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우리는 귀하의 요청을 처리 할 수 없었습니다. 나중에 다시 시도하십시오. 이 문제가 계속 발생하면 customerservice@slackinc 에 문의하십시오.,닷컴. 환자의 혈관 접근은 종종 그들의”생명선”이라고 불리며,그것 없이는 혈액 투석의 생명 유지 치료가 불가능할 것입니다.1 액세스를 유지하기 위해 개통 성은 진단 정확성과 적극적이고시의 적절한 개입에 달려 있습니다. 혈관 접근과 관련된 합병증은 혈액 투석 환자의 입원의 주요 원인입니다.2 합병증의 발병을 예방하면 이환율을 줄이고 삶의 질을 향상 시키며 투석 인구의 건강 관리 비용을 줄일 수 있습니다.,2

The Center for Medicare&Medicaid 서비스 의무는 모두 모니터링 및 감시의 액세스의 일부분이 투석을 제공하게 말기 신장 질병에 환자,목적으로 확인하고 개 초기 단계에서. 그렇게하면 액세스 관리 비용을 제어하는 데 도움이됩니다.1 한 다양한 기법에 이러한 목적에 사용하는 그러나 분명한 합의에 도달에 관한 최적의 감시 기술을 식별하는 실패한 액세스입니다.,3

기초를 다시

의 많은 문제가 발생하는 협회에서는 환자의 혈관에 액세스할 수 있습 감지에 의해 물리적인 검사와 임상 평가입니다.4 신장 질병에 결과가 품질 이니셔티브 작업 그룹에 명시된”신체 검사 및 임상 평가 기술할 수 있는 귀중한 모든 감시 방법입니다.”5 환자의 접근에 대한 간단한 신체 검사는 항상 각 투석 치료 전에 수행되어야합니다., 물리적 시험에는 다음을 포함하지만 이에 제한되지 않습니다:

• visual 의 검사에 대한 액세스(감염의 징후)

• 촉진을 위해 평가하기 위하여 증거의 협착이나 혈전증

• 청진 청진을 식별하는 모든 변경 사항에는 소문

환자는 또한 요청에 대해 어떤 이상 또는 이례적인 사건이 특별히 관련된 액세스할 수 없는 경험있는 사이에는 투석 치료–출혈,부기,멍에,적,배수,고통, 에서 변경감을 즐길 수 있다.,

협착증

협착증은 오리피스 또는 통로 내의 수축 또는 협착으로 정의됩니다. 초기 네이티브 AV 누공에서 볼 수있는 가장 흔한 유형의 협착은 병치-문합 협착증입니다. 이것은 문합 바로 위의 정맥에서 발생하는 협착 성 병변입니다. 누공으로의 혈액 유입을 억제하는 협착이 발생합니다. 치료를받지 않으면 결과는 대개 누공의 조기 실패입니다.

Juxta-문합 협착증은 접근의 신체 검사로 확인할 수 있습니다. 일반적으로 문합에서의 스릴은 연속적이며 매우 두드러집니다., 맥박은 부드럽고 누공이 압축되기 쉬워야합니다. 의 존재에서 로스의 와드는 문합장 협 스릴,일반적으로 지속적인만 느낄 수축기와”물 망치는”맥박은 현재에서 문 합 대신 맥박이 정상적인 AV fistula. 누공을 위로 움직이면 협착 부위에서 맥박이 사라집니다. 병치-문합 병변이있을 때,그 시점 이상으로 맥박은 보통 약하고 정맥은 잘 발달되지 않습니다.,

협착 방지

성숙한 AV 누공과 관련된 가장 흔한 합병증 중 하나는 정맥 협착증입니다.7

정맥 협착의 진단은 일상적인 접근 신체 검사 중에 이루어질 수 있습니다. 스릴,맥박 및 브루이트를 평가하십시오. 스릴은 동맥 문합에서 가장 두드러져야합니다. 누공에 현저한 스릴이있는 다른 부위가있는 경우,이들은 협착의 가능한 존재에 대해 평가되어야합니다.

누공의 맥박은 일반적으로 부드럽고 전체 누공은 쉽게 압축 가능합니다., 환자가 접근 팔을 머리 위로 들어 올리면 전체 누공이 붕괴됩니다. 물 망치 맥박이 있고 정맥이 확고하고 맥동성 인 경우 누공에서 정맥 협착을 의심해야합니다. 정맥 협착증이있는 누공은 종종 동맥류처럼 빠르게 팽창합니다.7 정맥 협착증이있는 AV 누공에서 협착 부위에 대한 원위 누공은 팽창 된 채로 남아 있으며 근위부는 붕괴 될 것입니다.7 신체 검사는 누공의 협착 병변의 위치를 확인하는 데 도움이됩니다.,

또한 정맥 협착이있는 경우 bruit 에서 검출 가능한 변화가 있습니다. 이 소문에서 변경 낮음 및 연속 소리를 들을 수 있는 동안 둘 모두 이완기와 심장 수축,높음,불연속적인 소문만 들 수축기.?협착이 심할수록 이러한 변화가 더 두드러집니다.

유의 한 협착증은 심한 병변의 특성을 향한 경향이 있습니다.7

정상적인 기능을하는 AV 이식편에서 스릴은 동맥 문합에만 존재해야합니다. 맥박은 부드럽고 쉽게 압축 가능해야합니다., Bruit 는 낮은 투구와 연속적이어야합니다. AV 이식편은 기준 액세스 매개 변수를 설정하기 위해 배치 또는 수술 개정 후 가능한 한 빨리 검사해야합니다.6 모든 임상 결과는 개발중인 합병증을 확인하기 위해 일상적으로 문서화되고 검토되어야합니다.

정맥 협착증은 AV 이식편에서 혈역학을 변화시킵니다. 6 이러한 변화는 물리적 문합,부드러운 압축성 맥박으로 감지 할 수 있으며 청진시 저음,연속 브루이트가 들려야합니다., 스릴 것이 현재의 몸에 이식은 물 망치를 펄스,그리고 고음의 연속되지 않는 소문의 흔적이스 문제해야 합 추가 평가를 위한 가능한 개입이다.6

이식편의 흐름 경로 내의 협착은 혈류에 난기류를 유발하여 협착 부위에서 만져서 스릴을 유발합니다. 협착이 심해지면 난기류가 증가하고 스릴이 강해집니다.6

bruit 의 변화에 대한 이식편을 평가할 때 임상의는 접근의 전체 길이를 청취해야합니다., 을 듣고 계속하으로 팔로 겨드랑이 또는 쇄골 지역은 때때로 공개 협착증에는 지점으로 지역화된 소문 또는 소문으로 증가한다.6

이식편 내 협착증은 검출하기 어렵다. 그들은 일반적으로 비정상적인 스릴을 가지고 있지 않습니다. 종종 병변이 확산되어 맥박의 변화도 평가하기 어렵습니다. 협착이 크고 확산되면 영향을받는 부위 또는 병변에 걸쳐 맥박의 변화가 감지되지 않습니다.8 이식편은 상대적으로 맥동이없는 것처럼 보일 수 있습니다., 일반적으로 이식편의 유출을 폐색한다면 맥박이 증폭됩니다. 확산 성 이식편 내 협착의 경우 이것은 발생하지 않습니다. 그러나이 경우 bruit 변경은 이러한 유형의 협착의 변화를 반영합니다. 이식편 내 협착증의 bruit 는 일반적으로 고음이며 짧은 기간입니다.8

중심 정맥 협착은 팔의 붓기를 유발합니다. 쇄골 하를 통한 카테터 또는 맥박 조정기의 흉터의 존재는 중심 정맥 협착의 징후 일 수 있습니다. 환자는 추가 평가 및 개입을 위해 참조되어야합니다.,

기타 모니터링 매개 변수는 다음과 같습니다.

• 정맥 압력 변화. 정맥 압력은 AV 누공 감시에서 매우 제한된 값입니다. 이 때문에 대부분의 흐름에 제한 문제를 AV 누에 동맥이 끝나 정맥 바늘(와의 동맥 바늘뿐만 아니라)및 따라서에 의해 감지되지 않은 압력 측정에서 정맥(또는 동맥)바늘,만을 감지하는 유출을 방해 하류의 측정 바늘(s). 또한,누관에는 유출 방해의 존재 하에서 압력을 소산시킬 수있는 지류가 있습니다., 접근 압력 측정은 중앙에 위치한 정맥 폐쇄를 식별 할 가능성이 없습니다.8

• 프리 펌프 동맥압. 이것은 혈액 펌프가 접근(유입)에서 혈액을 끌어낼 수있는 용이성 또는 어려움을 나타냅니다. 유입의 유의 한 제한은 과도하게 음의 프리 펌프 동맥압을 유발할 것이다. 대부분의 원인 AV 누능은 유입 문제,과도하게 부정적인 사전 동맥압 펌프 수시로 초기의 표시 등의 문제입니다.

• 액세스 재순환 측정., AV 누공은 특허로 남아있을 수 있지만 규정 된 혈액 펌프 유속을 충족시키기에 충분한 혈류를 제공하지 못하여 과체중이 발생할 수 있습니다. 어떤 질문이 있으면에 대한 적합성 혈액의 흐름에 대한 투석,그리고 어려움이 있는 경우 dialyzing 환자에서 처방한 펌핑 속도,재순환을 연구하는 것을 결정하는 경우 AV 누 혈액의 흐름이를 충분히 충족시키는 소정의 혈액 펌프에 흐름율이다.,

환자 교육

중요한 부분이 환자의 교육은 관세 관리를 포함해야 누 첫 번째/카테터 마지막스 분 확인하 모니터링을 지원하기 위해 액세스입니다.9 이것은 각 투석 치료 전에 수행해야합니다. 건강한 접근의 흔적을 찾기 위해 멈추십시오. Bruit 들어-연속,낮은 투구 소리와 스릴과 온도에 대한 느낌은 두 팔과 양손에 동일합니다.,

을 교육하고,교육하고,교육

지속적 교육을 위해 직원에 관스 모니터링 및 물리적 심사/평가에 액세스 할 수 있습니다. 첫째 누/카테터 마지막스 분 체크인 지원 직원이 수행하는 방법에 대한 빠른 액세스 체크인 및 무엇을 할지를 결정하는 문제가 있는 경우–보고,듣고,느끼고,그리고 증가스 테스트.,

• 제대로 성숙 누

• 손실의 스릴

• 말단지 허혈

• 의 임상 증상 감염

• 동맥 또는 거대한 허위동맥류예

• 이상한 액세스 기능 등이 포함됩니다:

• 어려운 cannulation

• 혈전을 포부

• 높은 정맥압>200mm Hg 에서 300mL/min 혈액 펌프

• 높은 재순환 시간의 15% 상

• 낮은 Kt/V<1.,2 또는 우레아의 감소율 60%

협 감시

협 감시”정기적인 평가의 관세스를 사용하여 테스트를 포함될 수 있는 특별한 계측 및 비정상적인 시험 결과의 존재를 암시한 역기능입니다.5K-DOQI 는 협착 감시에 대해 다음과 같은 방법을 권장합니다.,8

• 컬러 도플러

• 정적 정맥압

• 에서 선 정리/액세스 흐름 방법

컬러 흐름 도풀러나 이중 초음파,이중 도풀러 연구,또는 색깔 도풀러 흐름을 공부 할 수 있습니다. 이 이미징은 이상을 식별하고 현지화 할 수있게하여 잠재적으로 액세스 기능과 개통 성을 위협 할 수 있습니다. 10

정적 정맥압(SVP)을 측정하고 2 주마다 기록합니다. SVP 모니터링은 KDOQI 작업 그룹에 의한 동적 정맥압 모니터링보다 바람직합니다., 이 방법은 측정의 일관성과 액세스 내 압력 비율을 계산하는 간단한 수식의 사용을 필요로합니다.8

재순환을 유도하기 위해 혈통을 역전시킴으로써 중심 내 접근 유량 측정을 수행 할 수 있습니다. 그런 다음 액세스 흐름은 수동으로,수학 공식을 사용하여 또는 컴퓨터 프로그램을 통해 계산됩니다. 측정을 사용하여 수행할 수 있습 천음속,Cardiodynamic,또는 이와 유사한 장치나를 사용하여 수행 할 수 있습니다 이 혈액 투석기와 액세스 유량 측정 기능입니다. 측정은 일반적으로 월 단위로 수행됩니다.,

일부 혈액 투석기 추가 민감한 전도도 미터에서 dialysate 유입과 유출에 포트를 모니터링 작은 용질 정리하는 동안 혈액 투석으로 측정의 적합성(OLC). 이러한 미터를 사용하여 액세스 흐름을 측정하는 방법이 고안되었습니다. 투석 중 투석 물 농축 물의 비례 비율을 변경하면 투석 나트륨 농도가 변경됩니다. 나트륨 희석 및 결과 변화에서 전도성에서 투석액(라는 전도도 또는 이오니아 dialysance)제공으로 표시 측정하기 위한 액세스 흐름입니다., 평상시의 위치에있는 혈통과 역전 후 투광도를 측정하면 qac(access flow)의 계산이 가능합니다. 투광 기술은 혈류의 정확한 측정의 필요성을 제거합니다. 그러나이 기술은 혈통이 정상 위치에있을 때 재순환이 없다고 가정합니다. 그것도 알고있었을 과소평가해 액세스 흐름에 비해 초음파 희석 기법에 액세스 흐름을 아래 1,000mLs/분.

이고 사용 된 다른 감시 방법:

• 동적 정맥 압력., 정맥압에서 녹음한 펌핑 속도 200mLs/min 첫 2~5 분의 모든 투석 치료를 사용,동일한 크기 누 바늘 각 치료,일반적으로 15 게이지입니다. 기준 압력은 다른 기계에 따라 다르지만 압력 판독 값은 125-150mmHg 에 가까워 야합니다. 150 보다 큰 3 개의 연속 판독 값(또는 시설 특정 기준선)은 중요하며 누공을 자극해야합니다. 이 방법은 KDOQI 에서 더 이상 권장하지 않습니다.,4

• 이 Vasc-알림 액세스를 감시 프로그램 작품을 분석하여 처리 데이터를 내 액세스 압력에서 동맥과 정맥 바늘의 사이트입니다. 압력 추세가 증가하면 협착이 증가 할 수 있음을 나타냅니다. 주간 보고서는 직원에게 빠른 평가 및 개입을 허용하는 가능한 문제를 경고합니다. 모든 치료 세션에 대한 투석 센터의 EMR 에서 지속적으로 기록 된 데이터는 액세스의 실제 압력을 계산하는 데 사용됩니다. 환자 데이터는 시스템에 의해 자동으로 추적되고 분석됩니다., 는 경우압이 사전 설정된 임계값을 초과하에 대한 세 개의 연속 트리트먼트,경보를 전송하는 중심을 나타내는 환자는 검사에 대한 가능한 협. 이는 감시 시스템을 필요로하지 않 직원의 시간을 보내고 테스트를 액세스,또는 투석 환자의 세션을 변경하는 동안 이러한 테스트가 수행됩니다. EMR 에 기록되는 치료 데이터는 원시 테스트 입력 데이터 역할을합니다. 환자 또는 직원이 추가 데이터 수집 단계를 수행하지 않아도됩니다., 11

우리 센터의 주요 강조점은 혈관 접근의 신체 검사 기술을 완벽하게하기 위해 직원을 교육하는 것입니다. 목표는 접근의 수명을 향상시키고 혈전 수를 줄이며 카테터의 필요성을 줄이는 것입니다. 우리가 함께 일하는 중재 적 신장 학자 중 한 명은 직원 교육에 큰 관심을 보였습니다. 그 숫자의 지속적인 교육 프로그램은 직원에 대한 물리적 평가에 액세스하고 그는 라운드에서 환자를 주기적으로 있습니다., 접근 평가는 직원과 환자 모두에게 매우 유익했던 환자에 대해 수행 될 것입니다. 그것은 자신의 접근에 특별히 추가 교육 환자를 제공합니다.

요약

물리적 시험,임상 평가,과 함께 감시 도구를 우리가 사용하가 제공하는 우리에게 식별 할 수있는 능력을 액세스하는 문제 또는 잠재적인 문제입니다. 비정상적인 감시 데이터는 개입의 필요성을 결정하기 위해 신체 검사 및 임상 결과와 항상 상관 관계가 있습니다.,

혈관 접근의 모니터링 및 감시는 혈액 투석 환자의 관리에 필수적인 부분입니다. 액세스 기능 장애를 식별하는 데 사용할 수있는 다양한 기술과 방법이 있습니다. 수행 된 여러 연구에도 불구하고,사용하는 최선의 방법론에 관해서는 아직 합의가 없습니다. 신체 검사 및 임상 평가는 액세스 문제를 탐지하는 열쇠로 남아 있습니다. 이와 함께 감시 방법을 선택하여 병원을 제공할 수 있는 초기 식별 협 수 있도록 적절 한 개입의 액세스 장애.,

좋 관리,더 나은 결과

에서용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같이 우리의 방법에 액세스 관리,우리가 마음에 여러 가지 목표

• 개선(늘) 액세스 생존율

• 수를 줄이 응고한 액세스

• 수를 줄이는 카테터에서 사용하는>90 일

우리는 다른 감시 방법은 수년에 걸쳐, 마지막으로 중 하나를 선택하는 것이 우리에게 준 가장 정확한 정보에 우리의 환자에 액세스하는 최소한의 직원 추가 시,소모품,등등.,

우리는 실시한 수많은 직원에는 서비스에 관 액세스,기본에서의&P,물리적 시험,임상 지표 및 평가. 이것은 중재 적 신장 학자의 도움을 받아 강의,토론,Cd,유인물 및 실습 데모를 통해 이루어졌습니다.

참석한 직원 외에 컨퍼런스 및 세미나 혈관에 액세스하고 하루를 보냈으로 중재 신장 내 일 액세스 평가,fistulograms,angioplasties 및 thrombectomies., 중재 적 신장 학자는 그가 일했던 어려운 접근을 캐너 링하는 코치 직원을 돕기 위해 주기적으로 유닛에 온다. 우리는 계속 이상을 지속적으로 노력하고,완벽한 직원의 기술과 안락 수준을하고 물리적 시험 및 임상 평가에 액세스합니다.

접근 관리에 관한 환자 교육은 일상적으로 이루어집니다. 여기에는 액세스에 대한 일반적인 관리와 기본 점검-보기,듣기 및 느낌-을 수행하는 방법이 포함됩니다., 환자는 중재 적 신장 전문의와 직원 교육 세션에 참여했습니다. -Joan Arslanian 으로,MS,MPA,MSN,RN,FNP-BC,CS,CNN

1. Vachharajani TJ(2010). 투석 혈관 접근의 아틀라스. 먼저 누관.<피>2. Lee H,Manns B,Taub K,et al. 말기 신장 질환 환자의 지속적인 치료에 대한 비용 분석:투석 양상과 투석 접근의 영향. Am J 신장 Dis40:611-622,2002.<피>3. Lalathaksha K,Karim J 및 Besarab A. 투석 접근의 감시 및 모니터링., 신장학의 Int J2012,기사 ID649735.<피>4. Besarab A,설리반 KL,로스 RP,모리츠 MJ. 혈전증 이전에 정맥 출구 협착을 검출하고 정정하는 데있어 접근 내 압력 모니터링의 유틸리티. 신장 Int47:1364-1373,1995.<피>5. 혈관 접근을위한 임상 실습 지침,신장 질환 결과 품질 이니셔티브,American Journal of 신장 질환,Vol48,보충 1,pp S176-S247,2006.<피>6. Beathard 조지아. 투석 혈관 접근의 신체 검사에 대한 개업의 자원 안내서. 텍사스의 ESRD 네트워크,2003

7. Beathard 조지아., 혈액 투석 동맥 누공에 대한 실무자 자원 가이드. 텍사스의 ESRD 네트워크,2003.<피>8. Beathard 조지아. 혈관 접근의 합병증. 에서:투석의 합병증-인식 및 관리. Lameire N. 및 Mehta R.marcel Dekkar,Inc.에 의해 편집 됨. 뉴욕 2000,pp1-27.<피>9. ESRD 국립 조정 센터. 누관 첫 번째 카테터 마지막. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V,Gustavson S 및 Schanzer H. 혈액 투석 접근의 이중 초음파 평가:상세한 프로토콜. 국제 신장학 저널,2012(2012). 제 ID5088956,7.<피>11., www.vasc-alert.com