G& H hoe lang blijven patiënten met gastro-oesofageale reflux over het algemeen op behandeling met protonpompremmers?

JP patiënten met ernstige gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) (d.w.z. symptomen treden 2 tot 3 keer per week op) blijven meestal levenslang op onderhoudsbehandeling met protonpompremmer (ppi), tenzij ze een operatie ondergaan. GERD is een chronische ziekte die niet verdwijnt, tenzij het anatomische defect is opgelost (via chirurgie)., Nochtans, worden veel patiënten geplaatst op empirische ppi therapie voor om het even welk symptoom dat terugvloeiing zou kunnen zijn en nooit verteld om te stoppen met het nemen van PPI ’s hoewel zij geen PPI’ s nodig hebben; alleen patiënten met daadwerkelijke GERD hebben langdurige ppi behandeling nodig.

G&H zijn er problemen in verband met langdurig gebruik van PPI ‘ s?

jp gegevens uit observationele studies en ervaring uit de klinische praktijk tonen aan dat PPI ‘ s gastro-intestinale bacteriën veranderen, waardoor de patiënt vatbaarder wordt voor de ontwikkeling van gastro-enteritis of Clostridium difficile colitis., Als een patiënt een strikt dieet volgt of vatbaar is voor ondervoeding, kan ppi-therapie de absorptie van sommige vitamines (in het bijzonder de B-vitamines) en sommige mineralen (zoals ijzer en mogelijk calcium) beïnvloeden, waarmee rekening moet worden gehouden als de patiënt een langdurige ppi-therapie ondergaat. Daarom moeten patiënten die PPI ‘ s gebruiken worden aangemoedigd om een goed uitgebalanceerd dieet te eten en ervoor te zorgen dat ze een voldoende hoeveelheid vitamine-rijk voedsel eten., Als patiënten gevoelig zijn voor osteoporose of botproblemen, moeten ze ervoor zorgen dat voldoende oplosbare calcium in hun dieet en lichaamsbeweging en moeten overleggen met hun eerste zorg arts om ervoor te zorgen dat ze niet achterop raken in termen van osteopenie en osteoporose preventie. Zo zijn er enkele langetermijnrisico ’s van PPI-therapie, maar bij het evalueren van de risico/batenverhouding van een persoon met significante GERD, wegen de voordelen duidelijk op tegen de risico’ s.,

het probleem doet zich voor wanneer patiënten PPI-therapie krijgen wanneer dat niet zou moeten; dit geldt ook voor patiënten die geen significante GERD hebben of een ernstig risico op ulcus (dat wil zeggen patiënten die geen niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen of aspirine met gelijktijdige anticoagulatie gebruiken of die geen voorgeschiedenis van ulcus hebben). Bij deze patiënten is de baten/risicoverhouding bijna alle risico ’s omdat het gebruik van PPI’ s echt geen voordeel oplevert., Patiënten die ulcus profylaxe nodig hebben omdat ze een hoog risico op de ontwikkeling van een ulcus bloeden, die catastrofaal zou kunnen zijn als ze andere comorbiditeiten hebben, moeten PPI ‘ s nemen omdat er een duidelijk voordeel om dit te doen.

G&H Wat is het gebruikelijke proces om PPI ‘ s te stoppen bij patiënten die geen langdurige behandeling nodig hebben?

JP het is redelijk om te proberen patiënten met langdurige ppi-therapie die een ongecompliceerde of niet-erosieve refluxziekte hebben (d.w.z. geen endoscopisch bewijs van ernstige slokdarmontsteking of vernauwingen) te spenen tot aan de laagste effectieve ppi-dosis., Bijvoorbeeld, een patiënt op een tweemaal daagse dosis kan gaan naar een eenmaal daagse dosis. Als de patiënt goed op deze verandering reageert, kan hij of zij verder dalen tot de helft van de eenmaal daagse dosis, de standaard genezende onderhoudsdosis. Zodra de patiënt op deze dosis wordt gehouden, kan hij of zij—indien bereid—on-demand therapie proberen, waarbij het gebruik van PPI volledig wordt gestopt tenzij de symptomen terugkeren; op dat moment neemt de patiënt PPI ‘ s tot 24 uur nadat zijn of haar symptomen onder controle zijn., Patiënten hebben de neiging om on-demand therapie te houden omdat het hen enige controle geeft, maar in mijn ervaring lijkt het niet optimaal te zijn in termen van hoe patiënten het gebruiken. PPI therapie is enigszins moeilijk te gebruiken op de vraag, omdat het tijd kost om te werken. Als patiënten uiteindelijk nodig on-demand therapie heel vaak, moeten ze terug te gaan naar standaard PPI therapie. De lengte van dit speenproces varieert afhankelijk van de arts; er is geen vaste tijd voor elke fase. Meestal stop ik met het medicijn en vraag ik patiënten om zich te melden.,

Er was enige bezorgdheid over de rebound van zuur bij het spenen van patiënten met PPI ‘ s. Dit is echter geen significant klinisch probleem, behalve bij patiënten die daadwerkelijk GERD hebben, die niet mogen worden gespeend en die langdurige PPI-therapie moeten blijven volgen.

G&H kunnen oesofageale functietests worden gebruikt om te bepalen wanneer PPI ‘ s moeten worden gestaakt?,

JP als slokdarmfunctietesten die het zuur in de slokdarm controleren (dat wil zeggen pH -, ph-impedantie-of Bravo-tests) negatief zijn en de patiënt ondanks ppi-therapie nog steeds symptomen ervaart, moet de patiënt worden gestopt met PPI-therapie en moet worden beoordeeld op een alternatieve oorzaak. Een negatieve test is zo belangrijk als een positieve test; als de reflux monitoring test negatief is, dan heeft de arts meer bewijs dat de patiënt een alternatieve diagnose nodig heeft en PPI therapie moet stoppen.,

G& H hoe effectief zijn deze tests voor het evalueren van GERD symptomen?

jp slokdarm tests zijn zeer effectief voor het evalueren van GERD symptomen, in die zin dat hoge niveaus van blootstelling aan zuur bij patiënten met een goede symptoom reflux correlatie vrij goed bewijs is dat GERD aanwezig is bij een patiënt. Het probleem is dat een substantiële geduldige populatie met borderline abnormale niveaus en / of een verdachte symptoom reflux correlatie valt in een grijs gebied. Bij deze patiënten, slokdarmonderzoek is niet nuttig., Aan de andere kant van het spectrum, hebben sommige patiënten volledig normale tests, wat betekent dat hun zure blootstelling normaal is en dat zij geen symptoomreflux correlatie hebben. De arts moet er zeker van zijn dat deze patiënten geen GERD hebben.

G&H in de klinische praktijk, hoe vaak gebruiken artsen deze testen om te bepalen wanneer het gebruik van PPI moet worden gestaakt, en hoe vaak houden patiënten zich aan de testaanbevelingen?

jp eerstelijnsartsen, die veel patiënten met GERD behandelen, maken doorgaans geen gebruik van pH-testen., Het grootste deel van het gebruik van deze tests wordt gedaan door gastro-enterologen en misschien oor -, neus-en keelartsen en algemene chirurgen die anti-fluxprocedures uitvoeren. Als deze tests vaker werden gebruikt, zouden er niet zo veel mensen die PPI ‘ s nemen die ze niet nodig hebben omdat ze eigenlijk geen GERD hebben., Als de artsen deze patiënten vooraf zorgvuldig bestudeerden en hen toonden dat zij geen abnormale zure terugvloeiing hebben, zouden de patiënten eerder om ppi therapie te staken en, daarom, minder om de milde tot matige bijwerkingen die met PPI gebruik in een klein aantal patiënten zijn geassocieerd te ervaren.

met meer slokdarmtesten zouden artsen meer geneigd zijn om patiënten aan te moedigen om het gebruik van PPI te stoppen, wat vaak nodig is om patiënten te overtuigen om dit te doen., We hebben ontdekt dat, zelfs wanneer de tests negatief zijn, patiënten meestal nerveus zijn over het stoppen van het geneesmiddel omdat ze zich zorgen maken dat het enig voordeel kan hebben, zelfs als hun symptomen niet verbeteren. Een andere veel voorkomende reden dat patiënten op ppi therapie blijven wanneer ze niet zouden moeten is omdat patiënten vaak niet goed geadviseerd worden nadat ze verteld hebben dat hun test negatief is. Ze worden vaak gewoon verteld dat ze geen reflux hebben; ze worden niet noodzakelijkerwijs verteld dat ze hun medicijn moeten stoppen., In een recente studie gepubliceerd door mijn collega ‘ s en ik, 60% van de patiënten met een negatieve slokdarmtest eigenlijk bleef op PPI therapie, over het algemeen om 1 van deze 2 redenen.

G&H Is het kosteneffectief om slokdarmtests voor dit doel te gebruiken?

JP mijn collega ‘ s en ik publiceerden een paper dat aantoonde dat het vooraf testen van slokdarm bij patiënten met GERD die PPI-therapie krijgen kostenneutraal zou zijn na 1 jaar., Dus, als patiënten gaan ppi therapie voor de rest van hun leven—die patiënten met GERD doen—met behulp van slokdarm tests om patiënten te evalueren zou kosteneffectief zijn. Het probleem is dat veel patiënten deze tests niet willen ondergaan. Ze nemen liever PPI ‘ s omdat het makkelijker is. Nochtans, omdat er sommige echte—hoewel niet katastrofisch-complicaties verbonden aan PPI ‘ s zijn, is het belangrijk om te proberen om patiënten van PPI therapie te houden als zij het niet nodig hebben.

G&H Wat zijn de beperkingen van deze tests?,

jp oesofageale tests verstoren de normale activiteiten van patiënten gedurende 24 tot 96 uur. De kathetergebaseerde tests, zoals de pH-elektrode en de gecombineerde impedantie pH-of MII-test, vereisen dat patiënten een transnasale katheter gedurende 24 uur dragen, wat patiënten vaak gênant vinden om te doen. De Bravo pH-elektrode, een draadloze elektrode die tijdens endoscopie wordt geplaatst, wordt geassocieerd met significante pijn op de borst bij ongeveer 1 op de 20 patiënten en moet worden verwijderd bij ongeveer 1 op de 100 tot 200 patiënten., Echter, verwijdering wordt steeds minder vaak, omdat patiënten zich meer bewust zijn van de mogelijkheid van deze complicatie, die verdwijnt zodra de capsule valt (in ongeveer 4 tot 5 dagen).

G&H zijn er andere hulpmiddelen die kunnen worden gebruikt om te bepalen of PPI ‘ s moeten worden stopgezet?

JP anders dan slokdarmonderzoek is een goede klinische beoordeling nodig om te beoordelen of PPI ‘ s al dan niet kunnen worden gestaakt bij patiënten., Artsen moeten de tijd nemen om met patiënten te praten, omdat ze een goed gevoel kunnen krijgen over de vraag of een patiënt een hoge kans heeft op GERD, in tegenstelling tot een functioneel probleem. Slokdarmtests moeten worden gebruikt om dit klinische oordeel te bevestigen en de behandelingsopties te helpen definiëren.