a fronteira medial do mesentério é então facilmente levantada das ligações retroperitoneais, o que ajuda a identificar a artéria mesentérica inferior (IMA) e outros ramos vasculares. A IMA e a veia mesentérica inferior (IMV) são ligadas e divididas. Os anexos mesentéricos são então divididos em direção ao cólon, que é ditado pelo comprimento do segmento colônico a ser removido., Às vezes, pode ser necessário dividir o ramo esquerdo da artéria cólica média, se a lesão está localizada na flexura esplênica.

para derrubar a flexura esplênica, o paciente é colocado em uma posição reversa Trendelenburg. Os retractores são ajustados de tal forma que o cólon transversal é liberado e o intestino delgado é embalado em direção ao quadrante inferior direito. O cólon transversal é mobilizado dividindo o maior omento e entrando no menor saco.,

a fixação mesentérica do cólon é então dissecada do retroperitoneu e estendida lateralmente para a flexura esplênica, com o cuidado de não ferir os vasos esplênicos. Uma combinação de dissecção contundente e eletrocoagulação é necessária para entrar no plano direito e evitar complicações hemorrágicas.uma vez que o segmento cólon é mobilizado, as extremidades do cólon são então divididas com um agrafador de anastomose gastrointestinal (GIA). O espécime ressecado é enviado ao departamento de patologia para análise histológica.,

Após a ressecção do cólon, as duas extremidades do cólon são anastomosado uns com os outros usando o dispositivo de grampeamento ou usando o handsewn técnica. A anastomose pode ser realizada de uma forma extremo-a-extremo, extremo-a-lado, ou lado-a-lado.

Se o cólon sigmoid inteiro for removido, a anastomose do cólon ao recto é geralmente realizada com um agrafador circular, como o agrafador anastomose final-a-final (EEA). A bigorna do agrafador do EEE é suturada até a extremidade distal da porção proximal do cólon., O cirurgião, em seguida, fica entre as pernas dos pacientes e passa o agrafador através do canal anal para o recto até chegar à extremidade proximal do tronco rectal.

Uma vez no lugar, o agrafador do EEE é aberto, expondo a sonda, que é então ligada à bigorna na outra extremidade do cólon. Finalmente, o agrafador da AEA é fechado e demitido para completar a anastomose. Os donuts obtidos após agrafamento são verificados para anéis completos.,

a anastomose é testada para quaisquer fugas, colocando o paciente na posição de Trendelenburg reversa e enchendo a pélvis com solução salina quente. O cirurgião então passa um sigmoidoscópio rígido através do canal anal e visualiza diretamente a anastomose.

Depois de prender o cólon proximal à anastomose, o cirurgião insuflou o recto com ar através do sigmoidoscópio. O cólon é verificado para distensão adequada com ar e para qualquer borbulhamento de ar na piscina de soro na pélvis., A presença de um fluxo de bolhas indica um teste de fuga positivo e devem ser tomadas todas as medidas para assegurar a sua fixação. Isso pode exigir suturas através da abertura ou, em alguns casos, revisão completa da anastomose.toda a cavidade peritoneal é então irrigada com quantidades abundantes de solução salina quente. A ferida está fechada em camadas. A camada fasciomuscular é fechada de forma contínua ou interrompida. No. 1 o material de sutura de polidioxanona ou polipropileno é ideal para esta camada. A camada subcutânea não é normalmente suturada., A pele é fechada utilizando agrafos cutâneos ou suturas verticais interrompidas utilizando suturas de nylon ou polipropileno de 4/0.

abordagem Medial

na abordagem medial, a origem da IMA é exposta em primeiro lugar; esta está localizada logo abaixo da terceira parte do duodeno. A raiz do mesentério é incisiva para alcançar ainda mais os vasos. Na técnica de ligação elevada, a IMA é então ligada e dividida proximal à origem da artéria cólica esquerda.

a seguir, o IMV é ligado e dividido., O ureter é identificado nesta fase, geralmente cruzando os vasos gonadais na borda pélvica. Isto é feito para evitar lesões involuntárias no ureter.

o mesentério é então elevado para fora do retroperitoneum, e a linha de divisão mesentérica é delineada. O resto do cólon esquerdo é mobilizado dividindo os apegos mesentéricos. As ligações laterais do cólon são então divididas ao longo da linha branca de Toldt. Isto liberta todo o segmento do cólon. Deste ponto em diante, o procedimento é praticamente o mesmo que na aproximação lateral.,

Secundário ou atraso de fechamento primário

A escolha, às vezes, é feita para deixar o ferimento aberto no momento da cirurgia para o ensino secundário ou atraso de fechamento primário em um esforço para reduzir a incidência de cirurgia-infecção de sítio (SSI)., Num estudo retrospectivo que comparou doentes com cirurgia colorectal cujas feridas foram deixadas em aberto com doentes que foram submetidos a Fecho primário da pele, Mullen et al descobriu que o encerramento primário secundário ou atrasado eliminou infecções cirúrgicas superficiais mas não diminuiu as infecções profundas ou do espaço de órgãos; além disso, foi associado a um aumento do uso de recursos.,

num estudo envolvendo 1083 doentes que foram submetidos a colectomia electiva ou de emergência, Kay et al compararam as taxas de infecção superficial e profunda no local cirúrgico (SSI) em doentes com uma incisão fechada (n = 945) E aqueles com um fechamento do buraco (n = 138). A taxa de SSI superficial e profunda foi de 9,1% em pacientes com incisão fechada e 5,1% em pacientes com fechamento de poços. Embora a diferença global não fosse significativa, quando foram feitos ajustes para a classe de aproximação e de ferida, a incidência de SSI foi significativamente reduzida com fechamento de poços.