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급성 알코올성 간염은 어떻게 치료해야합니까?

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알코올성 간염 일반적으로 발생한 후에는 10 년 이상의 정기적인 알코올 사용하는 환자는 일반적으로 현재와 최근의 발병 황달(왼쪽),복수,그리고 근육의 손실이다.

경우

53 세 남자의 역사를 가진 매일 알코올 사용 제시 하나의 주의 황달. 그의 혈압은 95/60mmHg,맥박 105/분 및 온도 38.0°C 입니다., 검사는 icterus,복수 및 확대되고 부드러운 간을 공개합니다. 자신의 빌리루빈은 9mg/dl AST250IU/dL,ALT115IU/dL,prothromin 시간 22 초,INR2.7,크레아티닌 0.9mg/dL,백혈구 15,000/cu mm70%neutrophils. 그는 급성 알코올성 간염의 진단으로 입원합니다. 그는 어떻게 대우 받아야합니까?

배경

입원 환자는 알코올을 사용하고 비정상적인 간 검사를받는 환자를 자주 접하게됩니다., 정기적으로,많이 알코올 소비와 연관된 다양한 형태의 간 질환을 포함하여,지방간,염증,간 섬유,간경변. 용어”알코올성 간염”에 대해 설명합 더 심한 형태의 알코올 관련 간 질환과 연관된 중요한 단기 사망.

알코올성 간염 일반적으로 발생한 후에는 10 년 이상의 정기적인 알코올 사용,평균 소비가 한 연구에서 100g/날(10 음료 별도).1 전형적인 환자는 황달,복수 및 근위 근육 손실의 최근 발병을 나타냅니다., 발열과 백혈구 증은 또한 일반적이지만 감염,특히 자발적인 세균성 복막염에 대한 평가를 촉구해야합니다. 간 생 검 이러한 환자에서 보여주는 지방증,불어 hepatocytes 포함하는 호산을 포함(말로리)기관,그리고 눈에 띄는 호중염 셀 침투. 기 때문에 정확도의 임상 진단,생 검은 거의 필수 의존하는 대신에서 임상 및 실험실 기능에 대한 진단을(표 1 참조,아래).

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표 1., 일반적인 임상 및 실험실 기능의 알코올성 간염

예 결정할 수 있으로 예측 모델입니다. 가장 흔한 것은 말기 간 질환(MELD)과 Maddrey 의 판별 점수에 대한 모델입니다(표 2 참조). 여러 웹 사이트에서 이러한 점수를 빠르게 계산할 수 있으며 예상 30 일 또는 90 일 사망률을 제공합니다. 이러한 점수는 치료를 안내하는 데 사용될 수있다.

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표 2., 통 시스템의 점수를 예측하는 데 사용되는 예후에 알코올성 간염

의 데이터

어떻게 해야 hospitalists 는 심각한 질병이 치료? 알콜 성 간염 치료의 효능을 뒷받침하는 증거 기반 문헌은 제한적이며 전문가의 의견은 때때로 상충됩니다.

금욕은 알코올 관련 간 질환의 모든 단계에서 생존을 향상시키는 것으로 나타났습니다.2 이것은이 환자 인구를 병원에 인정함으로써 성취 될 수있다., 퇴원 후 계속 금욕의 기회를 증가시키기 위해 다수의 중재 및 치료법이 이용 가능하다(표 3 참조).

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표 3 을 클릭하십시오. 치료는 고려 사항에서 알코올성 간염

영양 지원합니다. 간경변 환자의 90%까지 단백질 칼로리 영양 실조가 나타납니다.,3 의 원인에서 영양실조로 이 환자를 포함 칼로리 섭취량을 감소,대사성 혼란을 수반되는 간 질환 및 미량 영양소 및 비타민 결점이 있습니다. 이 환자들 중 상당수는 칼로리 섭취를 위해 알코올에 거의 전적으로 의존하며,이는 자주 볼 수있는 칼륨 고갈에 기여합니다. 입학 후,이 환자는 자주에 대해 평가는 다른 조건에(같은 위장관 출혈과 변경된 정신 상태)에 필요로 하는 그들을 NPO 하룻밤,따라서 더 혼란 자신의 영양실조., 장내 영양 지원은 다기관 연구에서 전염성 합병증 감소 및 1 년 사망률 향상과 관련이있는 것으로 나타났습니다.4

작은 임상 데이터는 영양 지원의 양에 대한 구체적인 권장 사항을 지원합니다. American College Of Gastroenterology(ACG)는 하루에 35 칼로리/kg~40 칼로리/kg 의 체중과 하루에 1.2g/kg~1.5g/kg 의 단백질 섭취량을 권장합니다.5 평균 70kg 환자의 경우 하루 2,450~2,800 칼로리입니다., 환자에 대한 충족할 수 없는 경우 이러한 영양이 필요에 의해 입 enteral feeding 으로 작은 구멍(Dobhoff)튜브를 먹이 사용할 수 있습니다,심지어 환자에서 알려진 정맥류.

이 환자의 대부분은 식욕 부진과 메스꺼움을 앓고 있으며 먹음으로써 이러한 칼로리 권장 사항을 충족시키지 못합니다. 영양 지원은 거의 모든 입원 환자 의료 분야에서 제공 될 수있는 저 위험 개입입니다. 입원 전문의는 이러한 환자의 입원 초기에 영양 지원에 세심해야합니다.,

코르티코스테로이드 치료에 의해 추천되는 ACG 가진 환자를 위한 알코올성 간염 및 Maddrey 의 판별 함수보다 큰 32.5 에 대해서는 논란이 많이 추천으로 충돌하는 데이터에 대해 효과가 존재합니다.

에서 고통 받는 사람이 황달,보여주는 표시의 황변에 피부에 자신의 상체.

2008 년 코크 검토가 포함되어 있는 임상 시험을 출판하기 전에는 2007 년을 검토 코르티코스테로이드 사용하여 환자에서 알코올성 간염., 721 명의 무작위 환자를 대상으로 한 총 15 건의 시험이 포함되었습니다. 이 검토 결론 코르티코하지 않았다는 통계적으로 감소에 비해 사망률과 위약이나 개입 없이 그러나 사망률 감소에서 환자의 하위 그룹 Maddrey 의 점수 보다 더 큰 32 간성 뇌증.6 개의 검토 결론 현재 증거를 지원하지 않는 부신 피질 호르몬의 사용으로서 알코올성 간염,그리고 더 많은 무작위로 시험이 필요했습니다.,

또 다른 메타 분석 증명 사망의 혜택을 때 가장 큰 연구를 포함 221 환자는 함께 고 Maddrey 의 점수를 분석하였다.7 코르티코 스테로이드 치료에 대한 금기 사항에는 활동성 감염,위장관 출혈,급성 췌장염 및 신부전이 포함됩니다. 코르티코 스테로이드에 대한 다른 우려로는 잠재적 인 이상 반응(고혈당증)과 감염 위험 증가가 있습니다. 프레드니솔론은 활성 약물이기 때문에 프레드니손보다 선호됩니다., 추천한 노출량은 테이퍼에 선행된 28 일 동안 40mg/day 입니다(1 주 동안 20mg/day,그 후에 1 주 동안 10mg/day).

일부 데이터가 제안하는 경우에는 환자에서 코르티코스테로이드 치료하지 않습을 보여 감소에서 자신의 빌리루빈 레벨에 의해 하루에 7,그들의 높은 위험이 감염을 개발,가난한 예 후,그리고 코르티코스테로이드 치료 중단되어야 합니다.8 일부 전문가는 릴 모델을 사용하여 코르티코 스테로이드를 계속할 것인지 결정합니다. 한 연구에서 프레드니솔론에 반응하지 않은 환자는 펜 톡시 필린으로 전환했을 때 개선되지 않았다.,9

환자를 배출하는 코르티코스테로이드가 필요 매우 주의 조화와 함께 외래 업체로서 장기간 코르티코스테로이드 치료 과목은 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다. 비평가들의 코르티코스테로이드 치료에서 이 환자는 자주 인용과 관련된 문제에 장시간 스테로이드,특히지 않는 환자에 대응하는 치료입니다.10

경구 포스 포 디에스 테라 제 억제제 인 Pentoxifylline 은 특히 코르티코 스테로이드가 금기 인 경우 ACG 에 의해 권장됩니다.,5 에서는 2008 년,101 알코올성 간염 환자들에 등록한 이중 맹검,위약 대조 비교 펜 톡시 필린과 위약. 이 연구는 펜 톡시 필린을 투여받은 환자가 28 일 사망률이 감소했음을 보여 주었다(24.6%대 46%가 위약을 투여 받았다). 연구 기간 동안 사망 한 환자 중 50%(위약군에서 91%대)만이 hepatorenal 증후군을 일으켰습니다.11 그러나 pentoxifylline 을 사용한 모든 연구에 대한 Cochrane 검토는 확고한 결론을 도출 할 수 없다고 결론지었습니다.,12

pentoxifylline 과 prednisolone 을 비교 한 하나의 작고 무작위 시험에서 pentoxifylline 이 우수하다는 것이 입증되었습니다.13 펜 톡시 필린될 수 있는 규정하는 환자들은 금기를 부신 피질 호르몬을 사용(감염 또는 위장관 출혈). 권장 복용량은 4 주 동안 매일 3 회(TID)경구 400mg 입니다. 일반적인 부작용은 메스꺼움과 구토입니다. 펜 톡시 필린할 수 없습에 의해 관리되 nasogastric 튜브를 사용하지 않는 환자에서 최근 뇌 또는 망막 출혈.

다른 치료법., 여러 연구에서 알콜 성 간염 치료제로 비타민 E,N-아세틸 시스틴 및 기타 항산화 물질을 조사했습니다. 이들 약물 중 어느 것에 대해서도 명확한 이점이 입증되지 않았습니다. 종양 괴사 인자(TNF)-알파 억제제(예:인플 릭시 맙)가 연구되었지만 증가 된 사망률이 입증되었으며 이러한 연구는 중단되었습니다. 환자는 일반적으로 고려한 간식까지 그들은 적어도 여섯 개월의 술의 추천으로 미국 사회의 이식합니다.14

방전 고려 사항., 퇴원의 최적 타이밍을 연구 한 임상 시험은 없습니다. 전문가 의견에 기반한 임상 경험하는 것이 좋 환자들 유지 병원에 있을 때까지 그들은 먹고,징후 알코올의 탈퇴 및 뇌질환이 없고 빌리루빈은 10mg/dL.14 이 환자들은 종종 매우 아프고 입원은 자주 10 일을 넘습니다. 신중한 외래 환자 후속 조치와 지속적인 금욕에 대한 지원은 매우 중요합니다.

사례로 돌아 가기

환자는 알코올성 간염의 전형적인 임상 사진에 적합합니다., 알코올 소비의 중단은 가장 중요한 치료법이며 병원에 입원함으로써 성취됩니다. 그의 일일 알코올 소비 때문에 엽산,티아민,종합 비타민 및 경구 용 비타민 K 가 주문됩니다. 그는 알코올 금단 증상이 없지만 핸드 오프 보고서에 잠재적 인 철수에 대한 메모가 추가됩니다.

전염성 검사가 완료된 주문하여 혈액 및 소변검사,흉부 X-ray,을 수행하고 천자 제외하는 자연 세균 염., 건강보조식품 상담 칼로리 카운트가 주어지와 함께 계획을 논의하는 환자와의 중요성을 소비하는 적어도 2,500 칼로리가 낮다. 환자가 48 시간 안에이 목표를 달성하지 못하면 튜브 수유가 고려됩니다. 임상 계산기는 그의 Maddrey 와 MELD 점수(각각 50 과 25)를 결정합니다. 그가 활발히 출혈하거나 감염된 경우,pentoxifylline(28 일 동안 400mg TID)은 부작용이 적은 프로파일로 인해 선호됩니다.,

자신의 융합은 점수를 예측하는 90 일의 사망률이 43%;회의 계획을 논의 코드 상태 및 end-of-life 문제를 가진 환자와 그의 가족입니다. 그의 병의 심각성으로 인해 위장병 학 상담이 권장됩니다.

결론

알콜 성 간염은 중요한 단기 사망률을 가진 심각한 질병입니다. 처리 옵션은 제한되어 있지만 포함 술,영양 보충,고,환자를 위한 선택,펜 톡시 필린 또는 부신 피질 호르몬입니다., 대부분의 이식 센터는 6 개월의 금욕을 필요로하기 때문에이 환자들은 대개 긴급 간 이식을받을 자격이 없습니다.

Parada 박사는 New Mexico University School Of Medicine 과 University Of New Mexico Hospital,Albuquerque 의 내과학과의 임상 강사 및 수석 의료 거주자입니다. 피어스 박사는 뉴 멕시코 대학교 의과 대학과 뉴 멕시코 대학교 병원의 병원 의학 부문 부교수입니다.

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