 연구 IPC 와 결합 된 약리학적인 예방과의 약리학적인 예방에 혼자 있는 위험이 높은 외상과 수술 환자를 찾을 감소 PE 에 대한 조합이다.9

IPC 가 의료 병동 환자에게 도움이되지 않는 이유

IPC 장치가 자주 마모되거나 켜지지 않습니다. 2 개의 대학 부속 level one 외상 센터의 한 연구에 따르면 ipc 는 외상 환자의 19%에서만 제대로 작동하는 것으로 나타났습니다.,10 또 다른 연구에서의 부인종양학,환자의 52%IPCs 들이 작동하고 부적절하고 환자의 25%는 경험있는 몇 가지의 불편,불 문제 또는 외부 압축 공기를 넣은 압축합니다.11 발적,가려움증 또는 불편 함이 26%의 환자에 의해 인용되었으며,환자는 간호사가 방을 나간 시간의 11%를 IPCs 로 제거했습니다.11,12 또 다른 연구에서,IPC 환자의 3%에서 대조군의 1%와 비교하여 피부 고장이 발생했습니다.,7

에 대한 우려 가능한 링크를 사 IPC 고 증가된 위험에 의해 제기되었 2005 년 보고서의 40 폭포에 의해 펜실베니아 환자의 안전 보고 시스템,13IPC 를 차지 16 개의 3,562 병원 폭포에 따라 Boelig 있습니다.14Ritsema 등. 이 발견되는 가장 중요한 인식 장벽을 IPC 규정 준수에 따른 환자 설문 조사를 했는 장치를”지 못 걷기”(47%),는”링 또는 꼬임”(25%),고”일어나는 환자에서”잠(15%).,15

IPC 장치는 동등하게 창조되지 않는 다른,”해부학적 위치를 소매 의류와 수 및 위치의 공기 방광,패턴에 대한 압축 주기 사이의 기간과 인플레이션 시간과 디플레이션 시간입니다.”16 비교 효과가 다를 수 있습니다. 연구 비교한 급속한 인플레이션 비대칭 압축하여 장치 Venaflow 으로 순차주 압축하여 장치 켄달에 위험이 높은 포스트 무릎 보충 인구는 생산 DVT 율 6.9%대 15%,각각(P=.007).,16,17 또한 일부 슬리브는”통기성으로 간주되므로 슬리브 및 장치의 유형이 편안함과 준수에 영향을 줄 수 있습니다.”

아마도 가장 중요한 것은,이를 뒷받침하는 데이터 IPC 효능에서 일반 의료 병동의 환자가 거의 존재하지 않는 것입니다. 수술 환자를 제외한 후 IPC 에 대한 ho 의 메타 분석은 0.53(95%CI:0.35-0.81,P<의 상대 위험(RR)을 발견했다.01)9 건의 시험에서 DVT 와 0.64(95%CI:0.29-1.42 의 비 통계적으로 유의 한 RR. 피=.27)여섯 시험에서 체육에 대한.,6 그러나,경우 위험도 높은 인구와 같은 외상 중요한 관리,스트로크는 제외,다음에만 나머지 연구에게 편지를 편집 출판 1982 년에는 20 명의 환자에 비해 불안정 협심증과 치료 IPC23 컨트롤견을 의미의 감소에서 상영 VTE.,18 어 근처의 완전한 부족을 지원하는 데이터는 IPC 의료 환자 ACCP-AT9 지침금리의 강도를 증거 추천을 사용하 IPC 만에서 의료 환자들은 현재 출혈의 위험이 높은 중요한 출혈로”2C,”으로 정의되는”약한 권고를 기반으로””품질이 낮거나 매우 낮은 품질의 증거입니다.”19 마찬가지로 최근 미국의 대학의 의사 지침(2011)추천 약리학적인 예방 의학을 위한 환자보다는 IPC 경우를 제외하고,출혈의 위험을 능가능 이익의 약리학적인 예방., 이 지침은 효능이 부족하고 피부 고장의 위험이 증가한다는 점을 감안할 때 졸업 된 압축 스타킹에 대해 특별히 권장합니다.20

IPC 는 비싸다. 비용에 대한 압축 공기를 넣은 압축 부츠에 인용된 문헌에서$120 의 범위$80-$250.21 또한,환자는 평균이 2.5 당으로 입원하게 만들었습니다.22 의 온라인 검색 소매 가격으로 계시는 한 쌍의 무릎 길이의 Covidien5329 압축 슬리브에서$299.19 당 pair23 고 무릎 길이 켄달 7325-2 압축 슬리브에서$433.76 당 pair24 펌프를 가진 비용$7,518.07Venodyne610 활용,25$6,965.,98VenaFlow 엘리트에 대한,26 과$5,750.50Covidien 에 대한 29525 700 시리즈 켄달 SCD.27 그러나 사용하여 이러한 가격이 비용을 과대 평가는 병원이 지불하지 않 소매 가격입니다. 이전의 수술 비용/편익 분석은 6.9%의 유병률과 DVT 의 69%감소를 사용했습니다.28 그러나,최근 데이터를 보였다 VTE 발생률에서 31,219 의료 환자 단 0.57%고 RR 큰 VTE 방지 이니셔티브었다는 의미 10%감소입니다.29 우리가 일반 의료 층과 0 에 대해 1%의 VTE 유병률을 사용하더라도.,5%RR 감소,200 환자 치료를 해야 하나를 방지하기 증상 VTE 및 비용에 대$24,000 을 위한 IPC 소매 혼자(추정$120 당 환자)없이 양에 추가 비용 펌프의 구매 또는 대여 여섯 명의 에피소드의 기대되는 피부를 분석합니다. 이에 비해 VTE 치료 비용은$7,712 에서$16,644.30

대신 어떻게해야합니까?

우선,위험 평가에 근거하여 VTE 예방이 필요한지 고려해야합니다., 기관에 따르면 건강에 대한 연구와 품질(AHRQ),가장 널리 사용되는 위험 계층 모델은 캘리포니아대학교 샌디에이고”3bucket 모델”(표 1)에서 파생된 테이블에서 ACCP-AT8guidelines.31The Caprini 위험 평가 모델 검증을 위한 수술 환자,그러나 AHRQ 제공하는 사항에 관련된 복잡성,도구의 어려움이 많은 사이트 통합 순서로 설정,그리고 부정적인 경험의 미시간 병원 의학 Safety 컨소시엄., 컨소시엄은 caprini 위험 평가 모델을 사용하여 대다수의 43 개 병원을 등록했지만 의료 환자의 VTE 를 줄이지는 못했습니다.31 대안으로,ACCP-AT9 지침은 의료 환자의 위험 평가를위한 파도바 예측 점수를 권장합니다(표 2). VTE 는 저 위험 환자(padua score<4)의 0.3%와 고위험 환자(Padua score≥4)의 11.0%에서 발생합니다. IPC 가 예측 된 vte 비율이 0.3 인 저 위험 인구에서 사용된다면,666 명의 환자가 하나의 VTE 를 예방하기 위해 치료되어야 할 것입니다., 치료 666 환자 비용$79,920 을 위한 IPC 소매 혼자 plus$5,500-$7,500 펌프 및 결과에 추가 20 개의 에피소드 피부를 분석합니다. 따라서 IPC 는 약리학 적 예방에 금기 사항이있는 고위험 인구를 위해 예약되어야합니다.

권장 사항

• The VTE 위험의 일반 의학 병동의 환자 평가되어야한다,바람직하게는”3 통”또는 파도바 위험 평가 모델이다.
• 저 위험 환자의 경우 VTE 예방법이 표시되지 않습니다., Ambulation 은 저 위험 환자에게 권장되어야합니다.
• 예방법이 표시되면 약리학 적 예방에 대한 금기 사항을 결정하기 위해 출혈 위험을 평가해야합니다. 가 있으면 과도한 출혈의 위험성,다음과 치료 IPC 고려될 수 있도록 거기에만 지원하는 데이터이 위험이 높은 집단에서 같은 외과,뇌졸중,외상,그리고 중요한 치료 환자입니다.
• 사용하는 경우 IPC,그는 전략을 준수를 보장하고 환자의 편안함을 고려에 기초한 유형의 위치와 슬리브을 구현해야합니다.,
• 결합 된 IPC 와 약리학 적 예방법은 고위험 외상이나 수술 환자에게 사용해야합니다.

결론

No 현재 증거를 지원합 IPC 효능에서 일반 의료 병동의 환자에도 불구하고 광범위하게 사용한다;따라서,예비 시험에서 인구가 필요합니다. 진 비용,잠재적인 부작용,그리고 불확실한 효능에서 일반 의료 병동의 환자 IPC 예약해야에 대한 수술,외상,중요한 치료 또는 뇌졸중 환자입니다. 과도한 출혈 위험이있는 중등도에서 고위험 의료 환자에게 고려 될 수 있습니다., 우리의 임상 시나리오를 환자 bled 지난 세 개월(확율 비율에 대한 출혈 3.64;95%CI,2.21-5.99).32 증가 된 위험에 근거하여 충실한 입원 주의자는 IPC 를 주문하도록 유혹받을 수 있습니다. 그러나,그에 주어진 우리의 환자들이 외래,이 화장실에 자주가 예상 관측 편의 48 시간 이내에,그는 것으로 간주 저렴한 위험에 대한 VTE(표 1). 또한,그의 파도바 점수 2 는 그의 낮은 위험 상태를 확인합니다(표 2). VTE 예방은 표시되지 않습니다.,

하이라고 생각한 낮은 값을까요? 이것은 진정으로”우리가 아무 이유없이 할 일입니까?”연습에서하는 일을 공유하고 트위터(#TWDFNR)에서 리트 윗하고 Facebook 에서 좋아함으로써 온라인 대화에 참여하십시오. 우리는 이메일을 보내 다른”우리가 아무 이유없이 할 일”주제에 대한 아이디어를 제안하도록 초대합니다.

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