ACELERAÇÃO: Avaliar o Risco de Avc: CHADS2 versus CHA2DS2-VASc
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as actuais orientações ACCF/aha / HRS para a gestão da AF oferecem um conjunto de três níveis de factores de risco destinados a orientar a terapêutica antitrombótica e a reduzir o risco de acidente vascular cerebral.1 a lista vai além dos fatores de risco gerais para incluir questões como estenose mitral, uma válvula cardíaca protética, e LVEF <35%., As orientações indicam se os factores apresentam um risco elevado ou moderado ou se são menos validados e considerados factores mais fracos. Esta última categoria inclui o sexo feminino, doença arterial coronária, tirotoxicose e idade entre 65 e 74 anos.
de acordo com o Comité de escrita especializada, um indivíduo sem factores de risco é de baixo risco, mas a aspirina 81-325 mg por dia é recomendada. Um indivíduo com um factor de risco moderado é candidato à terapêutica com varfarina, enquanto um doente com um factor de risco elevado, tal como um acidente vascular cerebral prévio, deve receber varfarina.,
Cerca de uma década atrás, em busca de um sistema de estratificação de risco amigável, Gage et al. factores de risco integrados que demonstraram prever de forma independente o risco em dois estudos anteriores: investigadores de fibrilhação auricular (AFI) e prevenção do acidente vascular cerebral na fibrilhação auricular (SPAF).2 eles criaram o índice CHADS2 que toma seu acrônimo de ambos os fatores e pontuações em que se baseia( Tabela 1), com cada fator contando como 1 ponto, exceto o traço anterior, que—como o Fator de risco mais forte—recebe 2 pontos.,
Depois de criar a pontuação de CHADS2, eles montaram o Registro Nacional de fibrilhação auricular (NRAF), consistindo de 1.733 pacientes Medicare, com idades 65-95 anos, que tinham AF não-reumático e não estavam em varfarina na alta hospitalar. A taxa de AVC por 100 doentes-anos aumentou um factor de 1, 5 para cada aumento de 1 ponto na pontuação CHADS2. Por outras palavras, um indivíduo sem factores de risco e com uma pontuação de 0 no CHADS2 ainda tinha algum risco—uma taxa anual de acidente vascular cerebral de 1,9—enquanto um indivíduo com todos os factores de risco tinha uma pontuação de 6 e uma taxa de acidente vascular cerebral de 18,2.,
Quanto ao nível de risco, uma pontuação CHADS2 de 0 é considerada de baixo risco; um 1 ou 2, risco moderado; e superior a 2 foi indicativo de alto risco. Uma pontuação CHADS2 de 0-semelhante a um doente de baixo risco da estratificação orientadora ACCF/aha/HRS-não é um candidato à terapêutica com varfarina devido ao risco de hemorragia, enquanto uma pontuação de 1 pode justificar a varfarina. No CHADS2, os autores disseram que os doentes de alto risco (pontuações de 2 ou mais) devem ser sempre considerados para a anticoagulação, a menos que contra-indicado.,
CHA2DS2-VASc
embora aplaudido, e amplamente adotado, por sua simplicidade e ampla aplicabilidade, alguns investigadores estavam preocupados que CHADS2 não considerou importantes fatores de risco. O acidente vascular cerebral no grupo de trabalho AF concluiu que apenas quatro factores clínicos-acidente vascular cerebral prévio/acidente isquémico transitório (ait), idade avançada, hipertensão e diabetes—eram factores independentes consistentes.Contudo, outros dados delinearam variáveis adicionais que sugerem um maior risco de acidente vascular cerebral ou acontecimentos tromboembólicos (ses) em doentes com AF.,td>
For example, in the EuroHeart Survey (as well as other studies), female sex increased TE risk., Do mesmo modo, a doença vascular aumenta o risco de trombose nos doentes com AF. No Reino Unido, Lip et al. deu uma nova vista de olhos a uma pontuação mais antiga, conhecida como o esquema de Birmingham, para a transformar numa abordagem baseada nos factores de risco, reclassificando os factores de risco existentes e acrescentando novos factores de risco considerados relevantes. Identificaram factores de risco definitivos (acidente vascular cerebral (AVC/TIA/TE) e factores de risco associados (insuficiência cardíaca/disfunção cardíaca moderada-grave, hipertensão, diabetes, doença vascular, sexo feminino e idade entre 65 e 74 anos).,
eles também atribuíram valores numéricos a cada fator de risco e chamado de Sistema de pontuação baseado em pontos CHA2DS2-VASc com uma pontuação máxima de 9 (Tabela 2). A idade pode ser responsável por 0 (<65 anos), 1 (65-74 anos), ou 2 pontos (>75 anos). Indivíduos com uma pontuação de 0 são de baixo risco, uma pontuação de 1 de risco intermediário, e qualquer pontuação de 2 ou mais estão em alto risco. Por outras palavras, as mulheres já estão em risco intermédio devido ao seu sexo, mesmo que não tenham outros factores de risco.,em comparação com outros sistemas de estratificação de Risco, o CHA2DS2-VASc foi o mais susceptível de classificar um indivíduo do inquérito EuroHeart como de alto risco (75,7%) e o menos susceptível de classificar um doente como de baixo risco (9,2%).Em contraste, Framingham descobriu que apenas 10,2% dos pacientes eram de alto risco e 48,3% de baixo risco.,8f0fae3da”>Hypertension
Qual a abordagem mais precisa? Lip et al. verificou-se que os doentes classificados com baixo risco pelo CHA2DS2-VASc eram verdadeiramente de baixo risco (sem ect registados), enquanto que o ect ocorreu em 1, 4% dos doentes com CHADS2 de baixo risco e em 1, 8% dos doentes com SPAF de baixo risco.,quando CHA2DS2-VASc foi comparado a outros esquemas de estratificação de risco como predictores do risco de TE, a categorização variou muito. CHA2DS2-VASc classificou 94,2% como alto risco; a maioria dos outros esquemas categorizou cerca de dois terços como alto risco. Contudo, dos 184 acontecimentos TE que ocorreram na população de doentes, 181 (98, 4%) ocorreram em doentes identificados como de alto risco por CHA2DS2-VASc.
Ncdr Data
recentemente na reunião anual do National Cardiovascular Data Registry® (NCDR), Piyaskulkaew et al., demonstrou que os doentes com AF são heterogéneos, consistindo em doentes com uma vasta gama de riscos de acidente vascular cerebral na mesma pontuação CHADS2. Em um estudo piloto de um único centro, conduzido no St. John Hospital e Centro Médico, Wayne State University, Detroit, eles descobriram que os pacientes com uma pontuação CHADS2 de 0 têm risco anual de acidente vascular cerebral de 1,9%—o mesmo que relatado anteriormente pelo NRAF. Quando CHA2DS2-VASc foi calculado, 52, 3% teve uma pontuação de 1 (risco de acidente vascular cerebral de 1, 75%). A pontuação do CHADS2 de 0 risco de acidente vascular cerebral sobrestimado em 27, 3% e subestimou o risco em 20, 5% dos doentes.,
ACCF / AHA guidelines recommend anticoagulation for CHADS2 score > 2 (stroke risk of 4.0%) and it is optional for those with score of 1. A varfarina não está fortemente indicada em nenhum dos 161 doentes deste estudo com uma pontuação CHADS2 de 0 ou 1. No entanto, o cálculo da pontuação CHA2DS2-VASc e 61, 5% com a pontuação >2 qualificam-se para a varfarina (de acordo com as orientações da ESC de 2010), resultando numa alteração da estratégia anticoagulante em mais de metade dos doentes estudados com base na sua pontuação CHADS2. (A Task Force do CES na AF é presidida por A., John Camm, MD e o seu Comité actualizaram recentemente as directrizes.5) as orientações para
diferem quanto ao nível de risco de acidente vascular cerebral que justifica a anticoagulação. Nas orientações europeias, uma pontuação CHA2DS2-VASc de 2, com risco anual de acidente vascular cerebral de 2, 2%, justifica a terapêutica com varfarina. Em contraste, as Diretrizes norte-americanas recomendam varfarina ou aspirina para uma pontuação de 1 CHADS2, com seu risco anual de 2,8% de AVC.
qualquer que seja o nível de risco anual de acidente vascular cerebral escolhido para justificar a anticoagulação, a equipa NCDR concluiu que a pontuação CHA2DS2-VASc irá fornecer dados mais precisos para uma decisão., Se confirmado em uma maior população norte-americana, os autores disseram que a análise NCDR sugere que CHA2DS2-VASc deve substituir CHADS2 para avaliação da estratégia de anticoagulação.
Após o encontro da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2012, Christophe Leclerque, MD, PhD, Professor de Cardiologia no Hospital da Universidade Rennes, Rennes, França, disse: “novas diretrizes sugerem que para a avaliação de risco, CHA2DS2-VASC é melhor do que CHADS2.,5 mas a mensagem principal é que para o paciente com uma pontuação CHA2DS2-VASc de 0, não há indicação para qualquer anticoagulação ou qualquer terapia antitrombótica, então nada para prevenir embolia, nem mesmo aspirina, o que aumenta o risco de hemorragia.,”
Tópicos Clínicos: Anticoagulação Gestão, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Prevenção, Doença Cardíaca Valvular, Doença Aterosclerótica (CAD/PAD), Insuficiência Cardíaca Aguda, Hipertensão arterial
Palavras-chave: acidente vascular encefálico, Doença Arterial Coronária, Ataque Isquêmico Transiente, Varfarina, Fatores de Risco, Registros, Insuficiência Cardíaca, da Válvula Mitral Estenose, Embolia, o Medicare, Hipertensão, Diabetes Mellitus
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