Os resultados do presente estudo indicam que a queda na concentração de hemoglobina durante a gravidez parece ser muito maior do que freqüentemente descritos em diretrizes, e é da ordem de 14 g/L a partir do primeiro trimestre de nível., Este resultado deve ser considerado à luz de uma longa história de definição dos limiares de hemoglobina para a saúde e doença, utilizando amostras seleccionadas de mulheres grávidas “normais”. A definição de anemia na gravidez utilizada por muitos foi comunicada pela primeira vez pela Organização Mundial de saúde há 50 anos , na qual o limite inferior do normal para a gravidez foi fixado em 110 g/L. curiosamente, o relatório reconheceu que, embora estes padrões de referência fossem necessários, também eram “um pouco arbitrários”., As limitações dos métodos utilizados para definir a anemia foram detalhadas ao longo dos anos, mas específicas à gravidez foi a falha no sistema da OMS para explicar as alterações fisiológicas normais dos sistemas cardiovascular e hematológicos maternos. Este efeito foi reconhecido num relatório posterior e pelo Centro de controlo e prevenção da doença nos EUA, que afirmou que a concentração de hemoglobina na gravidez poderia diminuir 5 g/L devido à expansão do volume plasmático . Outros organismos reconheceram-no e incorporaram o efeito nas suas orientações., No British Sociey de Hematologia diretrizes, o limite inferior do normal de hemoglobina é indicado para ser 110 g/L no primeiro trimestre, a 105 g/L no segundo e terceiro trimestres e 100 g/L no puerpério, o último para dar conta da perda de sangue no parto .as alterações fisiológicas que ocorrem nos sistemas cardiovascular e hematológico durante a gravidez foram amplamente investigadas. O aumento do volume plasmático do primeiro para o terceiro trimestre é entre 1100 – 1250mls, o que é um aumento no volume total de sangue entre 40 a 50% ., Em contraste, as dificuldades técnicas têm limitado o estabelecimento de medidas mais precisas de alterações na massa dos glóbulos vermelhos durante a gravidez . Estima-se actualmente que o aumento das mulheres repletas de ferro é de 250 ml, mas nas mulheres que tomam suplementos de ferro o aumento pode ser de até 400 ml. Isto em si altera significativamente a concentração de hemoglobina e o intervalo da hemoglobina em gestações diferentes em comparação com as mulheres que não tomam suplementos de ferro . O efeito somatório no hematócrito destas alterações é uma queda de 40 para 33%, com o nadir entre 24 a 32 semanas de gestação., O que se sabe é que as alterações fisiológicas no volume plasmático e na massa dos eritrócitos irão inevitavelmente alterar a concentração de hemoglobina medida e têm de ser tidas em conta na avaliação do risco atribuído a uma gravidez decorrente da “anemia”.o nosso estudo sugere que a diminuição da concentração de Hb entre o primeiro e o terceiro trimestre pode ser duas a três vezes superior à queda de 5 g/L contabilizada nas orientações ao definir o limite inferior de normalidade na gravidez., Nossos dados identificaram uma queda média na concentração de hemoglobina consistentemente na ordem de 14 g/L ou 11% da hemoglobina do primeiro trimestre. Foi também maior do que os outros estudos que tentaram definir intervalos de referência durante a gravidez. Alguns estudos derivaram curvas de números relatados e todos tenderam a ser em pequenas amostras altamente selecionadas de mulheres consideradas “normais” durante a gravidez .a estratificação da população foi concebida para avaliar subgrupos caracterizados por factores que se sabe estarem directa ou indirectamente associados a alterações na concentração de hemoglobina., Por exemplo, o índice de Massa Corporal (IMC) também está positivamente correlacionado com a hemoglobina, a etnia tem efeitos através de traços de hemoglobinopatia e a privação social é mais provável de estar associada a doenças crônicas e/ou co-existentes, ambos fatores de risco para a anemia. Nós usamos a DMI como medida de privação, que em seus 7 domínios também contabiliza nutrição e saúde, mas também outros fatores que têm uma incidência direta sobre ambos, tais como renda e habitação, etc.,os subgrupos foram ainda mais refinados pela remoção das complicações/condições de gravidez que podem levar à atenuação das alterações no volume plasmático e, consequentemente, à alteração da hemoglobina ao longo dos trimestres. Mesmo depois de excluir as mulheres com gravidez induzida pela hipertensão, pré-nascimento a termo, pré-natais hemorragia, pré-gravidez, problemas de saúde, diabetes, hipertensão, doença renal e anemia no primeiro trimestre de gravidez, encontramos consistência notável em queda na concentração de hemoglobina entre a população total e a maioria dos subgrupos.,não são conhecidas as razões exactas para diferentes níveis de diminuição da concentração de hemoglobina em alguns grupos de mulheres, mas podem ter implicações para a prática clínica. As mulheres do subgrupo mais carenciado, o IMD1 pode ter sido indevidamente influenciado por factores como distúrbios médicos pré-existentes. Quando removemos mulheres com distúrbios médicos, incluindo anemia no primeiro trimestre como um fator, a queda neste grupo tornou-se maior 15, 1 g/L (11, 7%). Em alternativa, outros factores indirectos poderiam ter tido influência neste grupo., No grupo sócio-economicamente mais desfavorecido da nossa população, a redução da hemoglobina pode reflectir uma dieta pobre e, por conseguinte, uma maior probabilidade de lhe ser prescrito ferro oral, quer profilacticamente, quer terapeuticamente.finalmente, avaliamos se houve um efeito na queda da hemoglobina, avaliando as diferenças para dois limiares comuns de diagnóstico de nível de ferritina, 30mcg/L e 15mcg/L para a deficiência de ferro., Não houve efeito em diferentes graus de queda na hemoglobina, o que sustenta a opinião de que na gravidez, a ferritina não é útil ao tentar avaliar o nível de deficiência de ferro que requer tratamento .da distribuição populacional, as mulheres acima do percentil 95, da população tiveram quedas muito maiores na hemoglobina; 26, 6 g/L(18, 0%). A explicação para este achado não é clara, mas pode potencialmente indicar algum, ainda desconhecido, mecanismo homeostático para a expansão do volume plasmático para garantir que a viscosidade sanguínea não impede o fluxo através da vasculatura placentária.,

Índice de Massa Corporal (IMC) não pareceu fazer a diferença com cada uma das três categorias, obesos, sub-peso e normal mais excesso de peso, todos com uma queda muito semelhante na concentração de hemoglobina.as limitações do nosso estudo devem ser reconhecidas. Os dados são derivados de um único local e de uma população multi-étnica no coração industrial das midlands inglesas. Por conseguinte, existe o potencial para alguns efeitos locais que podem afectar os resultados, embora a consistência dos resultados após a estratificação sugira que qualquer efeito desse tipo é provavelmente limitado., Algumas categorias dos nossos subgrupos contêm um pequeno número de mulheres, embora as variações em torno da média sejam, no essencial, consistentes. No entanto, subsistem incertezas quanto às conclusões relativas a estes subgrupos.