dyskusja

uchyłek okrężnicy występuje z dużą częstotliwością na Zachodzie, gdzie spożywana jest żywność o niskiej zawartości błonnika, ale nie jest to powszechne w Korei. Jednak ostatnio częstość występowania wzrasta nawet w Korei., Może to być spowodowane nie tylko uchyłkowatością występującą częściej ze względu na zwiększoną populację osób starszych i zachodnią dietę, ale także wzrostem wykrywalności ze względu na rozwój kolonoskopii, tomografii komputerowej jamy brzusznej i innych metod diagnostycznych, a także badaniem czynnym .

na Zachodzie, wraz ze starzeniem się, częstość występowania wzrosła. W grupie poniżej 40 roku życia częstość występowania uchyłkowatości była niższa niż 5%. Z drugiej strony, w grupie powyżej 80 roku życia jest to 65%., W Korei częstość występowania w populacji ogólnej nie została zbadana. Niemniej jednak, wśród około 9000 pacjentów, którzy otrzymali badanie kolonoskopowe, uchyłkowatość została stwierdzona u 7,3% pacjentów . Około 10-20% osób z uchyłkami zgłaszano postęp do uchyłków, a 10-20% z nich zgłoszono, aby wymagały hospitalizacji odnotowano, że 20-50% hospitalizowanych pacjentów z uchyłkami wymagało operacji; tak więc ostatecznie operacja była wymagana u mniej niż 1% wszystkich pacjentów z uchyłkami ., Leczenie operacyjne powinno być zazwyczaj zalecane, jeśli Epizod powikłanego zapalenia uchyłków jest leczony nieoperacyjnie i nie reaguje na leczenie nieoperacyjne .

powikłanie zapalenia uchyłków jelita grubego przetoka okrężnicy jest stosunkowo rzadką chorobą nawet na Zachodzie. Częstość występowania przetoki okrężnicy w przebiegu choroby uchyłkowej szacowana jest na około 2-4%, ale zgłaszano, że występuje w szerokim zakresie od 2% do 23%. Najczęstszą przyczyną przetoki okrężnicy jest uchyłek; jednak może być spowodowane przez choroby nowotworowe, choroba Leśniowskiego-Crohna, promieniowanie, itp., Podstawowym mechanizmem jest bezpośrednie przedłużenie pękniętego uchyłka lub wtórna erozja ropnia uchyłkowego do pęcherza moczowego . Pneumaturia lub fekaluria są patognomiczne w diagnostyce przetoki okrężnicy i wykryto ją odpowiednio w 71,4% i 51% przypadków, w których stwierdzono te dolegliwości. Z drugiej strony, znaczna liczba pacjentów z częstym oddawaniem moczu, dyzuria, krwiomocz i inne niespecyficzne objawy z powodu nawracającego lub uporczywego zakażenia dróg moczowych; tak więc rozpoznanie przetoki okrężnicy może być opóźnione ., Celem procedury diagnostycznej przetoki okrężnicy jest poszukiwanie odpowiedniej strategii terapeutycznej poprzez ocenę istnienia przetoki i leżącej u jej podstaw etiologii. U pacjentów, u których występują niespecyficzne objawy przetoki okrężnicy, należy najpierw ocenić obecność przetoki. Według Kwon et al. , średni wskaźnik wykrywalności przetok jest niski: cystoskopia, 42,4%; cystografia, 41,3%; lewatywa baru, 35,3%; kolonoskopia lub kolonoskopia esicy, 6,4%; i tomografia komputerowa jamy brzusznej, 30,8%., Niemniej jednak ostatnio, podczas obserwacji trwającej 48 godzin bezpośrednio po spożyciu nasion maku, stwierdzono, że wskaźnik rozpoznania przetoki jest wyższy niż 90% . W przypadkach, w których obecność przetoki nie jest jasna, należy rozważyć potwierdzenie obecności przetoki za pomocą niedrogiego i prostego testu z nasion maku, a następnie badań w celu wykrycia przyczyn.

wskaźnik rozpoznawania przetoki okrężnicy za pomocą kolonoskopii wynosi 6-8, 5%., Niemniej jednak, ma zalety w tym, że uchyłków, raka lub zapalnych chorób jelit, które mogą być przyczyną, można wykluczyć i zwężenie dystalne mogą być oceniane. W przypadku operacji przetoki okrężnicy spowodowanej miejscowo postępującym rakiem konieczna jest resekcja szerokiej miski oraz resekcja ściany pęcherza moczowego wraz z sąsiednimi węzłami chłonnymi. W przypadku przetoki okrężnicy spowodowanej łagodnymi chorobami wystarczy wyciąć zapalenie jelita i wykonać pierwotną naprawę ściany pęcherza moczowego. Dlatego przedoperacyjna kolonoskopia jest warunkiem wstępnym ., Przez cystoskopię, tylko niespecyficzne ustalenia, takie jak obrzęk pęcherzowy, który sugeruje przetoki, są pokazane, a obecność przetoki jest trudne do oceny . Można jednak ocenić stosunek przetoki do otworów moczowodowych. W przypadkach z ciężkim stanem zapalnym, w których uszkodzenie moczowodu jest zatem problemem, przed zabiegiem można wstawić cewnik podwójny J. Chociaż rzadko można wykryć przetokę okrężnicy spowodowaną zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego., Jeśli powietrze w pęcherzu zostanie wykryte przez tomografię komputerową jamy brzusznej, a przyczepność jelita grubego do pęcherza, a także zgrubienie ścian, są pokazane, przetoka okrężnicy może być zdiagnozowana. Niemniej jednak, wskaźnik diagnozy wynosi średnio 30,8% i waha się od 11 do 100%, w zależności od badacza. Duża zmienność wskaźników wykrywalności jest prawdopodobnie spowodowana małą wielkością próby w każdym zgłoszonym badaniu. Jednak może to być bardzo pomocne w planowaniu operacji, ponieważ może ocenić obecność ropnia i anatomiczny związek z sąsiednimi strukturami, a także przyczynę przetoki .,

zgodnie z wytycznymi leczenia Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów jelita grubego i odbytnicy, nawrót uchyłków może być zmniejszony, jeśli dystalnie, margines resekcji miał być tam, gdzie Taenia coli rozpryskuje się na górnej odbytnicy . W naszym przypadku podobnie wykonano resekcję obejmującą ten obszar. W przypadku przetoki okrężnicy nie osiągnięto jeszcze konsensusu w sprawie leczenia przetoki po stronie pęcherza moczowego. Według Ferguson et al. , spośród 74 pacjentów, u których rozwinęła się przetoka okrężnicowa z powodu chorób łagodnych, u 50 pacjentów (67.,6%), u których przetoka była zbyt mała do wykrycia, nie wykonano szwu, a u pozostałych pacjentów wykonano szew pierwotny; po umieszczeniu omentum między pęcherzem a okrężnicą, a następnie przez 1 tydzień stosowania cewnika Foley ' a, przetoka okrężnicy i przetoka pęcherzowo-skórna rozwinęły się tylko w jednym przypadku. Dlatego w przypadkach, w których przetoka nie jest wyraźnie widoczna, częściowa resekcja pęcherza w pobliżu przetoki i szwu nie są wymagane. Konwencjonalnie cewniki są instalowane przez 2 tygodnie i są usuwane po ocenie wycieku za pomocą cystografii., Niemniej jednak, w ostatnich badaniach, instalacja cewnika przez okres dłuższy niż 1 tydzień donoszono, aby zwiększyć powikłania, takie jak zakażenie dróg moczowych, zatrzymanie moczu, atonia pęcherza moczowego, itp., a badanie cystograficzne nie jest wymagane . W naszym przypadku stan zapalny był ciężki, a pęcherz był mocno przylegał do okrężnicy na szerokim obszarze; w ten sposób przetoka nie mogła zostać znaleziona. Przetokę ostatecznie wykryto wykonując cystotomię. Stan zapalny był ciężki, przez 2 tygodnie zakładano cewnik, a 14 dnia wykonano cystografię., Jednak po cystografii posocznica rozwinęła się przejściowo. Biorąc pod uwagę retrospektywnie, gdyby operacja została przeprowadzona po ustąpieniu stanu zapalnego i dojrzeniu przetoki, można było uniknąć cystotomii, a okres cewnikowania Foleya mógł zostać skrócony.,

podsumowując, podobnie jak w naszym przypadku, u pacjentów z kału, pneumaturii i innymi specyficznymi objawami przetoki okrężnicy, lewatywy baru lub cystografii w celu potwierdzenia obecności przetoki nie jest wymagane; raczej znalezienie przyczyny przetoki i ocena obecności lub braku dystalnej niedrożności poprzez wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej, kolonoskopii, cystoskopii itp. są ważne. Podczas zabiegu chirurgicznego, aby zapobiec nawrotowi zapalenia uchyłków, okrężnicy, w tym górnej odbytnicy, należy wyciąć dystalnie., W przypadku przetoki pęcherzowej, jeśli stan zapalny nie jest ciężki, jak w naszym przypadku, podstawowy szew i odpoczynek pęcherza przez zamieszkujący cewnik moczowy uważa się za wystarczający.