G& H Jak długo pacjenci z refluksem żołądkowo-przełykowym zwykle pozostają na leczeniu inhibitorem pompy protonowej?

JP pacjenci z chorobą refluksową przełyku (GERD), która jest ciężka (tj. objawy występują 2 do 3 razy w tygodniu) zwykle kończą się pozostaniem na podtrzymującej terapii inhibitorem pompy protonowej (PPI) przez całe życie, chyba że zostaną poddani operacji. GERD jest chorobą przewlekłą, która nie ustępuje, chyba że wada anatomiczna zostanie naprawiona (poprzez operację)., Jednak wielu pacjentów jest umieszczanych na empirycznej terapii PPI w przypadku jakichkolwiek objawów, które mogą być refluksem i nigdy nie powiedziano im, aby zaprzestali przyjmowania PPI, nawet jeśli nie potrzebują PPI; tylko pacjenci z rzeczywistym GERD potrzebują długotrwałego leczenia PPI.

G& H Czy istnieją jakieś obawy związane z długotrwałym stosowaniem PPIs?

JP dane z badań obserwacyjnych oraz doświadczenia z praktyki klinicznej pokazują, że PPIs zmieniają bakterie przewodu pokarmowego, czyniąc pacjenta bardziej podatnym na rozwój zapalenia żołądka i jelit lub zapalenia jelita grubego Clostridium difficile., Jeśli pacjent jest na ścisłej diecie lub ma skłonność do niedożywienia, leczenie PPI może wpływać na wchłanianie niektórych witamin (w szczególności witamin z grupy B) i niektórych składników mineralnych (takich jak żelazo i potencjalnie wapń), z których wszystkie należy wziąć pod uwagę, jeśli pacjent jest na długotrwałym leczeniu PPI. Dlatego pacjentów przyjmujących PPIs należy zachęcać do spożywania dobrze zbilansowanej diety i upewniania się, że spożywają wystarczającą ilość pokarmów bogatych w witaminy., Jeśli pacjenci są podatni na osteoporozę lub problemy z kośćmi, powinni upewnić się, że mają wystarczającą ilość rozpuszczalnego wapnia w diecie, a także ćwiczenia fizyczne i powinni skonsultować się z lekarzem pierwszego kontaktu, aby upewnić się, że nie pozostają w tyle pod względem osteopenii i zapobiegania osteoporozie. Tak więc istnieje pewne długoterminowe ryzyko terapii PPI, ale podczas oceny stosunku ryzyka do korzyści osoby ze znacznym GERD, korzyści wyraźnie przeważają nad ryzykiem.,

problem pojawia się, gdy pacjenci są na terapii PPI, gdy nie powinny być; obejmuje to pacjentów, którzy nie mają znacznego GERD lub poważne ryzyko choroby wrzodowej (TJ pacjenci, którzy nie są na niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub aspiryna z jednoczesnym przeciwzakrzepowym lub którzy nie mają w przeszłości choroby wrzodowej). U tych pacjentów stosunek ryzyka do korzyści stanowi prawie całe ryzyko, ponieważ przyjmowanie PPIs naprawdę nie przynosi korzyści., Pacjenci, którzy potrzebują profilaktyki owrzodzeń, ponieważ są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju krwawienia z wrzodów, które może być katastrofalne, jeśli mają inne choroby współistniejące, powinni stosować PPIs, ponieważ istnieje wyraźna korzyść z tego.

G& H jaki jest zwykle proces przerwania leczenia PPI u pacjentów, którzy nie wymagają długotrwałego leczenia?

JP rozsądnie jest próbować odstawić pacjentów na długotrwałe leczenie PPI z niepowikłaną lub nieniszczącą chorobą refluksową (tj. bez endoskopowych dowodów ciężkiego zapalenia przełyku lub zwężenia) do najniższej skutecznej dawki PPI., Na przykład pacjent przyjmujący dawkę dwa razy na dobę może zmniejszyć się do dawki raz na dobę. Jeśli pacjent dobrze zareaguje na tę zmianę, może zmniejszyć się do połowy dawki podawanej raz na dobę, która jest standardową leczniczą dawką podtrzymującą. Gdy pacjent jest utrzymywany w tej dawce, może on podjąć—jeśli chce-terapię na żądanie, w której stosowanie PPI jest całkowicie przerwane, chyba że objawy powrócą; w tym momencie pacjent przyjmuje PPI do 24 godzin po opanowaniu objawów., Pacjenci lubią terapię na żądanie, ponieważ daje im pewną kontrolę, ale z mojego doświadczenia wynika, że nie wydaje się optymalna pod względem sposobu, w jaki pacjenci z niej korzystają. Terapia PPI jest nieco trudna do zastosowania na żądanie, ponieważ wymaga czasu. Jeśli pacjenci często wymagają leczenia na żądanie, powinni wrócić do standardowej terapii PPI. Długość tego procesu odsadzenia różni się w zależności od lekarza; nie ma ustalonego czasu dla każdego etapu. Zazwyczaj odstawiam lekarstwa i proszę pacjentów, żeby się zgłosili.,

pojawiły się pewne obawy dotyczące odbicia kwasu podczas odsadzania pacjentów od PPIs. Nie jest to jednak istotny problem kliniczny, z wyjątkiem pacjentów, którzy faktycznie mają GERD, którzy nie powinni być odstawiani od maciory i powinni pozostać na długotrwałym leczeniu PPI.

G& H Czy można zastosować testy funkcji przełyku w celu określenia, kiedy przerwać stosowanie PPIs?,

JP jeśli testy funkcji przełyku, które monitorują kwas w przełyku (tj. testy pH, impedancji pH lub Bravo) są negatywne, a pacjent nadal doświadcza objawów pomimo terapii PPI, pacjent powinien zostać usunięty z terapii PPI i powinien być oceniany pod kątem alternatywnej przyczyny. Ujemny test jest tak samo ważny jak pozytywny test; jeśli test monitorowania refluksu jest ujemny, to lekarz ma więcej dowodów, że pacjent potrzebuje alternatywnej diagnozy i powinien przerwać terapię PPI.,

G& H jak skuteczne są te testy do oceny objawów GERD?

testy przełyku JP są bardzo skuteczne w ocenie objawów GERD, ponieważ wysoki poziom ekspozycji na kwasy u pacjentów z dobrą korelacją objawów refluksowych jest dość dobrym dowodem, że GERD jest obecny u pacjenta. Problem polega na tym, że znaczna populacja pacjentów z borderline nieprawidłowe poziomy i / lub podejrzanym objawem korelacji refluks spada do szarej strefy. U tych pacjentów badanie przełyku nie jest pomocne., Z drugiej strony spektrum, niektórzy pacjenci mają całkowicie normalne testy, co oznacza, że ich ekspozycja na kwas jest normalna i że nie mają korelacji refluksu objawów. Lekarz powinien mieć pewność, że u tych pacjentów nie występuje GERD.

G& H jak często lekarze stosują te testy w praktyce klinicznej, aby określić, kiedy należy przerwać stosowanie PPI i jak często pacjenci stosują się do zaleceń dotyczących testów?

lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, którzy leczą wielu pacjentów z GERD, zazwyczaj nie stosują testów pH., Większość wykorzystania tych testów jest wykonywana przez gastroenterologów i być może ucha, nosa i gardła lekarzy i chirurgów ogólnych, którzy wykonują zabiegi antyreflux. Gdyby te testy były wykorzystywane częściej, nie byłoby tak wielu ludzi biorących PPIs, którzy ich nie potrzebują, ponieważ w rzeczywistości nie mają GERD., Jeśli lekarze dokładnie przebadali tych pacjentów z góry i wykazali, że nie mają nieprawidłowego refluksu kwasu, u pacjentów byłoby większe prawdopodobieństwo przerwania leczenia PPI, a zatem mniej prawdopodobne jest wystąpienie łagodnych do umiarkowanych działań niepożądanych, które były związane ze stosowaniem PPI u niewielkiej liczby pacjentów.

przy większej liczbie badań przełyku lekarze będą bardziej skłonni zachęcać pacjentów do zaprzestania stosowania PPI, co jest często potrzebne, aby przekonać pacjentów do tego., Okazało się, że nawet jeśli wyniki badań są negatywne, pacjenci są zwykle zdenerwowani przed odstawieniem leku, ponieważ obawiają się, że może to przynieść pewne korzyści, nawet jeśli ich objawy nie ulegną poprawie. Innym częstym powodem, dla którego pacjenci pozostają na terapii PPI, gdy nie powinni, jest to, że pacjenci często nie otrzymują porad bardzo dobrze po tym, jak powiedziano im, że ich test jest negatywny. Często po prostu mówi się im, że nie mają refluksu; niekoniecznie mówi się im, że powinni zaprzestać stosowania leku., W niedawnym badaniu opublikowanym przez moich kolegów I mnie, 60% pacjentów z negatywnym testem przełyku faktycznie pozostawało na terapii PPI, zazwyczaj z 1 z tych 2 powodów.

G& H czy stosowanie w tym celu testów przełyku jest opłacalne?

JP moi koledzy i ja opublikowaliśmy artykuł, który wykazał, że korzystanie z testów przełyku z góry na pacjentów z GERD, którzy są na terapii PPI byłoby neutralne kosztowo w 1 roku., Tak więc, jeśli pacjenci będą kontynuować terapię PPI do końca życia – co robią pacjenci z GERD-korzystanie z testów przełyku do oceny pacjentów byłoby opłacalne. Problem polega na tym, że wielu pacjentów nie chce poddać się tym testom. Woleliby po prostu wziąć PPIs, ponieważ jest to łatwiejsze. Jednakże, ponieważ istnieją pewne rzeczywiste—choć nie katastrofalne—powikłania związane z PPI, ważne jest, aby starać się trzymać pacjentów z dala od terapii PPI, jeśli nie potrzebują jej.

G& H jakie są ograniczenia tych testów?,

testy przełyku JP zaburzają normalną aktywność pacjentów przez 24 do 96 godzin. Testy oparte na cewniku, takie jak elektroda pH i połączony test impedancji pH lub Mii, wymagają od pacjentów noszenia cewnika transnazalnego przez 24 godziny, co pacjenci często uważają za kłopotliwe. Elektroda Bravo pH, elektroda bezprzewodowa umieszczana podczas endoskopii, wiąże się ze znacznym bólem w klatce piersiowej u około 1 na 20 pacjentów i musi być usunięta u około 1 na 100 do 200 pacjentów., Jednak usuwanie staje się mniej powszechne, ponieważ pacjenci są bardziej świadomi możliwości wystąpienia tego powikłania ,które ustępuje po odpadnięciu kapsułki (w ciągu około 4 do 5 dni).

G& H czy są jakieś inne narzędzia, które można wykorzystać do określenia, czy PPI należy zaprzestać?

, Lekarze powinni poświęcić czas na rozmowę z pacjentami, ponieważ mogą uzyskać dobre poczucie, czy pacjent ma wysokie prawdopodobieństwo GERD, w przeciwieństwie do problemu funkcjonalnego. Testy przełyku powinny być stosowane w celu potwierdzenia tej oceny klinicznej i pomóc określić możliwości leczenia.