Josef G. Thundiyil, MD

wprowadzenie

medyczne zastosowanie litu znacznie się rozwinęło, odkąd po raz pierwszy został użyty w dnie i reumatyzmie w 1800 roku. był również stosowany jako substytut soli u pacjentów z nadciśnieniem i był w pewnym momencie obecny w napoju bezalkoholowym 7-Up. W latach 70-tych amerykańska FDA zatwierdziła stosowanie litu w leczeniu ostrej manii po badaniach przeprowadzonych w latach 50-tych przez Cade ' a i Schou., Obecnie lit jest stosowany w leczeniu różnych zaburzeń, w tym klasterowych bólów głowy, alkoholizmu i choroby Grave ' a. Lit jest jednak najczęściej stosowany jako leczenie z wyboru w nawracających zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych (choroba maniakalno-depresyjna).

Prezentacja przypadku

46-letni mężczyzna wykazywał senność i niewyraźną mowę po celowym spożyciu kapsułek litowych o przedłużonym uwalnianiu. Jego współlokator opisał wiele epizodów wymiotów i biegunki z fragmentami pigułek widocznymi w wymiotach., Tętno pacjenta wynosiło 105 uderzeń/min, ciśnienie krwi 140/73 mmHg, A oddychanie 18 / min. Nie reagował na nalokson (Narcan). Glukoza na palcach była w normie, więc nie podano mu dekstrozy, ale sanitariusze podali węgiel aktywowany w drodze do szpitala. W oddziale ratunkowym jego temperatura jamy ustnej wynosiła 98 F, A pulsoksymetria była w 100% na powietrzu w pomieszczeniu. Nie było drżenia i był w pełni zorientowany, choć nieco senny. Początkowe EKG w normie., Dożylne podawanie soli fizjologicznej rozpoczynano w bolusie o pojemności jednego litra, a następnie 150 mL / godzinę w celu utrzymania odpowiedniej ilości moczu. Płukanie całego jelita przeprowadzono przy użyciu roztworu glikolu polietylenowego elektrolitu (GoLytely) w dawce 2 litrów / godzinę przez rurkę nosowo-żołądkową przez kilka godzin. Początkowe wartości laboratoryjne wykazały 15 000 białych krwinek, prawidłową hemoglobinę i płytki krwi, sód 142, potas 4,3, chlorek 105, wodorowęglan 23, azot mocznikowy 17, kreatyninę 1,5 i początkowy poziom litu 3,4 mEq / L., Pacjent został przyjęty do telemetrii i uzyskano szeregowy poziom litu. Jego poziom litu osiągnął 4,0 mEq / L, a następnie zaczął spadać. Chociaż uzyskano konsultację nefrologiczną, pacjent nie był poddawany hemodializie, ponieważ jego stan psychiczny stopniowo się poprawiał. Trzeciego dnia w szpitalu poziom litu u pacjenta wynosił 1,0 mEq / L, był bezobjawowy i został przeniesiony do zakładu psychiatrycznego.

pytania

1. jakie są ważne właściwości farmakokinetyczne litu?
2. jakie są objawy kliniczne zatrucia litem?,
3. Jak dobrze stężenie litu w surowicy koreluje z toksycznością?
4. jakie są możliwości leczenia toksyczności litu? Jaka jest rola hemodializy?
5. co może powodować fałszywie dodatni lub podwyższony poziom litu w surowicy?

Epidemiologia

każdego roku w ośrodkach kontroli zatruć zgłasza się około czterech do pięciu tysięcy przypadków narażenia na lit. Około trzy czwarte z nich szuka pomocy w zakładzie opieki zdrowotnej., American Association of Poison Control Centers (Aapcc) Toxic Exposures Surveillance System (TESS) zgłosił 4954 przypadki narażenia na lit w 2002 roku. Około jedna trzecia z nich była niezamierzonymi ekspozycjami. Zatrucie o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego odnotowano w 1527 przypadkach, a 15 pacjentów zmarło. Chociaż liczba zgonów jest niewielka, odpowiednie postępowanie jest niezbędne, aby uniknąć zachorowalności i długotrwałej hospitalizacji.

Patofizjologia

lit, najlżejszy metal alkaliczny (Inne to sód i potas), nie ma znanej fizjologicznej roli w organizmie., Jego mechanizm działania nie jest dobrze poznany, ale uważa się, że wiąże się ze zmniejszeniem reakcji neuronów na neuroprzekaźniki. Po spożyciu preparaty o regularnym uwalnianiu wytwarzają maksymalne stężenie litu w surowicy w ciągu 1-3 godzin, w porównaniu z 4-12 godzin po spożyciu preparatów o przedłużonym uwalnianiu (takich jak LithobidR). Lit początkowo zajmuje objętość dystrybucji 0,4 litra na kg masy ciała (w przybliżeniu odpowiada przestrzeni naczyniowej). Następnie, w ciągu następnych 6-8 godzin, lek stopniowo porusza się wewnątrzkomórkowo i osiąga ostateczną objętość dystrybucji 0,6-0.,9 L / kg (co odpowiada całkowitej zawartości wody w organizmie). Najwyższe poziomy znajdują się w mózgu i nerkach, gdzie lit wywiera większość swoich toksycznych skutków.

Lit jest wydalany prawie całkowicie przez nerki. Jednak od 60-75% przefiltrowanego ładunku jest ponownie wchłaniane w kanaliku proksymalnym. Ponieważ lit jest traktowany przez nerki w sposób bardzo podobny do sodu, wszelkie schorzenia związane ze zmniejszeniem objętości lub niedoborem sodu spowodują Zwiększone wchłanianie litu., Na przykład pacjenci z wymiotami, biegunką, odwodnieniem, zastoinową niewydolnością serca, nadmiernym wysiłkiem fizycznym, a nawet dietą niskosodową są narażeni na toksyczność litu poprzez zwiększone wchłanianie kationów na poziomie kanalików proksymalnych.

toksyczność litu zwykle występuje w jednym z trzech scenariuszy: ostre przedawkowanie u pacjenta, który zwykle nie przyjmuje leku, ostre przedawkowanie u pacjenta przewlekle przyjmującego lit (ostra na przewlekłą) lub Przewlekła toksyczność wynikająca z kumulacji leku podczas stosowania terapeutycznego., Ostre i ostre narażenie na lit występuje w wyniku przypadkowego lub samobójczego połknięcia nadmiernej ilości litu. Ogólnie rzecz biorąc, toksyczność wynikająca z przewlekłego gromadzenia się litu jest poważniejsza. Oprócz niedoboru sodu, inne czynniki, które mogą przyczyniać się do przewlekłej toksyczności, obejmują jednoczesne stosowanie leków zmniejszających szybkość przesączania kłębuszkowego (GFR), takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny (Ace) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz rozwój moczówki prostej nerkowej., Lit jest najczęstszą przyczyną cukrzycy nefrogennej indukowanej lekami moczówki prostej, która charakteryzuje się wielomocz, nadmierne pragnienie, hipernatremię i niską osmolalnością moczu. Stan ten powoduje zmniejszenie objętości, co z kolei powoduje zwiększone wchłanianie litu i późniejszą toksyczność.

Prezentacja kliniczna

chociaż toksyczność litu wpływa głównie na nerki i ośrodkowy układ nerwowy, może to mieć niekorzystny wpływ na inne układy narządów., Szczególnie w ostrych lub ostrych na przewlekłych ustawień, objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty, biegunka i wzdęcia brzucha są powszechne. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego są zwykle łagodne i przejawiają się jako niespecyficzne zmiany w EKG, takie jak spłaszczenie ST-T i inwersja fali T. Jednakże w przypadku ciężkiego przedawkowania zgłaszano wydłużenie odstępu QT i tachyarytmie, takie jak torsade de pointes., Objawy neurologiczne obejmują drżenie, dyzartrię, ataksję, oczopląs, niewyraźną mowę, hiperrefleksję i kloniki miokloniczne po zmiany w poziomie świadomości, w tym łagodne splątanie, majaczenie, pobudzenie, drgawki i śpiączkę. Objawy neurologiczne są powszechnie stosowane do oceny stopnia nasilenia zatrucia litem: łagodnymi objawami są nudności, wymioty, letarg, drżenie i zmęczenie. Objawami umiarkowanego zatrucia są splątanie, pobudzenie, majaczenie, tachykardia, okrywowe bloki serca i wzmożone napięcie. Śpiączka, drgawki, hipertermia i niedociśnienie charakteryzują ciężkie zatrucie.,

jak wspomniano wcześniej, toksyczność nerek występuje częściej u pacjentów leczonych przewlekłym litem. Toksyczność obejmuje upośledzenie zdolności koncentracji moczu, moczówkę prostą nerkową i nefropatię utraty sodu.

diagnoza

diagnoza zatrucia litem może być trudna, ponieważ objawy są często niespecyficzne, a aż jedna trzecia pacjentów jest ofiarami przewlekłego zatrucia litem i zwykle nie wie, że ich objawy są związane z litem., Ważne jest, aby uzyskać dokładną historię koncentrując się na użyciu innych leków, ostatnich chorób i poziom podstawowy funkcjonowania. Podczas badania fizykalnego należy zwrócić szczególną uwagę na objawy życiowe, stan układu sercowo-naczyniowego i zaburzenia neurologiczne.

wstępne badania laboratoryjne powinny obejmować pełną morfologię krwi, elektrolity, azot mocznikowy we krwi, kreatyninę i stężenie litu w surowicy. Początkowo może występować łagodna leukocytoza i mała luka anionowa. Większość laboratoriów podaje, że prawidłowe stężenie litu w surowicy wynosi od 0,6 mEq/l do 1,2 mEq/L., Uwaga: nie należy mierzyć stężenia litu w surowicy z probówek zawierających heparynę litową, zielone górne probówki, ponieważ może to fałszywie podnieść poziom. W celu uniknięcia fałszywie podwyższonych wyników badania stężenia litu w surowicy należy pobrać co najmniej 6-12 godzin po podaniu ostatniej dawki terapeutycznej. Ponieważ lit przechodzi fazę dystrybucji, stężenie litu w surowicy pobrane zbyt szybko po ostrym spożyciu może wprowadzać w błąd. Zgłaszano przypadki minimalnie objawowych pacjentów z stężeniem 10, 6 mEq/L w surowicy, co odzwierciedla wysokie, ale niskie stężenie w tkankach., Istnieje stosunkowo słaba korelacja między początkowymi stężeniami w surowicy a toksycznością ogólnoustrojową, szczególnie po ostrym lub przewlekłym przedawkowaniu. Obecnie większość autorów zgadza się, że objawy kliniczne są bardziej wiarygodne niż stężenie litu w surowicy.

leczenie

początkowe metody leczenia obejmują odpowiednie zarządzanie drogami oddechowymi, ocenę parametrów życiowych i ciągłe monitorowanie czynności serca. U pacjentów z zaburzonym stanem psychicznym należy sprawdzić stężenie glukozy w palcu i odpowiednio stosować dekstrozę i nalokson. Leczenie hipotermii lub hipertermii odpowiednio., Jeśli pojawią się napady, należy początkowo leczyć benzodiazepinami, a w razie potrzeby barbituranami.

ponieważ węgiel aktywowany bardzo słabo wiąże się z litem, jego stosowanie powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których podejrzewa się przyjmowanie innych substancji. Należy rozważyć płukanie żołądka w przypadku ostatniego połknięcia (mniej niż 1 godzina) oraz płukanie całego jelita w przypadku spożycia bardzo dużych ilości lub stosowania produktu o przedłużonym uwalnianiu., Chociaż kilka badań sugeruje, że polisterenosulfonian sodu (Kayexelate) może wiązać połknięty lit, wielkość korzyści była niewielka i brak dowodów skuteczności klinicznej. Dożylna terapia płynem jest bardzo ważna. Zastąp straty objętości izotonicznymi bolusami soli fizjologicznej, a następnie wlew w celu utrzymania dobrej wydajności moczu. Uzupełnianie płynów pomoże zapobiec ciągłemu wchłanianiu litu przez nerki. Nie ma jednak dowodów na to, że wymuszona diureza o bardzo dużych objętościach jest bardziej skuteczna i może prowadzić do zaburzeń wodno-elektrolitowych.,

hemodializa jest skuteczną metodą zwiększonego usuwania litu. Lit ma niewielką objętość dystrybucji i minimalne wiązanie z białkami, a nowoczesne maszyny do dializy mogą osiągnąć dość wysoki klirens jonu. Nie ma jednak zgody co do doboru pacjentów do dializy, w szczególności co do dokładnego stężenia litu w surowicy, przy którym należy dializować. Jak wspomniano wcześniej, pacjenci z bardzo wysokim stężeniem po ostrym przedawkowaniu mogą pozostać bezobjawowe, podczas gdy pacjenci z przewlekłym zatruciem mogą być poważnie chorzy z tylko skromnym poziomem., Ogólnie rzecz biorąc, toksykolodzy zgadzają się, że pacjenci z objawami ciężkiej toksyczności, niewydolności nerek lub pogorszenia klinicznego powinni być dializowani. Podczas hemodializy stężenie litu w surowicy gwałtownie spada, ale objawy często utrzymują się przez wiele godzin lub dni, a stężenie w surowicy często odbija się, gdy lek powoli równoważy się z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Z tego powodu, powtarzane sesje hemodializy są zwykle wymagane., Chociaż hemodializa może zwiększyć eliminację litu, pozostaje kontrowersja w dostępnej literaturze na temat tego, czy hemodializa daje jakiekolwiek krótko-lub długoterminowe korzyści dla pacjenta zatrutego litem.

istnieją doniesienia o udanym usunięciu litu z zastosowaniem ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT, znanej również jako ciągła hemofiltracja żylno-żylna lub cvvh)., Mimo, że CRRT nie osiąga współczynników klirensu tak wysokich jak te z hemodializą, ma tę zaletę, że jest łatwiejszy do wdrożenia i wymaga mniej wyspecjalizowanego personelu i urządzeń, i może być wykonywany w sposób ciągły 24 godziny na dobę. Do tej pory nie ma kontrolowanych badań wykazujących przewagę CRRT nad hemodializą.

wszyscy pacjenci z objawami zatrucia litem, których nie można przypisać innej przyczynie, powinni zostać przyjęci do obserwowanego otoczenia. Jeśli objawy są umiarkowane lub ciężkie, należy je przyjąć na oddział intensywnej terapii., Po ostrym spożyciu u pacjentów bezobjawowych, seryjne stężenie litu w surowicy należy oznaczać co 6 godzin, aż do wystąpienia tendencji spadkowej, stężenia w surowicy będą mniejsze niż 1, 5 mEq/L, a pacjenci pozostaną bezobjawowi.

dyskusja na temat przypadków

1. lit ma objętość dystrybucji dwukomorowej. Początkowo zajmuje objętość dystrybucji 0,4 L / kg w przestrzeni pozakomórkowej, ale następnie stopniowo przemieszcza się wewnątrzkomórkowo i zajmuje ostateczną objętość dystrybucji 0,9 L/kg. Gdy znajduje się wewnątrz komórki, lit wywiera swoje działanie terapeutyczne i toksyczne.,
2. objawy kliniczne toksyczności litu obejmują nudności, wymioty, biegunkę, drżenie, dyzartrię, oczopląs, ataksję i niewyraźną mowę. Pacjenci będą również wykazywać zmiany w poziomie świadomości, które mogą się różnić od splątania do pobudzenia, majaczenia i śpiączki.
3. stężenie litu w surowicy nie koreluje dobrze z toksycznością ogólnoustrojową, szczególnie po ostrym przedawkowaniu.
4. ponieważ węgiel drzewny jest nieskuteczny w wiązaniu litu, środki leczenia obejmują płukanie całego jelita, uzupełnianie objętości i leczenie podtrzymujące., Hemodializę należy rozważyć u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszeniem stanu klinicznego lub objawami ciężkiej toksyczności.
5. pobieranie krwi w zielonej górnej probówce zawierającej heparynę litową. Próbki należy zebrać w zwykłej czerwonej rurce górnej. Skonsultuj się z lokalnym laboratorium w celu uzyskania możliwych zmian.