G & H combien de temps les patients atteints de reflux gastro-œsophagien restent-ils habituellement sous traitement par inhibiteur de la pompe à protons?

Les Patients atteints du reflux gastro-œsophagien (RGO) qui est grave (c.-à-d., les symptômes se produisent 2 à 3 fois par semaine) finissent généralement par rester sur le traitement d’entretien inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pour la vie, sauf s’ils subissent une intervention chirurgicale. Le RGO est une maladie chronique qui ne disparaît pas à moins que le défaut anatomique ne soit réparé (par chirurgie)., Cependant, de nombreux patients sont placés sous traitement empirique par IPP pour tout symptôme pouvant être un reflux et ne sont jamais invités à arrêter de prendre des IPP même s’ils n’ont pas besoin d’IPP; seuls les patients atteints de RGO réel ont besoin d’un traitement à long terme par IPP.

G&H y a-t-il des préoccupations liées à l’utilisation à long terme des IPP?

Les données JP des études observationnelles ainsi que l’expérience de la pratique clinique montrent que les IPP modifient les bactéries gastro-intestinales, rendant le patient plus susceptible au développement de la gastro-entérite ou de la colite à Clostridium difficile., Si un patient suit un régime strict ou est sujet à la malnutrition, le traitement par IPP peut affecter l’absorption de certaines vitamines (en particulier les vitamines B) et de certains minéraux (tels que le fer et, potentiellement, le calcium), qui doivent tous être pris en compte si le patient suit un traitement par IPP à long terme. Ainsi, les patients prenant des IPP devraient être encouragés à manger une alimentation bien équilibrée et à s’assurer qu’ils mangent une quantité suffisante d’aliments riches en vitamines., Si les patients sont sujets à l’ostéoporose ou aux problèmes osseux, ils doivent s’assurer d’avoir suffisamment de calcium soluble dans leur alimentation ainsi que dans l’exercice et doivent consulter leur médecin de soins primaires pour s’assurer qu’ils ne sont pas en retard en termes d’ostéopénie et de prévention de l’ostéoporose. Ainsi, il existe certains risques à long terme du traitement par IPP, mais lors de l’évaluation du rapport risque/bénéfice d’une personne atteinte d’un RGO important, les avantages l’emportent clairement sur les risques.,

le problème se pose lorsque les patients sont sous IPP alors qu’ils ne devraient pas l’être; Cela inclut les patients qui n’ont pas de RGO significatif ou un risque grave d’ulcère (c’est-à-dire les patients qui ne prennent pas d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d’aspirine avec anticoagulation concomitante ou qui n’ont pas Chez ces patients, le rapport risque/bénéfice est presque tous les risques car il n’y a vraiment aucun avantage à prendre des IPP., Les Patients qui ont besoin d’une prophylaxie ulcéreuse parce qu’ils courent un risque élevé de développer un saignement ulcéreux, ce qui pourrait être catastrophique s’ils présentent d’autres comorbidités, devraient prendre des IPP car il y a un avantage évident à le faire.

G&H Quel est le processus habituel d’arrêt des IPP chez les patients qui ne nécessitent pas de traitement à long terme?

JP il est raisonnable d’essayer de sevrer les patients sous IPP à long terme qui ont une maladie de reflux non compliquée ou non érosive (c.-à-d., aucune preuve endoscopique d’oesophagite sévère ou de sténoses) jusqu’à la plus faible dose efficace D’IPP., Par exemple, un patient sur deux fois par jour dose peut aller jusqu’à une dose uniquotidienne. Si le patient répond bien à ce changement, il peut aller plus loin jusqu’à la moitié de la dose une fois par jour, qui est la dose d’entretien de guérison standard. Une fois que le patient est maintenu à cette dose, il peut tenter—si désiré—un traitement à la demande, dans lequel l’utilisation de L’IPP est complètement arrêtée à moins que les symptômes ne reviennent; à ce moment-là, le patient prend des IPP jusqu’à 24 heures après que ses symptômes sont contrôlés., Les Patients ont tendance à aimer la thérapie à la demande parce qu’elle leur donne un certain contrôle, mais d’après mon expérience, elle ne semble pas être optimale en termes de façon dont les patients l’utilisent. Le traitement par IPP est quelque peu difficile à utiliser à la demande car il faut du temps pour travailler. Si les patients finissent par avoir besoin d’un traitement à la demande très souvent, ils devraient revenir à un traitement IPP standard. La durée de ce processus de sevrage varie en fonction du médecin; il n’y a pas de temps fixé pour chaque étape. D’habitude, j’arrête le médicament et je demande aux patients de me signaler.,

Il y a eu une certaine inquiétude concernant le rebond acide lors du sevrage des patients hors IPP. Cependant, il ne s’agit pas d’un problème clinique important, sauf chez les patients atteints de RGO, qui ne devraient pas être sevrés et devraient rester sous traitement IPP à long terme.

G&H Les tests de la fonction œsophagienne peuvent-ils être utilisés pour aider à déterminer quand interrompre les IPP?,

JP si les tests de la fonction œsophagienne qui surveillent l’acide dans l’œsophage (tests de pH, d’impédance du pH ou de Bravo) sont négatifs et que le patient présente toujours des symptômes malgré le traitement par IPP, le patient doit être retiré du traitement par IPP et doit être évalué pour une autre cause. Un test négatif est aussi important qu’un test positif; si le test de surveillance du reflux est négatif, le médecin a plus de preuves que le patient a besoin d’un diagnostic alternatif et doit interrompre le traitement par IPP.,

G&H Quelle est l’efficacité de ces tests pour évaluer les symptômes du RGO?

Les tests œsophagiens JP sont très efficaces pour évaluer les symptômes du RGO, en ce sens que des niveaux élevés d’exposition à l’acide chez les patients présentant une bonne corrélation entre les symptômes et le reflux sont une preuve assez bonne que le RGO est présent chez un patient. Le problème est qu’une population importante de patients présentant des niveaux anormaux limites et/ou une corrélation de reflux de symptôme suspect tombe dans une zone grise. Chez ces patients, le test œsophagien n’est pas utile., À l’autre extrémité du spectre, certains patients ont des tests tout à fait normaux, ce qui signifie que leur exposition à l’acide est normale et qu’ils n’ont aucune corrélation de reflux symptomatique. Le médecin doit être convaincu que ces patients n’ont pas de RGO.

G& H dans la pratique clinique, à quelle fréquence les médecins utilisent-ils ces tests pour déterminer quand cesser l’utilisation de L’IPP et à quelle fréquence les patients adhèrent-ils aux recommandations du test?

Les médecins de soins primaires de JP, qui traitent de nombreux patients atteints de RGO, n’utilisent généralement pas les tests de pH., La plupart de l’utilisation de ces tests est effectuée par des gastro-entérologues et peut-être des médecins de l’oreille, du nez et de la gorge et des chirurgiens généraux qui effectuent des procédures antireflux. Si ces tests étaient utilisés plus souvent, il n’y aurait pas autant de personnes prenant des IPP qui n’en ont pas besoin parce qu’elles n’ont pas réellement de RGO., Si les médecins étudiaient soigneusement ces patients à l’avance et leur montraient qu’ils ne présentaient pas de reflux acide anormal, les patients seraient plus susceptibles d’interrompre le traitement par IPP et, par conséquent, moins susceptibles de présenter les événements indésirables légers à modérés associés à L’utilisation de L’IPP chez un petit nombre de patients.

avec plus de tests œsophagiens, les médecins seraient plus enclins à encourager les patients à arrêter l’utilisation de L’IPP, ce qui est souvent nécessaire pour convaincre les patients de le faire., Nous avons constaté que, même lorsque les tests sont négatifs, les patients sont généralement nerveux à l’idée d’arrêter le médicament parce qu’ils craignent qu’il puisse avoir des avantages même si leurs symptômes ne s’améliorent pas. Une autre raison courante pour laquelle les patients restent sous IPP alors qu’ils ne devraient pas le faire est que les patients ne sont souvent pas très bien conseillés après avoir été informés que leur test est négatif. On leur dit souvent simplement qu’ils n’ont pas de reflux; on ne leur dit pas nécessairement qu’ils devraient arrêter leur médicament., Dans une étude récente publiée par mes collègues et moi-même, 60% des patients avec un test œsophagien négatif sont en fait restés sous IPP, généralement pour 1 de ces 2 raisons.

G& H est-il rentable d’utiliser des tests œsophagiens à cette fin?

JP mes collègues et moi avons publié un article qui a montré que l’utilisation de tests œsophagiens à l’avance sur des patients présentant un RGO qui suivent un traitement par IPP serait rentable à 1 an., Ainsi, si les patients poursuivent le traitement par IPP pour le reste de leur vie—ce que font les patients atteints de RGO—l’utilisation de tests œsophagiens pour évaluer les patients serait rentable. Le problème est que de nombreux patients ne veulent pas subir ces tests. Ils préfèrent simplement prendre des IPP parce que c’est plus facile. Cependant, comme il existe des complications réelles—bien que non catastrophiques—associées aux IPP, il est important d’essayer de garder les patients hors du traitement par IPP s’ils n’en ont pas besoin.

G&H Quelles sont les limites de ces tests?,

Les tests œsophagiens jp compromettent les activités normales des patients pendant 24 à 96 heures. Les tests à base de cathéter, tels que l’électrode de pH et le test d’impédance combinée pH ou MII, exigent que les patients portent un cathéter transnasal pendant 24 heures, ce que les patients trouvent souvent embarrassant de faire. L’électrode Bravo Ph, une électrode sans fil placée pendant l’endoscopie, est associée à une douleur thoracique importante chez environ 1 patient sur 20 et doit être retirée chez environ 1 patient sur 100 à 200., Cependant, l’ablation devient moins fréquente car les patients sont plus conscients de la possibilité de cette complication, qui disparaît une fois la capsule tombée (en environ 4 à 5 jours).

G& H existe-t-il d’autres outils qui peuvent être utilisés pour aider à déterminer si les IPP doivent être supprimés?

JP en dehors des tests œsophagiens, un bon jugement clinique est nécessaire pour évaluer si les IPP peuvent être interrompus ou non chez les patients., Les médecins devraient prendre le temps de parler aux patients parce qu’ils peuvent avoir une bonne idée de savoir si un patient a ou non une forte probabilité de RGO, par opposition à un problème fonctionnel. Des tests œsophagiens doivent être utilisés pour corroborer ce jugement clinique et aider à définir les options de traitement.